尹華英 黎海芪 謝小芬 任宏英 石 玲 賀 蓉 康 喻 涂明淑 陳 梅

生長發(fā)育是兒童重要的特征，生長監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)兒童生長偏離及營養(yǎng)不良，體格測量是一種簡便快速、對兒童無損傷的生長監(jiān)測及營養(yǎng)評估方法。準(zhǔn)確可靠的測量數(shù)據(jù)是正確評價兒童體格生長和營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生評價干預(yù)和治療措施是否有效的依據(jù)之一。錯誤的測量數(shù)據(jù)可影響對兒童體格生長結(jié)果的判斷，可能致使醫(yī)生忽視兒童潛在的嚴(yán)重健康問題，或?qū)和瘜?shí)施不必要的檢查［1］。城區(qū)醫(yī)院兒童保健科承擔(dān)了所在轄區(qū)兒童的體格測量、生長監(jiān)測、營養(yǎng)評估及喂養(yǎng)指導(dǎo)的職責(zé)?；蛞蚬ぷ鞣泵?、或缺乏體格測量的規(guī)范培訓(xùn)，均可影響測量數(shù)據(jù)的可信度。本課題組前期研究分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)兒童保健?？谱o(hù)士體格測量數(shù)據(jù)的可信度，確定測量技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［2］，在此基礎(chǔ)上本課題組又對重慶城區(qū)醫(yī)院兒童保健專業(yè)人員進(jìn)行了體格測量培訓(xùn)，比較分析培訓(xùn)前后體格測量數(shù)據(jù)的可信度。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 采集重慶市5家城區(qū)醫(yī)院兒童保健科護(hù)士(被評價的測量者)培訓(xùn)前(2010年3～10月)和培訓(xùn)后(2011年3～10月)嬰幼兒體格指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)，同步采集派駐5家城區(qū)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)測量者復(fù)測數(shù)據(jù)，比較培訓(xùn)對被評價的測量者測量數(shù)據(jù)可信度的影響。本文設(shè)計(jì)通過預(yù)試驗(yàn)檢驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的可行性。

1.2 測量兒童入選標(biāo)準(zhǔn) ①到5家城區(qū)醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行健康體檢的、年齡＜36月齡和無肢體畸形的嬰幼兒;②愿意接受被評價的測量者測量后再接受標(biāo)準(zhǔn)測量者測量者。

1.3 測量現(xiàn)場和測量者 ①被評價的測量者:選擇本課題組便于組織和實(shí)施研究的重慶市渝中區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、沙坪壩區(qū)的4家區(qū)級婦幼保健院及重慶市第三人民醫(yī)院為測量現(xiàn)場，并在5家醫(yī)院中選擇10名(每家醫(yī)院2名)兒童保健科的護(hù)士作為本研究固定的被評價的測量者。②標(biāo)準(zhǔn)測量者:選擇我院2名接受過體格測量規(guī)范培訓(xùn)、具有10年以上兒童體格測量經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士，她們是本課題組前期確定體格測量技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的測量人員，并證實(shí)她們體格測量數(shù)據(jù)具有較高的可信度［2］，其中1位為主測量者，另1位為測量助手輔助完成測量。同一醫(yī)院兒童保健科提供2個獨(dú)立且相鄰測量室用于被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者的體格測量現(xiàn)場。

1.4 測量狀態(tài)和程序 ①5個測量現(xiàn)場被評價的測量者

正常臨床工作狀況下在測量室行嬰幼兒體格測量并登記測量數(shù)據(jù)，知曉其測量數(shù)據(jù)將與標(biāo)準(zhǔn)測量者進(jìn)行比較和評價;②愿意接受復(fù)測的嬰幼兒立即轉(zhuǎn)入另一測量室由標(biāo)準(zhǔn)測量者復(fù)測并登記測量數(shù)據(jù)。③標(biāo)準(zhǔn)測量者在一個測量現(xiàn)場完成所需要樣本量后進(jìn)入下一個測量現(xiàn)場。

