張偉,文政,吳明丹,孫建華,吳曉亮,裴麗霞,陳璐

(1.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院,遂寧 629000;2.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種常見的功能性胃腸疾病,其臨床表現(xiàn)主要為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力等。據(jù)國外一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),功能性便秘在兒童中的患病率為0.7%～29.6%,在成人中的患病率為0.7%～79%[1]。社會地位低下、性別、不合理的膳食結(jié)構(gòu)、長期不良生活習慣、缺乏運動、高齡等被認為是該病發(fā)病的危險因素[2-3],并且長期的排便困難還會使心臟后負荷增加,并且用力排便時腹腔和顱內(nèi)壓力相應(yīng)增高,容易誘發(fā)心腦血管方便的疾病,嚴重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。中醫(yī)學認為該病發(fā)病主要是由于熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司所致,可分為熱秘、氣秘、虛秘、寒秘4類。歷代文獻記載和現(xiàn)代醫(yī)學研究均證實便秘屬于針灸治療的常用有效病癥[6-7],并且在國外,有相當一部分功能性便秘患者在西藥治療無效后,往往會選擇針灸治療[8]。

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)作為一種評價干預(yù)措施有效性和安全性最佳的設(shè)計方案,被廣泛認為是提供臨床應(yīng)用證據(jù)的“金標準”,設(shè)計良好并實施得當?shù)腞CT能為干預(yù)措施的醫(yī)療決策提供最可靠的證據(jù),但如果臨床試驗存在方法學的不足,便會產(chǎn)生偏倚,尤其會夸大治療效果。CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)聲明是臨床試驗報告的統(tǒng)一標準,指導如何提高臨床試驗報告質(zhì)量[9]。STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture)作為 CONSORT聲明擴展,旨在提高針刺對照試驗中干預(yù)措施報告的完整性和透明度,以便更清楚地解釋和重復試驗[10]。因此,本文的目的在于依據(jù)CONSORT聲明(2010)和STRICTA標準(2010)來評價針灸治療功能性便秘的隨機對照試驗報告質(zhì)量,以期為今后的高質(zhì)量研究設(shè)計提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗,試驗組采用針刺療法或針刺結(jié)合其他療法;對照組采用常規(guī)藥物治療(西藥、中藥、中成藥等)、假針刺、安慰針刺等,文獻只納入中文或英文文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library(2013年第2期)、Embase(1947—2013.3)、Medline(1946—2013.3)、AMED(1985—2013.3)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1979—2013.3)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989—2013.3)、萬方(WF,1989—2013.3),其中Embase、Medline、AMED通過Ovid進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略,主題詞(針灸or針刺or電針)and(便秘or排便困難)and(隨機);英文數(shù)據(jù)庫檢索策略,(constipation or chronic constipation or colon*inerti * or gastrointestinal*motility or colonic motility or intestinal * dysmotility * or functional*colonic*disease*)AND (acupuncture or electroacupuncture or electric stimulation therapy or acupuncture*)。不能獲取的全文,則輔以手工檢索江蘇省中醫(yī)院圖書館過刊資料庫。所有檢索均截止至2013年3月16日。

1.3 文獻提取及報告質(zhì)量評價

兩位評價員獨立閱讀文題和摘要,在排除明顯不符合納入標準的試驗后,對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,如有爭議則通過討論解決。使用EXCEL2007制定統(tǒng)一的資料提取表格,資料提取的項目主要有篇名、作者、出處、研究設(shè)計、隨機分配方法、隱蔽分組、研究對象、納入標準、排除標準、治療組干預(yù)措施、對照組干預(yù)措施、療程、療效指標、不良事件等。按照資料提取表格提取完成后,兩名評價員進行交叉核對。

采用CONSORT清單中25個條目和STRICTA清單中6個條目進行文獻報告質(zhì)量評價。評價前,兩位評價員先系統(tǒng)學習兩個評價標準,然后兩位評價員將符合納入標準的文獻依次與CONSORT聲明和STRICTA標準中每一條目進行核對并記錄,評價工作獨立進行,最終評價清單如有爭議請第三位評價員(孫建華)決定。最后計算CONSORT聲明和STRICTA標準中每一條目報告的數(shù)目及所占總納入文獻的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到中文文獻 1145篇,英文文獻 211篇,共1356篇,剔除重復文獻及明顯不符合納入標準的文獻759篇,經(jīng)重復閱讀題目和摘要后初篩選出文獻132篇,進一步查找和閱讀全文,排除其中非隨機對照或半隨機對照試驗及不符合納入標準,初步納入文獻 13篇,其中包括學位論文5篇,國外文獻1篇[11],但這篇外文文獻對照組采用非功能性便秘患者做對照,故排除。最終納入12篇RCT[12-23],通過閱讀全文發(fā)現(xiàn)其中有2篇文獻[12-13]為同一試驗,只是發(fā)表在 2本不同的雜志,作者發(fā)表順序改變且分開發(fā)表結(jié)局指標,故在歸納文獻基本特征時合成1篇(共11篇),但進行文獻報告質(zhì)量評價時,計為2篇(共12篇),具體檢索結(jié)果見流程圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻中,樣本量最小為70例,最大為255例。8篇文獻采用西藥作為對照,1篇文獻采用假針刺作為對照。文獻發(fā)表時間為2007—2013年,其中主要集中在2010年,占50%,納入文獻基本特征詳見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 CONSORT聲明標準評價結(jié)果

