楊鳳翔 吳遠(yuǎn)鴻 李海峰 陳蕾

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院康復(fù)科，湖北 十堰442000）

脊髓損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，全球每年約有10萬新發(fā)患者。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的膀胱功能障礙，多為控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生損傷導(dǎo)致的排尿障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起尿路感染、膀胱-輸尿管返流、腎功能衰竭，是脊髓損傷后截癱患者晚期死亡的第一位原因。因此，控制或消除泌尿系感染，建立自主排尿節(jié)律，降低膀胱內(nèi)壓，保護(hù)腎臟功能，是治療截癱患者神經(jīng)源性膀胱的最終目的［1］。

清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)是公認(rèn)科學(xué)的尿路管理方法，國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)為，間歇性導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱處理的首選方法［1-2］。理想的間歇性導(dǎo)尿應(yīng)以容量為基礎(chǔ)，即在患者的安全容量范圍內(nèi)，盡可能達(dá)到最大膀胱容量［2］。我科自2012年以來，應(yīng)用膀胱掃描儀聯(lián)合間歇導(dǎo)尿術(shù)對(duì)40例脊髓損傷后截癱合并神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年5月～2013年5月入住我科診斷為脊髓損傷存在排尿障礙，同時(shí)接受間歇性導(dǎo)尿的80 例患者為研究對(duì)象，其中，男52例、女28例，年齡23～61（43.1±5.0）歲。脊髓損傷時(shí)間48～122（70.6±4.8）d。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組頸段損傷6例，胸段16例，腰骶段14例，圓錐馬尾4例；對(duì)照組頸段損傷5 例，胸段21 例，腰骶段11例，圓錐馬尾3例。

1.2 方法兩組患者均進(jìn)行間歇導(dǎo)尿術(shù)，觀察組每次導(dǎo)尿前用膀胱掃描儀測(cè)定膀胱內(nèi)尿量，如果膀胱不夠充盈，尿量未達(dá)到300 ml，可適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)。導(dǎo)尿結(jié)束后，再次用膀胱掃描儀測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量［3］。

1.2.1 間歇導(dǎo)尿術(shù) 待病人全身情況穩(wěn)定，無尿路感染或尿路感染基本得到控制后，實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)。導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇大小、軟硬適宜的一次性雙腔硅膠導(dǎo)尿管，液狀石蠟油充分潤(rùn)滑后插入，動(dòng)作輕柔。一晝夜間每4h導(dǎo)尿一次，限制入液量：早、午、晚餐各400ml左右；從20∶00到次日6∶00不飲水?；颊咂骄刻炜?cè)胍毫肯拗圃? 000ml左右，如兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出尿液200ml以上，且殘余尿僅200 ml，可改為8h 導(dǎo)尿一次。自主排尿間隔時(shí)間＞每2h一次或排尿后殘余尿量＜100 ml，即終止導(dǎo)尿［4］。定期留尿標(biāo)本檢查，發(fā)現(xiàn)尿路感染，及時(shí)處理，建立專用記錄單，記錄每次導(dǎo)尿的時(shí)間、尿量、飲水量、殘余量等。

1.2.2 膀胱掃描儀檢測(cè) 在飲水計(jì)劃的前提下，導(dǎo)尿前先進(jìn)行膀胱掃描儀常規(guī)掃描，預(yù)估膀胱容量?；颊呷⊙雠P位，使用美科PBS-V 3.1膀胱掃描儀，將探頭置于恥骨聯(lián)合上，涂上耦合液，對(duì)膀胱位置進(jìn)行掃描。儀器自動(dòng)迅速完成檢測(cè)，并將探測(cè)的信號(hào)處理后傳送給嵌入式計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行膀胱邊界識(shí)別、容量計(jì)算，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者膀胱尿量的檢測(cè)。在患者排尿后，立即進(jìn)行膀胱區(qū)掃描，及時(shí)獲得殘余尿量的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，打印出圖像及數(shù)據(jù)［3］。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法

1.2.3.1 膀胱功能評(píng)估 （1）膀胱容量測(cè)定；（2）殘余尿量測(cè)定；（3）尿路感染率：主要以臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)檢查判定。

1.2.3.2 療效判斷 評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)參照勵(lì)氏評(píng)價(jià)［5］，以病人達(dá)到以下指標(biāo)為有效：（1）膀胱功能平衡，殘余尿量少于100ml，膀胱容量大于250ml；（2）不用留置導(dǎo)尿管，能有規(guī)律地排尿，間歇導(dǎo)尿每天2次或3 次；（3）癥狀性泌尿系統(tǒng)感染率小于30%。顯效：治療2個(gè)月內(nèi)達(dá)到以上指標(biāo)；有效：治療2～3個(gè)月內(nèi)達(dá)到以上指標(biāo)：無效：3個(gè)月以上達(dá)不到以上指標(biāo)。由專人負(fù)責(zé)記錄，分別于護(hù)理后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。經(jīng)治療3月后進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者膀胱功能評(píng)估比較（ˉx±s）

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

脊髓損傷（SCl）為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見病，神經(jīng)源性膀胱為SCI常見功能障礙，導(dǎo)致患者日常生活不能自理，重者引起死亡。膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個(gè)完全相反的功能：尿貯存和排泄。正常情況下，膀胱可以隨意貯存和排泄尿液，但脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、腎功能不全和其它全身并發(fā)癥［4-5］。

間歇性排尿訓(xùn)練可使患者形成反射性膀胱，使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，從而使膀胱維持似正常的生理狀態(tài)，較好地解決了排尿問題。間歇性導(dǎo)尿能促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，使尿路感染概率降低，是最先進(jìn)的尿液管理理念，也是神經(jīng)源性膀胱處理的首選方法。其最佳間歇性導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)的掌握對(duì)于患者脊髓損傷后膀胱功能的恢復(fù)有著直接的意義［6］。本研究在傳統(tǒng)清潔間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)上引進(jìn)膀胱掃描儀進(jìn)行膀胱功能測(cè)定，按照常規(guī)導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)尿前，先用膀胱掃描儀測(cè)定患者膀胱內(nèi)尿量，對(duì)于膀胱內(nèi)尿液未達(dá)到300ml者，適當(dāng)推遲導(dǎo)尿時(shí)間，這樣可減少不必要的導(dǎo)尿，減輕患者的痛苦；對(duì)于膀胱內(nèi)尿液達(dá)300～500ml者，給予患者即時(shí)導(dǎo)尿，可避免膀胱過度充盈，及時(shí)降低膀胱內(nèi)壓力，減少對(duì)腎臟的損傷；然后可以結(jié)合膀胱掃描儀測(cè)得的膀胱內(nèi)尿量及每次導(dǎo)出的尿量，調(diào)整患者飲水計(jì)劃或?qū)驎r(shí)間點(diǎn)，尋找到適合患者的最佳導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)。

傳統(tǒng)的間歇導(dǎo)尿方法的弊端為，不必要的導(dǎo)尿增加了導(dǎo)尿頻率，也增加了尿路感染的發(fā)生率；膀胱內(nèi)尿液過多未及時(shí)導(dǎo)出，使膀胱過度膨脹，導(dǎo)致膀胱內(nèi)活動(dòng)性感染，引起逼尿肌肌源性損害。而膀胱掃描儀指導(dǎo)下的間歇導(dǎo)尿，可使每次導(dǎo)尿盡可能達(dá)到最大膀胱安全容量而減少導(dǎo)尿的頻率，防止膀胱過度膨脹和膀胱的肌源性損害，減少泌尿系感染的發(fā)生。膀胱掃描儀由專科護(hù)士經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可進(jìn)行膀胱功能測(cè)定，可以準(zhǔn)確掃描患者膀胱容積，計(jì)算膀胱內(nèi)尿量，準(zhǔn)確率高，可給間歇性導(dǎo)尿患者尋找合適的導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)，促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，減少頻繁的不合時(shí)機(jī)的導(dǎo)尿帶來的機(jī)體不適和痛苦。同時(shí)，應(yīng)用膀胱掃描儀提供的數(shù)據(jù)支持，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，制訂護(hù)理措施，有效避免了潛在并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患者的生活質(zhì)量及患者的滿意度。

總之，膀胱掃描儀指導(dǎo)下間歇導(dǎo)尿術(shù)是一項(xiàng)對(duì)患者無痛的操作，護(hù)理人員操作方便，且測(cè)定尿液量準(zhǔn)確，可為神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療和預(yù)后提供理想的診斷依據(jù)。

［1］ Tanagho EA，Schmidt RA.Electrical stimulation in the clinical man-agement of the neurogenic bladder［J］.J Urol，1988，140（2）：1331-1339.

［2］ 呂英瑛，張仲華，肖玲玲.脊髓損傷術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者家屬的健康教育［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（16）：86-87.

［3］ 鄭莉斯.針對(duì)脊髓損傷患者使用膀胱掃描儀的效度和信度檢測(cè)［J］.中外醫(yī)療，2011，30（25）：60.

［4］ 勵(lì)建安，王彤.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：199-202.

［5］ 張青蓮.脊髓損傷后康復(fù)護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（9）：721-722.

［6］ 趙忠艷，盧華君，饒素玉.間歇性排尿訓(xùn)練在脊髓損傷排尿障礙患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（13）：53-54.