1.5 測量項(xiàng)目和方法 體重、身長(高)、頭圍、頂臀長(坐高)是評價個體兒童體格生長發(fā)育最常用的指標(biāo)，前期研究顯示，身長、頂臀長及頭圍易受測量技術(shù)的影響，故選擇頭圍、身長(高)、頂臀長(坐高)作為本研究的測量比較項(xiàng)目。測量方法見文獻(xiàn)［3］。

1.6 測量工具和校驗(yàn) 由我院兒童保健科統(tǒng)一提供標(biāo)準(zhǔn)的測量工具，身長和頂臀長選用標(biāo)準(zhǔn)測量床(廣東中泰家具公司生產(chǎn)嬰幼兒測量床)，頭圍測量使用無伸縮性的塑料軟尺(亨氏公司提供)，長度80cm，寬度1.2cm。研究期間，每天測量前對測量床進(jìn)行檢查;每天用標(biāo)準(zhǔn)的鋼尺刻度與塑料軟尺進(jìn)行比對，誤差＞0.1cm更換。

1.7 樣本量計(jì)算 重復(fù)測量研究樣本量的估算公式［4］:{2 × (Uα/2+Uβ)2× δ2×［1+(m-1)ρ］}/(m ×d2)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及前期研究結(jié)果，估算樣本量為每家醫(yī)院40～70例，為提高研究結(jié)論的可靠性，減少抽樣誤差，本研究確定每家醫(yī)院樣本量為90～100例。

1.8 預(yù)試驗(yàn) 本研究在培訓(xùn)前的時段內(nèi)分別在5家醫(yī)院(每家醫(yī)院40～50例)進(jìn)行了研究流程的檢驗(yàn)，證明研究設(shè)計(jì)是可行的。

1.9 測量培訓(xùn) ①培訓(xùn)者:由我院具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)且具有15年兒童體格測量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任。②培訓(xùn)內(nèi)容:介紹體格測量的意義;以文獻(xiàn)［3］為標(biāo)準(zhǔn)示范體格測量的方法(正確體位的擺放、體表標(biāo)志的確認(rèn)、測量助手的配合方法、對哭鬧不合作兒童的測量技巧等);糾正被評價的測量者實(shí)際測量中的錯誤方法。③培訓(xùn)合格標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過3～5d培訓(xùn)后，培訓(xùn)者和被培訓(xùn)者連續(xù)測量10例嬰幼兒，兩者測量結(jié)果頭圍相差＜0.3cm、身長和頂臀長相差＜0.5cm為合格。

1.10 數(shù)據(jù)處理 收集培訓(xùn)前后被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者的測量數(shù)據(jù)，由2名未參與研究的人員交叉錄入并核對，使用Microsoft Excel軟件統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

1.11 可信度指標(biāo) 參考相關(guān)文獻(xiàn)［1，5～9］，本研究測量數(shù)據(jù)可信度描述指標(biāo)選擇如下:①測量技術(shù)誤差(technical error of measurement，TEM);②測量差異絕對值的均值(mean absolute differences，MAD);③可信度系數(shù)(coefficient of reliability，R);④最大測量差異值(maximal difference，Max);⑤關(guān)鍵值內(nèi)差異的百分率(the percentage of differences within a critical value，PDCV)。5個可信度描述指標(biāo)的定義和計(jì)算方法見參考文獻(xiàn)［2］。PDCV判斷標(biāo)準(zhǔn):身長、頂臀長≤1.0cm，頭圍≤0.5cm為合格數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn);身長、頂臀長≤0.5cm，頭圍≤0.2cm為較好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。鑒于預(yù)試驗(yàn)研究流程的檢驗(yàn)中，沒有發(fā)現(xiàn)需要改變研究設(shè)計(jì)的問題，故預(yù)試驗(yàn)和正式試驗(yàn)體格測量數(shù)據(jù)合并為培訓(xùn)前體格測量數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前共收集739例嬰幼兒的體格測量數(shù)據(jù)(含預(yù)試驗(yàn)的測量數(shù)據(jù))，其中身長和頭圍各739例，頂臀長737例;培訓(xùn)后共收集497例，其中身長和頭圍各497例，頂臀長496例。