按照CONSORT(2010)聲明中25條條目評價12篇文獻,結(jié)果見表2。其中評價結(jié)果小于50%的條目主要有文題(25.00%)、科學的背景(41.67%)、樣本量估算(16.67%)、盲法(33.33%)、受試者流程(8.33%)、招募受試者(41.67%)、納入分析的例數(shù)(8.33%)、結(jié)局指標精確性(0.00)、局限性(33.33%)、試驗注冊及試驗方案(0.00)等。

表2 CONSORT評價納入的12篇RCT報告質(zhì)量

2.4 STRICTA標準評價結(jié)果

納入的文獻中,沒有 1篇文獻完全包括 STRICTA標準17個亞條目。3篇文獻包括了14條STRICTA條目。STRICTA標準中小于50%的條目主要有針刺類型、治療場所和相關(guān)信息、針灸師背景及對照措施合理性,具體結(jié)果見表3。

3 討論

近年來,臨床隨機對照試驗和系統(tǒng)評價越來越受到關(guān)注,針灸領(lǐng)域隨機對照試驗的報道逐年增加,而臨床隨機對照試驗的規(guī)范化報道才能為針灸臨床應(yīng)用推廣提供有力的證據(jù)和支持。臨床試驗的報告需要清晰、完整、透明,目前國際上采用CONSORT標準評價隨機對照試驗的報告質(zhì)量,其目的也是在指導作者如何提高臨床試驗報告質(zhì)量。STRICTA作為CONSORT聲明的擴展,旨在提高針刺臨床試驗報告質(zhì)量,尤其是對其中干預(yù)措施的報告,以便更清楚地解釋和重復試驗。本文參照CONSORT和STRICTA條目對針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗進行了報告質(zhì)量評價,從統(tǒng)計結(jié)果來看,主要存在的問題有以下幾方面。

表3 STRICTA標準評價納入的12篇RCT干預(yù)措施報告質(zhì)量

3.1 CONSORT標準

3.1.1 題目和摘要

臨床試驗的最終目的是為干預(yù)措施的有效性和安全性評價提供原始數(shù)據(jù),而系統(tǒng)評價作為醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究方法,需要在各大數(shù)據(jù)庫中檢索符合納入標準的文獻進行分析,在現(xiàn)今各大檢索系統(tǒng)中,多以標題中的主題詞作為線索,為了確保研究被恰當?shù)貥艘妥R別,應(yīng)該在文章標題中使用“隨機”一詞。并且系統(tǒng)評價制作過程中,在進行臨床試驗的選擇和納入時,初篩往往只是針對文獻研究的題目和摘要進行[24]。在本文中,僅3篇文獻文題提及隨機,能被識別概率很低。

3.1.2 樣本量

納入的文獻中,僅有 2篇文獻提及樣本量估算公式及過程,其中 1篇,作者列出了詳細的計算過程,但該研究由于各項原因最終納入病例數(shù)未按計算樣本量收集,另外一篇只是在文獻中提及最終納入受試者樣本量通過計算得出,但文獻中未見到具體計算公式。樣本量計算是臨床科研中一個重要的內(nèi)容,如果納入研究的受試者過少,所得結(jié)果往往不穩(wěn)定,檢驗效能過低,結(jié)論缺乏充分依據(jù);若樣本量過大,又會增加臨床研究難度,造成不必要的人力、物力、時間和經(jīng)濟上的浪費。

3.1.3 盲法

鑒于針灸臨床試驗的特殊性,盲法的實施應(yīng)用困難,目前較多采用的是假針刺或安慰針刺,但這兩者在臨床操作中存在相應(yīng)的問題。納入文獻中,有4篇文獻在試驗過程中,運用了盲法,其中1篇文獻采用了假針刺作為對照組,盲受試者,另外3篇試驗評價判定療效和統(tǒng)計學處理過程均由第三方進行,減少測量偏倚。功能性便秘的結(jié)局指標主要涉及主觀因素,使用盲法尤其重要,雖然針灸臨床試驗對受試者和針灸操作醫(yī)師設(shè)盲常常十分困難,甚至不可行,但對數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評判者設(shè)盲往往可以成功施行,在這種“盲法”下統(tǒng)計分析全部試驗結(jié)果,就能較真實地反映試驗結(jié)果[25]。

