于惠玲

(泰安榮軍醫(yī)院，山東泰安 271000)

脊髓損傷(SCI)是由于各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷水平以下感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，大部分患者喪失勞動(dòng)能力，經(jīng)濟(jì)收入減少生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。脊髓損傷后實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)是預(yù)防多種并發(fā)癥，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和提高日常生活自理能力的關(guān)鍵。脊髓損傷早期康復(fù)“早”的含義是指康復(fù)護(hù)理措施應(yīng)從受傷現(xiàn)場(chǎng)開始，從傷后第一天開始。我科2011年3月至2012年12月共收治35例脊髓損傷患者，其中急性脊髓炎患者3例，余32例均為車禍和外傷至脊髓損傷患者。35例患者入院后即進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，其中男30例，女5例。年齡7～55歲，。受傷原因:創(chuàng)傷性脊髓損傷32例，生物源性脊髓損傷(脊髓炎)3例，頸段損傷8例，胸腰段損傷27例。損傷程度:完全性脊髓損傷12例，不完全性脊髓損傷23例。來(lái)院就診時(shí)間為傷后3h～14d不等，入院時(shí)CT或磁共振檢查示:12例為脊髓完全橫斷，雙下肢肌力為0級(jí)，損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)完全喪失，23例為脊髓不完全性損傷，雙下肢肌力≤3級(jí)，，感覺運(yùn)動(dòng)功能不同程度喪失。其中32例患者曾進(jìn)行了脊髓減壓手術(shù)治療，3例脊髓炎患者進(jìn)行了必要的藥物治療，住院時(shí)間21～65天，平均35.6天。

1.2 方法 35例患者入院后均即開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)，根據(jù)患者的病情和個(gè)體情況來(lái)制定康復(fù)護(hù)理措施，原則是循序漸進(jìn)，活動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少漸多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，患者鍛煉前向其耐心解釋鍛煉的意義和方法，使其主動(dòng)參與[1]。在康復(fù)護(hù)理過程中教會(huì)患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會(huì)技巧動(dòng)作及方法，使他們達(dá)到部分或全身自理，進(jìn)而回歸社會(huì)。

1.3 評(píng)定工具 采用美國(guó)脊髓損傷中心制定的功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)進(jìn)行功能恢復(fù)評(píng)分。FIM的評(píng)定內(nèi)容有軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩大類，其中運(yùn)動(dòng)功能包括照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、4個(gè)方面。認(rèn)知功能包括交流和社會(huì)認(rèn)知2個(gè)方面，每個(gè)方面又分為2～6項(xiàng)，總共18項(xiàng)。結(jié)果按總分計(jì)算，得分越高說明功能恢復(fù)越多，患者獨(dú)立性越好，康復(fù)效果越好。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)起始時(shí)間與康復(fù)效果見表1。

表1 康復(fù)起始時(shí)間與康復(fù)效果

2.2 35例患者在早期護(hù)理干預(yù)后半年至一年的隨訪結(jié)果為:12例完全性脊髓損傷患者能熟練使用輪椅上下床活動(dòng)，能自行飲水、進(jìn)食、洗漱，生活基本自理，未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵直、攣縮、足下垂、大小便規(guī)律排泄。其中8例患者可戴支具在助行器幫助下短距離行走。9例不完全性脊髓損傷患者能在室內(nèi)棄拐行走，日常生活自理，大小便自控。其余14例生活自理，大小便自控，熟練使用輪椅及雙拐協(xié)助日常家務(wù)活動(dòng)。除8例患者生活心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)能力欠佳外，其余27例均康復(fù)良好，且康復(fù)效果與患者傷后康復(fù)干預(yù)起始時(shí)間呈正相關(guān)。

3 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施

3.1 體位護(hù)理 脊髓損傷后的體位護(hù)理不可忽視。頸髓損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)或翻身時(shí)需用頸托固定頭部，保持頭、頸、軀干、成一軸線，避免加重脊髓損傷。臥床時(shí)要保持肢體功能位避免關(guān)節(jié)攣縮、變形或肢體廢用。仰臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直，手前臂旋后位，髖關(guān)節(jié)輕度外展伸直位，膝關(guān)節(jié)伸直位，膝下不得墊枕以免影響靜脈回流，踝關(guān)節(jié)背伸位及足趾伸展位，足底放一硬木板防止足下垂。側(cè)臥位時(shí)雙肩均向前，呈屈曲位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，上側(cè)前臂放在胸前的枕頭上，腕關(guān)節(jié)自然伸展，手指自然屈曲，位于下側(cè)的髖膝關(guān)節(jié)伸展，上側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上與下側(cè)腿隔開，踝關(guān)節(jié)自然背屈，上側(cè)踝關(guān)節(jié)下墊一棉圈，軀干后放一枕頭給予支持。[2]

3.2 關(guān)節(jié)功能的主被動(dòng)訓(xùn)練病人生命體征穩(wěn)定后即應(yīng)進(jìn)行各關(guān)節(jié)功能的主被動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)理者可先從按、摩、揉、捏癱瘓肢體的皮膚、肌肉開始，進(jìn)而活動(dòng)各關(guān)節(jié)。先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，上肢訓(xùn)練順序?yàn)榧珀P(guān)節(jié)—肘—手腕—手，幫助患者做肩關(guān)節(jié)前屈外旋上肢外展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，手指的屈伸、握拳訓(xùn)練。下肢順序?yàn)轶y關(guān)節(jié)—膝—踝—足趾，有計(jì)劃的做關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動(dòng)，注意幅度由小到大、循序漸進(jìn)，避免活動(dòng)范圍過大和快速用力牽拉引起關(guān)節(jié)脫位，韌帶損傷等。

