羅超++++++劉芳++++++李文華++++++張新明++++++劉琦

[摘要]目的 回顧性分析比較水泥型髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 收集該院老年股骨粗隆間骨折病例，采用水泥型髖關(guān)節(jié)置換18例，股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定25例，通過比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，下地負(fù)重時間及Harris評分評價其術(shù)后療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，Harris評分性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但關(guān)節(jié)置換組下地負(fù)重時間早于內(nèi)固定組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 水泥型髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關(guān)節(jié)置換能明顯提前下地負(fù)重時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 髖骨折；老年人；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖

[中圖分類號] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0104-03

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計，股骨粗隆間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]，高齡患者臥床病死率為15%～20%[2-3]。目前，手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折因其可縮短臥床時間，減少并發(fā)癥及死亡率，逐漸被大家接受。手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種。內(nèi)固定材料分為髓外固定及髓內(nèi)固定兩種。髓外固定主要有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），股骨近端鎖定鋼板（locking compression plate，LCP）等，髓內(nèi)固定主要有Gamma釘，股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN），聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Inter TAN）等。研究發(fā)現(xiàn)，對于Evans-JensenⅢ型以上不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位困難，且髓內(nèi)內(nèi)固定物植入時易造成或加重股骨外側(cè)壁損傷[4-5]，故該院多選用股骨近端鎖定鋼板或人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折。該研究回顧性對比分析我院自2009年12月—2011年12月關(guān)節(jié)外科18例關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折及創(chuàng)傷骨科25例股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折病例，從而評價兩種術(shù)式的術(shù)后療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收集該院老年股骨粗隆間骨折患者病例，排除1例術(shù)中死亡及2例術(shù)后1年內(nèi)死亡患者，共包含患者43例，其中18例來自關(guān)節(jié)外科，接受髖關(guān)節(jié)置換治療；25例來自創(chuàng)傷骨科，接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療。骨折均為Evans-JensenⅢ型以上不穩(wěn)定骨折。關(guān)節(jié)置換組男7例，女11例，平均年齡81（72～94）歲；內(nèi)固定組男10例，女15例，平均年齡77（68～94）歲。將兩組患者年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理（SPSS17.0統(tǒng)計軟件），結(jié)果顯示兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均行患肢皮膚牽引制動，低分子肝素預(yù)防VTE，完善術(shù)前檢查，請心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會診，協(xié)助治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾患。術(shù)前日行雙下肢靜脈彩超檢查排除血栓可能，請麻醉科會診評估麻醉風(fēng)險。

1.2.2 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)置換組：患者側(cè)臥位，行后外側(cè)切口約8～12 cm，切開皮膚皮下，顯露并切斷外旋肌群，注意保持臀中肌完整。切除部分關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。如做全髖置換，以髖臼銼打磨好髖臼，選擇相應(yīng)型號髖臼假體，調(diào)試骨水泥，安裝髖臼假體。然后行股骨擴(kuò)髓，安裝股骨假體。復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨塊，以鋼絲固定于原位。裝股骨頭，復(fù)位，檢查穩(wěn)定性，關(guān)閉傷口。

內(nèi)固定組：患者仰臥于骨科牽引床上，C臂透視下逐步復(fù)位，于大粗隆下方行縱切口約6 cm，切開皮膚，皮下組織，闊筋膜張肌，鈍性分離股外側(cè)肌，將股外側(cè)肌起點(diǎn)處稍作剝離，顯露股骨大粗隆及股骨上段外側(cè)，進(jìn)一步將骨折端復(fù)位。術(shù)前已按骨折碎裂程度確定鋼板長度，以鋼板于股骨骨膜外小心鈍性插入，建立鋼板隧道。鋼板遠(yuǎn)端作約1.5 cm長切口，顯露鋼板，確定鋼板位于股骨干中間。以兩枚克氏針于限位孔固定鋼板，透視下確定骨折及鋼板位置均可。選擇釘孔，于導(dǎo)向器引導(dǎo)下植入自攻鎖定螺釘。骨折遠(yuǎn)端螺釘均經(jīng)小切口植入。透視下確定螺釘長度位置合適。大小粗隆復(fù)位，以螺釘或鋼絲固定。關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均用低分子肝素及下肢靜脈壓力泵預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后1 d督促患者行下肢肌肉等長收縮，逐步行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能康復(fù)。依患者身體狀況及骨折處穩(wěn)定程度決定何時下地負(fù)重。

1.3 觀測指標(biāo)

手術(shù)時間：切皮開始至縫合完畢所用時間。術(shù)中出血量：引流瓶血量加浸血紗布構(gòu)成，完全浸血紗布算20 mL出血量。下地負(fù)重時間：患者術(shù)日至能于扶助器幫助下行走的時間。Harris評分[6]：取患者術(shù)后1年左右的評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析。兩組患者的計量資料（年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分）采用t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料（患者性別）采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分對比情況如下表1所示。在下地負(fù)重時間方面，兩者統(tǒng)計學(xué)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分對比