3.1.4 納入分析的例數(shù)

納入12篇文獻中,有9篇文獻報道病例脫落和剔除,但只有5篇文獻報道了各組脫落和剔除的原因。在最終統(tǒng)計分析試驗結(jié)果時,只有 1篇文獻采用了病例脫落前最后一次數(shù)據(jù)進行療效評價分析,即采用了意向性分析,確保了病例脫落對試驗結(jié)果評價帶來的不穩(wěn)定性[26],但其沒有對實際完成研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析,無法比較兩者之間是否有顯著性差異,故文章的真實性和可信度偏低。其余脫落病例的文獻只采用符合方案分析法,但是這類分析常有明顯的缺陷[27]。RCT獨特的優(yōu)點主要是在受試者分配干預(yù)措施時避免選擇性偏倚,所以在分析時應(yīng)該納入全部隨機分配的受試者,避免數(shù)據(jù)不完整帶來的結(jié)局評價不穩(wěn)定。

3.1.5 結(jié)局和估計值

雖然 12篇文獻都采用了效應(yīng)值作為結(jié)論推斷的把握大小,但這不能夠代替臨床思維和臨床意義的判斷[28]。衡量醫(yī)療干預(yù)措施的效應(yīng)一般包括對試驗效應(yīng)的大小和精確性兩個方面,在納入的文獻中基本采用了軟指標進行干預(yù)措施結(jié)果的判定,但簡單地將癥狀積分或其他評分進行量化顯得過于粗糙,只進行了效應(yīng)值大小比較,不夠精確,不能準確地反映出針灸治療功能性便秘的試驗效應(yīng)。

3.1.6 受試者

11篇文獻采用了國際通用的功能性便秘羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ作為診斷標準,并且根據(jù)研究的目的制定了相應(yīng)的納入標準及排除標準,使研究在同一基線上能夠真實地反映針灸干預(yù)的效應(yīng)。但是在隨機分配到各組的受試者例數(shù),接受已分配治療的例數(shù),及納入主要結(jié)局分析例數(shù)的時候,CONSORT極力推薦使用流程圖,但納入文獻中,只有 1篇文獻用流程圖詳細記錄了試驗過程,在一定程度上提高了試驗信息報告的可靠性。

3.2 STRICTA標準

3.2.1 治療場所和相關(guān)信息及針灸師背景

納入的12篇文獻中,未有1篇文獻報道治療場所和相關(guān)信息及針灸師背景,上述因素將會影響試驗結(jié)果的可推廣性。針灸治療師的資質(zhì),從事針灸實踐的時間會直接影響針灸的療效。如果已知治療者間存在潛在的差異,則隨機選擇針灸治療師以減少專家偏倚將有助于提高研究結(jié)果的應(yīng)用性[10]。

3.2.2 對照措施合理性

納入的研究中有5篇文獻在背景提到對照措施是依據(jù)功能性便秘治療指南推薦選擇,1篇文獻則根據(jù)促胃動力藥治療功能性便秘系統(tǒng)評價的結(jié)果選擇陽性對照措施。對照措施選擇的不合理性,將會很大程度上影響試驗的進程,改變試驗結(jié)果真實性。

3.3 本研究局限性

盡管本研究評價了12篇RCT文獻,但存在局限性。主要體現(xiàn)在文獻的篩選方面,由于我們將文獻發(fā)表語言限制為中文或英文,最終納入文獻的最早發(fā)表時間為2007年,最晚2013年,時間跨度較短,篩選中像日文及韓文等可能符合納入標準文獻則排除,而這兩個國家針灸臨床試驗報道較多,因此可能存在選擇性偏倚。

綜上所述,基于CONSORT聲明與STRICTA標準對針灸治療功能性便秘的臨床隨機對照試驗報告質(zhì)量評價結(jié)果表明當前文獻報告質(zhì)量普遍偏低,較低質(zhì)量的文獻報告將會給讀者了解研究設(shè)計的合理性、研究結(jié)果的可信性、研究實施的正確性及臨床推廣應(yīng)用造成一定困難。因此,在今后的針灸臨床試驗設(shè)計時應(yīng)參照CONSORT聲明與STRICTA標準,提高臨床試驗報告質(zhì)量,為推廣應(yīng)用針灸治療功能性便秘提供高質(zhì)量證據(jù)。

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