標(biāo)準(zhǔn)測量者測量數(shù)據(jù)的內(nèi)部一致性(可信度)見表1，培訓(xùn)前和培訓(xùn)后收集的身長、頂臀長及頭圍數(shù)據(jù)的MAD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 培訓(xùn)前后標(biāo)準(zhǔn)測量者內(nèi)部測量數(shù)據(jù)比較Tab 1 Intra-reliability of standard measurers before and after training

培訓(xùn)前后被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者的測量差異及可信度見表2，培訓(xùn)前后身長、頂臀長及頭圍的MAD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)前被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者符合較好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)PDCV(身長和頂臀長≤0.5cm、頭圍≤0.2cm)，身長為56.2%、頭圍為34.9%、頂臀長為45.6%，培訓(xùn)后身長為74.0%、頭圍為51.5%、頂臀長為59.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)后符合合格數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)PDCV較培訓(xùn)前明顯增大，但身長、頭圍和頂臀長仍分別有4.9%、11.5%和7.9%的測量數(shù)據(jù)為不符合合格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

被評價的測量者測量數(shù)據(jù)內(nèi)部一致性(可信度)見表3，培訓(xùn)前身長、頂臀長及頭圍兩次測量結(jié)果之間的MAD均大于培訓(xùn)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 培訓(xùn)前后被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者測量數(shù)據(jù)比較Tab 2 Inter-reliability of trainee measurers and standard measurersbefore and after training

表3 培訓(xùn)前后被評價的測量者內(nèi)部測量數(shù)據(jù)比較Tab 3 Intra-reliability of trainee measurers before and after training

3 討論

測量誤差的產(chǎn)生，可由不精確的測量工具所致，亦可因不正確的測量方法造成。本研究為盡量減少不同的測量工具造成的差異，被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者均采用同一廠家生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)測量工具。

本研究中培訓(xùn)前后測量數(shù)據(jù)差異的主要原因?yàn)椴煌臏y量方法所致?？傮w上表現(xiàn)為對控制測量質(zhì)量重要性認(rèn)識不夠，非規(guī)范的隨意性的測量，工作繁忙人力緊張時，在需要2人進(jìn)行身長和頂臀長測量時，常常由1人或嬰兒父母協(xié)助。身長測量不規(guī)范表現(xiàn)為:①嬰兒未脫去厚的衣褲、尿褲及厚襪;②嬰兒的體位不正確，身體不在正中位，頭頂未貼緊測量床頂板，頭部過度后仰;③測量時僅足尖貼住測量床足板，而不是整個足底貼緊足板;④雙下肢分開，未并攏。頂臀長測量不規(guī)范表現(xiàn)為:大腿和軀干之間角度過大或過小，不是標(biāo)準(zhǔn)的90度，導(dǎo)致坐骨不能很好的貼緊足板。頭圍測量不規(guī)范表現(xiàn)為:①軟尺過松或過緊;②頭部體表標(biāo)志定位不正確，軟尺未放于枕骨粗隆，或因嬰兒頭部活動致軟尺下滑。