3 討論

股骨粗隆間骨折又名轉(zhuǎn)子間骨折，其發(fā)病主要集中在老年人群[7]，患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險較大[8]，但采用非手術(shù)治療臥床時間長，易并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者并發(fā)下肢靜脈栓塞、多器官功能衰竭，同時易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、下肢短縮和外旋畸形或骨折不愈合，患者生存率和生存質(zhì)量低下。目前，手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已逐漸成為共識。但采用何種手術(shù)方式，尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，股骨粗隆間骨折局部血運(yùn)豐富，骨折愈合能力強(qiáng)，很少發(fā)生骨不愈合或股骨頭缺血壞死，可采用內(nèi)固定治療[9]。而且，人工關(guān)節(jié)置換可發(fā)生感染、脫位、松動等嚴(yán)重并發(fā)癥，故傾向于行內(nèi)固定手術(shù)。Kesmezacar等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)置換相比，內(nèi)固定治療可降低轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率。而Chan和Gill[11]卻認(rèn)為高齡股骨粗隆間骨折經(jīng)一次關(guān)節(jié)置換術(shù)具有可行性。在嚴(yán)格控制手術(shù)指證的前提下，亦可較好的控制死亡率，獲得令人滿意的臨床療效，國內(nèi)亦有學(xué)者進(jìn)行過類似報道[12]。endprint

通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且關(guān)節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術(shù)的成功依賴于術(shù)者操作的熟練程度及適應(yīng)癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術(shù)的重點(diǎn)在于大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴(yán)重，多數(shù)難以將大小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，即使復(fù)位亦難以在假體植入時維持，故術(shù)中缺乏明確的解剖標(biāo)志。通過學(xué)習(xí)大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，采用的辦法是先不強(qiáng)求大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，先植入假體。在擴(kuò)髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉(zhuǎn)10度，植入假體深度參照術(shù)前X片測量及術(shù)中術(shù)者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉(zhuǎn)子以鋼絲固定。熟練地手術(shù)操作可有效地縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術(shù)風(fēng)險及患者的死亡率方面，需嚴(yán)格把握手術(shù)指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥為：①年齡>60歲且有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內(nèi)固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾患，無法耐受手術(shù)者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結(jié)果顯示：水泥型髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關(guān)節(jié)置換能明顯提前下床負(fù)重時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過術(shù)后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內(nèi)固定組。故作者認(rèn)為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負(fù)重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結(jié)果，尚待進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint

通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且關(guān)節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術(shù)的成功依賴于術(shù)者操作的熟練程度及適應(yīng)癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術(shù)的重點(diǎn)在于大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴(yán)重，多數(shù)難以將大小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，即使復(fù)位亦難以在假體植入時維持，故術(shù)中缺乏明確的解剖標(biāo)志。通過學(xué)習(xí)大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，采用的辦法是先不強(qiáng)求大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，先植入假體。在擴(kuò)髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉(zhuǎn)10度，植入假體深度參照術(shù)前X片測量及術(shù)中術(shù)者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉(zhuǎn)子以鋼絲固定。熟練地手術(shù)操作可有效地縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術(shù)風(fēng)險及患者的死亡率方面，需嚴(yán)格把握手術(shù)指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥為：①年齡>60歲且有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內(nèi)固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾患，無法耐受手術(shù)者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結(jié)果顯示：水泥型髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關(guān)節(jié)置換能明顯提前下床負(fù)重時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過術(shù)后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內(nèi)固定組。故作者認(rèn)為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負(fù)重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結(jié)果，尚待進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint

通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且關(guān)節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術(shù)的成功依賴于術(shù)者操作的熟練程度及適應(yīng)癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術(shù)的重點(diǎn)在于大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴(yán)重，多數(shù)難以將大小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，即使復(fù)位亦難以在假體植入時維持，故術(shù)中缺乏明確的解剖標(biāo)志。通過學(xué)習(xí)大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，采用的辦法是先不強(qiáng)求大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，先植入假體。在擴(kuò)髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉(zhuǎn)10度，植入假體深度參照術(shù)前X片測量及術(shù)中術(shù)者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉(zhuǎn)子以鋼絲固定。熟練地手術(shù)操作可有效地縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術(shù)風(fēng)險及患者的死亡率方面，需嚴(yán)格把握手術(shù)指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥為：①年齡>60歲且有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內(nèi)固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾患，無法耐受手術(shù)者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結(jié)果顯示：水泥型髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關(guān)節(jié)置換能明顯提前下床負(fù)重時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過術(shù)后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內(nèi)固定組。故作者認(rèn)為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負(fù)重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結(jié)果，尚待進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint