龍海等

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；顯微鏡；結(jié)扎

中圖分類號：R697+.24文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.038

2013年3月至12月，我院對收治的30例精索靜脈曲張患者采取經(jīng)顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療，均獲得成功，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組30例均為我科住院患者，年齡20～42歲，平均29.7歲，其中單側(cè)曲張23例，雙側(cè)曲張7例，5例因癥狀性疼痛就診，均為單側(cè)曲張，其余25例因不育就診。發(fā)病時(shí)間3～48個(gè)月，平均（41.2±3.5）個(gè)月。全部患者入院時(shí)查體精索內(nèi)觸及蚓狀團(tuán)塊，Valsalva試驗(yàn)（+），陰囊彩超檢查提示精索靜脈擴(kuò)張（直徑>2 mm），可見反流，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張可能，均為Ⅱ°以上精索靜脈曲張。

1.2手術(shù)方法

采取腰硬聯(lián)合麻醉，取患側(cè)腹股溝外環(huán)口下切口，長2～3 cm（切口大小主要視睪丸大小決定），依次切開皮膚、皮下至淺筋膜后鈍性游離精索，用闌尾鉗鉗夾精索并提拉出切口，分離精索周圍脂肪并用橡皮條提拉，擠出睪丸，鈍性分離引帶側(cè)粗大靜脈后予以結(jié)扎、切斷，然后還納睪丸入陰囊；縱行剪開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜，在5～10倍顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)動脈、靜脈及淋巴管，發(fā)現(xiàn)動脈及淋巴管后予套線保護(hù)，用50絲線結(jié)扎、剪斷除輸精管靜脈之外的所有精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)走行靜脈。如果發(fā)現(xiàn)有輸精管靜脈擴(kuò)張直徑>3 mm者，可在保留1支靜脈的前提下結(jié)扎其余靜脈。術(shù)后抬高陰囊促進(jìn)陰囊靜脈回流，以減輕水腫。

2結(jié)果

30例患者手術(shù)均獲得成功， 手術(shù)時(shí)間單側(cè)45～95 min，平均（64.0±2.5）min；雙側(cè)98～150 min，平均（121.0±5.6）min。術(shù)后建議臥床休息1周，術(shù)后10～14天可從事輕體力工作，出院前常規(guī)復(fù)查彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)睪丸血供良好，精索靜脈無血液反流，均未發(fā)生陰囊血腫等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，無復(fù)發(fā)、睪丸萎縮病例，術(shù)前5例有臨床癥狀者癥狀均消失，25例不育患者已育10例（40.0%）。

3討論

精索靜脈包括精索內(nèi)靜脈和精索外靜脈，精索內(nèi)靜脈起自睪丸和附睪，形成蔓狀靜脈叢，而精索外靜脈包括輸精管靜脈及提睪肌靜脈，在腹股溝管處精索靜脈與輸精管及精索動脈伴行于精索內(nèi)。精索靜脈曲張是因精索靜脈回流受阻或者瓣膜功能失去作用而引起精索內(nèi)蔓狀靜脈叢呈不同程度地迂曲、擴(kuò)張，其損害睪丸功能的機(jī)制主要是精索靜脈回流受阻和/或靜脈血液反流引起陰囊內(nèi)血液淤滯，使陰囊內(nèi)的溫度升高，睪丸血液中CO2蓄積，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及前列腺素的含量增加，從而使睪丸、附睪病理生理組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響了睪丸的生精功能[1]。

精索靜脈曲張的手術(shù)方式大體分為傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)。因傳統(tǒng)的開放手術(shù)在肉眼下操作不易辨認(rèn)較小精索靜脈，容易出現(xiàn)漏扎現(xiàn)象，另外由于精索內(nèi)動靜脈及淋巴管并行走向的解剖特點(diǎn)，肉眼下很難準(zhǔn)確觀察到細(xì)小的淋巴管和精索動脈，從而導(dǎo)致其受到損傷或隨靜脈一并結(jié)扎，使術(shù)后復(fù)發(fā)率及睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。另有報(bào)道，術(shù)中減少精索動脈的損傷對保護(hù)睪丸的生精功能非常重要[2]。而腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎也不能很好地保護(hù)睪丸動脈及淋巴管，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。

顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)可以準(zhǔn)確地辨認(rèn)淋巴管、動脈及其分支，并加以保護(hù)，從而使術(shù)后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、無精子癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低；術(shù)中可以在顯微鏡下觀察到精索內(nèi)外靜脈、引帶靜脈等在內(nèi)的所有睪丸回流靜脈，準(zhǔn)確區(qū)分和切斷需要結(jié)扎的靜脈，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。據(jù)報(bào)道顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于2%，而其他手術(shù)方式則高達(dá)9%～16%[3]。AlKandari等[4]通過隨機(jī)對照研究顯微鏡、腹腔鏡及開放手術(shù)3種術(shù)式術(shù)后的精液參數(shù)改善以及術(shù)后配偶懷孕率，結(jié)果精液參數(shù)改善分別為76%、67%、65%，術(shù)后配偶懷孕率分別為40%、30%、28%，可見顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)在精液參數(shù)改善和懷孕率方面都優(yōu)于腹腔鏡和開放手術(shù)。而且顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)麻醉簡單、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、費(fèi)用低。本組在顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療30例，隨訪3～15個(gè)月均無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，術(shù)前5例有臨床癥狀者癥狀均消失，25例不育患者已育10例（40%）。目前，顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

通過對本組病例手術(shù)操作，我們對顯微鏡下手術(shù)有以下體會： ①術(shù)中盡量避免過度提拉精索，防止血管痙攣而不易辨認(rèn)；②當(dāng)動、靜脈不易辨認(rèn)時(shí)可以觀察血液流向，一般動脈血流向遠(yuǎn)心端流動；③明顯曲張?jiān)龃值木黛o脈應(yīng)盡量剝離干凈，因?yàn)榇蠹s有50%的病例發(fā)現(xiàn)睪丸動脈粘連在較大的靜脈之后；④淋巴管為透明管狀，多伴行于靜脈，而精索神經(jīng)較淋巴管渾濁，韌性較好，可見到結(jié)節(jié)狀的膨大，術(shù)中剪斷神經(jīng)可減少術(shù)后陰囊部位疼痛癥狀出現(xiàn)。術(shù)后1周內(nèi)盡量臥床休息，1個(gè)月內(nèi)減少活動量，不能劇烈活動；1個(gè)月后可以開始同房，3個(gè)月內(nèi)可適量活動，避免劇烈活動。

參考文獻(xiàn)

[1] 陶衛(wèi)琦，孫毅海，梁宏，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（1）：2729.

[2] 譚晟，郭正輝，杜寧峰，等.腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（12）：2829.

[3] Goldsterin M，Tanrikut C.Microsurgical management of male infertility[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（7）：381391.

[4] AlKandari MA，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques： open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial[J].Urology， 2007，69（3）：417420.

[5] 潘連軍，夏欣一，黃宇烽，等.顯微外科精索靜脈曲張切除術(shù)治療男性不育[J].中華男科學(xué)雜志，2008，14（7）：640644.

（收稿日期：2014-08-22修回日期：2014-10-08）

（編輯：潘明志）endprint