培訓(xùn)前被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者身長MAD和TEM分別是0.68和0.64cm，頭圍MAD和TEM分別是0.45 和 0.42cm，高于相關(guān)研究結(jié)果報道［2，5，6，10，11］。本研究19.2%身長測量差異＞1.0cm，28.1%頭圍測量差異＞0.5cm，身長及頭圍最大測量差異(Max)分別達(dá)4.0和2.5cm，因此測量數(shù)據(jù)可信度不高。頂臀長MAD和TEM分別是 0.83 和 0.79cm，高于相關(guān)報道［2，12］，28.1%測量差異 ＞1.0cm，最大測量差異達(dá)5.0cm，可信度低。Ulijaszek等［6，13］認(rèn)為，當(dāng)被培訓(xùn)者與標(biāo)準(zhǔn)測量者之間身長及頂臀長測量差異＞1.0cm，頭圍＞0.5cm時，說明測量數(shù)據(jù)是錯誤的。由此可見培訓(xùn)前約1/4的身長測量數(shù)據(jù)、1/3頭圍和頂臀長測量數(shù)據(jù)是錯誤的，如果臨床醫(yī)生不仔細(xì)加以分析，簡單依靠測量數(shù)據(jù)，則可能產(chǎn)生錯誤的判斷。

被評價的測量者常態(tài)的工作就是體格測量，已經(jīng)具備了較好的安慰緊張不合作兒童的技巧，經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)后，被評價的測量者認(rèn)識到提高測量數(shù)據(jù)可信度的重要性，較好、較快地掌握了正確的測量方法，測量質(zhì)量明顯提高，達(dá)到了良好的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)后被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者身長MAD和TEM分別為0.40和0.38cm，頭圍MAD和TEM分別為0.28和0.25cm，頂臀長MAD和TEM分別為0.51 和 0.46cm，與 相 關(guān) 研 究 報 道結(jié) 果 一致［2，5，6，10，11］。Ulijaszek等［6］報道，測量者之間身長MAD為0.1～0.5cm。WHO生長測量基線研究組報道，受過培訓(xùn)的測量者之間身長TEM 為0.23～0.35cm，頭圍TEM 為0.21～0.29cm［5］。Johnson等［10］研究報道，測量者間頭圍TEM 為0.37cm。培訓(xùn)后被評價的測量者和標(biāo)準(zhǔn)測量者身長、頭圍及頂臀長MAD和TEM較培訓(xùn)前明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ulijaszek等［6，13］認(rèn)為，當(dāng)培訓(xùn)者與被培訓(xùn)者之間身長及頂臀長測量差異＜0.5cm，頭圍＜0.2cm時，說明被培訓(xùn)者的測量質(zhì)量達(dá)到了較好的標(biāo)準(zhǔn)。本研究培訓(xùn)后74.0%身長測量數(shù)據(jù)、59.7%頂臀長測量數(shù)據(jù)和51.5%頭圍測量數(shù)據(jù)達(dá)到較好的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。被評價的測量者培訓(xùn)前后兩次測量數(shù)據(jù)的差異縮小，其身長、頂臀長、頭圍MAD分別降為0.16、0.17和0.11cm，培訓(xùn)前后MAD差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明培訓(xùn)后被評價的測量者測量數(shù)據(jù)的可信度提高。

值得注意的是，培訓(xùn)后身長、頂臀長和頭圍仍分別有4.9%、7.9%和11.5%的測量數(shù)據(jù)屬于錯誤數(shù)據(jù)，提示醫(yī)生在解釋測量結(jié)果時，對與臨床不符的測量數(shù)值一定要復(fù)測，以排除錯誤，同時要結(jié)合患兒的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查做出正確的診斷。

雖然被評價的測量者通過培訓(xùn)掌握了正確的測量方法，測量數(shù)據(jù)可信度明顯提高，但臨床長期存在的工作繁忙，人力不足問題并未解決。培訓(xùn)后結(jié)果僅來源于研究期間的數(shù)據(jù)，對培訓(xùn)后的長期效果有待進(jìn)一步調(diào)查。建議管理者合理配置人力，加強(qiáng)兒童保健科工作者基本技能的培訓(xùn)，定期督查體格測量數(shù)據(jù)，以提高測量質(zhì)量。

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