瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于患者清醒狀態(tài)下腹股溝疝修補(bǔ)60例臨床評(píng)價(jià)

肖慶旺，弭艷旭，張 偉，秦彩娟，朱廣平

(河北省唐山市灤縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063700)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是治愈疝的根本方法，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為成人腹股溝疝治療的首選方法[1]。目前，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方式仍以硬膜外麻醉為主。與硬膜外麻醉相比較，局部麻醉下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)更具優(yōu)勢(shì)，國(guó)外80%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)都在局部麻醉下完成[2]，但國(guó)內(nèi)卻得不到推廣，原因值得思考。自2012年10月起，我院以瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈泵注，復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉下為患者行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年10月至2013年5月我院住院治療的單側(cè)初發(fā)腹股溝疝患者120例，均無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無(wú)心、肺、腎等器質(zhì)性疾病，無(wú)嚴(yán)重肥胖患者，術(shù)前均簽署麻醉知情同意書(shū)。將其隨機(jī)分為A組和B組，各60例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、疝類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1．2 麻醉及手術(shù)方法

A組按常規(guī)硬膜外麻醉方法，硬膜外置管，注入2%利多卡因注射液5 mL，觀察5 min后注入0．75%羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，批號(hào)為2070112 FP，規(guī)格為每支10 mL∶75 mg)5～10 mL持續(xù)麻醉[3]。B組以注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，批號(hào)為120913-201007，規(guī)格為每瓶1 mg)1 mg溶入丙泊酚注射液(商品名樂(lè)維靜，四川蜀樂(lè)藥業(yè)股分有限公司，批號(hào)為 0925-201005，乳劑，規(guī)格為每瓶 20 mL ∶0．2 g)200 mg+ 復(fù)方鹽酸利多卡因注射液(商品名克澤普，天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)為1301211，規(guī)格為每瓶5 mL∶0．1 g)100 mg溶液中配成復(fù)合液(共計(jì)25 mL，瑞芬太尼質(zhì)量分?jǐn)?shù)0．004%)，以5～15 mL/h速率緩慢靜脈泵注，依據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整泵注速率，使其保持清醒狀態(tài)，維持Ramsay評(píng)分為2～3分，藥物泵注3～5 min后，對(duì)術(shù)區(qū)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉。局部麻醉方法:先于外環(huán)口向恥骨聯(lián)合方向注入麻醉劑，再于切口外進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入3～5 mL麻醉劑，按術(shù)中解剖層次與疼痛情況酌情追加[4]，藥物以2%利多卡因20 mL用0．9%氯化鈉注射液20 mL稀釋成1%利多卡因40 mL(滴入腎上腺素0．2 mL)，控制一次最大劑量不超過(guò)400 mg。所有手術(shù)均由我院普通外科同一醫(yī)療小組完成，每位醫(yī)生至少有100例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)方式均采用填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝韌帶上切口網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)。兩組患者均加強(qiáng)術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)護(hù)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較(n=60)

1．3 術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中記憶情況，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，術(shù)后切口感染、皮下血腫、頭痛、尿潴留發(fā)生情況，以及患者術(shù)后滿(mǎn)意度情況。評(píng)估指標(biāo):術(shù)中記憶指患者能回憶起手術(shù)過(guò)程以及與術(shù)中醫(yī)生的對(duì)話(huà)內(nèi)容;術(shù)后滿(mǎn)意度指術(shù)后隨訪過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者對(duì)麻醉效果是否滿(mǎn)意;Ramsay評(píng)分，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽(tīng)從指令，4分為淺睡眠狀態(tài)但能喚醒，5分為睡眠狀態(tài)、呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深度睡眠、呼之無(wú)反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)計(jì)量資料的成組 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3?？梢?jiàn)，B組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面比較均優(yōu)于A組(P＜0．05);B組患者術(shù)中記憶情況明顯優(yōu)于A組，術(shù)后滿(mǎn)意度明顯高于A組(P＜0．05);術(shù)后并發(fā)癥中，兩組皮下血腫、切口感染、頭痛發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，A組患者尿潴留發(fā)生率明顯高于B組(P ＜0．05)。

表2 兩組患者手術(shù)效果及住院費(fèi)用比較(，n=60)

表2 兩組患者手術(shù)效果及住院費(fèi)用比較(，n=60)

注:與 A組比較，t檢驗(yàn)，＊P ＜0．05。

組別A組B組手術(shù)時(shí)間(min)67．92 ± 15．81 40．61 ± 9．57＊術(shù)后下床時(shí)間(h)7．15 ± 1．62 3．54 ± 0．87＊住院時(shí)間(d)5．83 ± 1．95 4．12 ± 1．32＊住院費(fèi)用(元)4 213．63 ± 421．33 3 153．27 ± 337．15＊

表3 兩組患者麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)，n=60]