3.3 呼吸功能訓(xùn)練頸髓損傷后可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制，亦可因臥床活動(dòng)受限而發(fā)生肺不張、肺部感染等?？芍笇?dǎo)患者用吹氣球法，縮唇呼吸法進(jìn)行吸氣、呼氣訓(xùn)練以鍛煉肺功能。注意保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予霧化吸入，痰多難以咳出者可給予氣管內(nèi)吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.4 膀胱功能訓(xùn)練 脊髓損傷后造成排尿障礙，在急救階段因需要輸液難以控制入量應(yīng)使用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后即應(yīng)開始行間歇導(dǎo)尿，自主排尿或反射性排尿以行膀胱功能訓(xùn)練。間歇導(dǎo)尿可使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)以使膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功能恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿前向患者說明目的方法取得配合，患者自覺限制飲水量每日2000ml，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，石蠟油充分潤(rùn)滑尿管，在殘余尿量(誘導(dǎo)排尿后膀胱內(nèi)仍未排出的尿液)＞100 ml且尿路沒有發(fā)生感染時(shí)行間歇導(dǎo)尿，可教會(huì)家屬或病人行自我導(dǎo)尿術(shù)并建立專用記錄單，記錄導(dǎo)尿時(shí)間，誘導(dǎo)自解量，導(dǎo)出量。當(dāng)殘余尿量＜100ml時(shí)可停止導(dǎo)尿。

3.5 排便的護(hù)理脊髓損傷患者都伴有不同程度的便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果等高纖維素食物，配合每日以臍部為中心環(huán)形按摩腹部每次15—30min，每日3—4次以促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助消化預(yù)防便秘，也可用手指大小的咸菜條插入肛門刺激肛門括約肌引起反射性腸蠕動(dòng)加快反射性排便的形成，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

3.6 功能訓(xùn)練向患者講解功能訓(xùn)練的意義、方法、、時(shí)間、范圍和注意事項(xiàng)。傷后第一天既可行床上翻身訓(xùn)練、上肢主動(dòng)訓(xùn)練，可用握力器、拉力器等輔助鍛煉。下肢以被動(dòng)訓(xùn)練為主如起坐訓(xùn)練，可行靠坐—扶坐—床邊坐—垂足坐，進(jìn)而練習(xí)上下輪椅。站立訓(xùn)練可在平行杠內(nèi)進(jìn)行，站立的同時(shí)依靠上肢支撐力進(jìn)行下肢的被動(dòng)活動(dòng)，站立穩(wěn)定后在護(hù)士或家屬協(xié)助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，進(jìn)而教會(huì)患者如何利用殘存的功能學(xué)會(huì)技巧動(dòng)作及方法，借助支具、助行器等最大可能恢復(fù)行走功能，達(dá)到部分或全身自理以利于回歸社會(huì)。

4 討論

4.1 長(zhǎng)期以來(lái)，脊髓損傷康復(fù)被認(rèn)為應(yīng)是在脊髓損傷后期或恢復(fù)期進(jìn)行的，認(rèn)為康復(fù)治療是臨床治療的延續(xù)。因此國(guó)內(nèi)多數(shù)脊髓損傷患者在綜合醫(yī)院骨科或神經(jīng)外科接受了急救處理和外科治療后便認(rèn)為臨床治療結(jié)束而被通知出院或轉(zhuǎn)入療養(yǎng)式的醫(yī)院休養(yǎng)，消極等待可能的恢復(fù)。由于沒有開展早期康復(fù)干預(yù)患者壓瘡、垂足、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床患者體質(zhì)和心理發(fā)生不利于康復(fù)的變化。

4.2 脊髓損傷早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠改善和增加局部血液循環(huán)防止四肢各大小關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，能使患者在患病的急性期得到正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可以達(dá)到康復(fù)期短，康復(fù)效果好的目標(biāo)。由表1顯示:傷后兩周內(nèi)開始康復(fù)干預(yù)者平均住院時(shí)間最短，功能恢復(fù)(FIM)的增加最高;傷后85天開始康復(fù)干預(yù)者住院時(shí)間長(zhǎng)而功能恢復(fù)(FIM)的增加只有22分。本研究顯示，脊髓損傷患者功能恢復(fù)和住院時(shí)間與患者受傷至康復(fù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施的時(shí)間相關(guān)，傷后康復(fù)干預(yù)實(shí)施越早所需住院時(shí)間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少而獲功能恢復(fù)(FIM)越多，并發(fā)癥越少。有研究表明，脊髓損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍有較強(qiáng)的代償和功能重組能力，藥物治療對(duì)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的作用，同時(shí)在早期積極創(chuàng)造神經(jīng)修復(fù)或代償條件，能使遭到破壞的反射弧在外界條件刺激下重新建立起來(lái)[3]。功能再訓(xùn)練可使感覺傳入性沖動(dòng)促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展及神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)[4－5]本研究證實(shí)早期科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，為了提高康復(fù)效果縮短住院康復(fù)時(shí)間，強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化康復(fù)”，即在身體可承受的情況下增加康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、增加康復(fù)內(nèi)容。脊髓損傷后要有較長(zhǎng)的康復(fù)過程，護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)支持患者，使之持之以恒，不斷戰(zhàn)勝自我，使生理、心理水平都得到最大程度的康復(fù)。

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