3 討論

到目前為止，椎管內(nèi)麻醉依然是疝修補(bǔ)手術(shù)麻醉方式的主流，傳統(tǒng)的脊髓麻醉及持續(xù)硬膜外麻醉因侵襲性操作本身有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[5]，實(shí)施麻醉過(guò)程中即使謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)重的并發(fā)癥也不能完全避免。硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果并不完善，有5%～10%的患者在麻醉過(guò)程中需要追加全身麻醉藥物[6]。本研究中，A組患者尿潴留發(fā)生率高達(dá)20．00%。高尿潴留發(fā)生率的主要原因是硬膜外麻醉本身引起的并發(fā)癥[7]，加之腹股溝疝患者老年人居多，往往合并前列腺增生，尿潴留發(fā)生率更大，嚴(yán)重者需留置尿管，甚至影響到患者早期下床活動(dòng)。與硬膜外麻醉相比，局部麻醉應(yīng)更具優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)包括:安全范圍大，生理干擾小、術(shù)后恢復(fù)快;節(jié)省手術(shù)時(shí)間，無(wú)硬膜外麻醉之風(fēng)險(xiǎn)及操作創(chuàng)傷;減少了術(shù)后并發(fā)癥，如腰背痛、尿潴留等;留院時(shí)間短，降低了住院費(fèi)用。但值得思考的是，局部浸潤(rùn)麻醉并不能因此成為我國(guó)疝修補(bǔ)手術(shù)麻醉方式的主流。筆者認(rèn)為，手術(shù)醫(yī)生不愿采用局部麻醉方式為患者手術(shù)是其中的重要原因。局部麻醉下行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生需要自己操作為患者實(shí)施麻醉，但該操作具有一定的技術(shù)含量，若阻滯效果差，往往會(huì)帶來(lái)患者的痛苦及反感，嚴(yán)重者或可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此眾多外科醫(yī)生寧愿選擇由麻醉醫(yī)生為患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，也不愿自己去實(shí)施更有利于患者的局部浸潤(rùn)麻醉。

異丙酚的鎮(zhèn)靜及催眠作用迅速、平穩(wěn)且恢復(fù)快，體內(nèi)無(wú)蓄積，毒性小，但鎮(zhèn)痛作用較弱，劑量偏大或注射過(guò)快易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[8]。其作用時(shí)間短，體內(nèi)消除快，蘇醒迅速而完全，對(duì)中樞作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘[2 mg/(kg·h)即有遺忘作用]，小劑量使用不增加軀體對(duì)疼痛刺激的敏感性，故用于鎮(zhèn)靜較理想，但手術(shù)操作時(shí)必須用很快的滴注速度才能避免覺(jué)醒[9]。本研究中，B組患者僅有38．33%的患者存在術(shù)中記憶，考慮與丙泊酚的中樞作用特點(diǎn)有關(guān)。臨床上常將丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、減少丙泊酚用量、減輕鎮(zhèn)靜深度和傷害性反應(yīng)[10]。注射痛是丙泊酚常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制尚不明確，有人報(bào)道其發(fā)生率為25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[11]。本研究中，筆者認(rèn)為將瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合液中加入利多卡因，可以減少?gòu)?fù)合液泵注過(guò)程中給患者帶來(lái)的不適感。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受體激動(dòng)藥，具有選擇性、代謝迅速、短效的特點(diǎn)，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和抗交感作用，調(diào)整輸注速度可很快達(dá)到麻醉深度[12]。瑞芬太尼靜脈注射起效快，作用時(shí)間短[13-14];長(zhǎng)時(shí)間輸注不影響其半衰期[15];鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，為手術(shù)提供了強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，有效抑制了應(yīng)激反射，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[16]。

單純局部麻醉下行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，患者比較緊張，加之外科醫(yī)生局部麻醉操作不夠熟練，阻滯不全的情況時(shí)有發(fā)生，而丙泊酚良好的鎮(zhèn)靜作用及瑞芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用可以較好地解決上述問(wèn)題。本研究中，在患者局部麻醉下行疝修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)，為患者緩慢泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液的用藥方式優(yōu)勢(shì)明顯。由于患者個(gè)體差異較大，對(duì)全身麻醉藥的耐受性各有不同，緩慢泵注藥物的過(guò)程中，麻醉醫(yī)生有足夠的時(shí)間通過(guò)觀察患者反應(yīng)(維持Ramsay評(píng)分2～3分)來(lái)調(diào)整泵注速度，能趨于實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體化用藥，在一定程度上提高了麻醉安全性，也使得患者在手術(shù)過(guò)程中較為舒適、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者術(shù)后滿(mǎn)意度明顯提高。在術(shù)后與外科醫(yī)生的交流中，多數(shù)患者認(rèn)為局部麻醉下泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方法優(yōu)于硬膜外麻醉，并愿意將來(lái)更多地采用這一方法。

總之，患者清醒狀態(tài)下泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液復(fù)合局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，具有安全性高、鎮(zhèn)痛完全，對(duì)患者生理干擾小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，留院時(shí)間短，減少了住院費(fèi)，患者術(shù)后滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)，是更適合患者的麻醉方法，具有臨床推廣價(jià)值。

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