分享新技術(shù)

靳曉方 郎昭　梁學(xué)亞 王俊聰

田偉院長(zhǎng)為姜老先生設(shè)計(jì)的手術(shù)方案是：在維導(dǎo)航下微創(chuàng)腰椎內(nèi)固定物取出、腰椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)。

81歲的姜老先生在穿衣服時(shí)不小心閃了腰，當(dāng)時(shí)就蹲在地上不能動(dòng)了。在保守治療一個(gè)月后，老先生準(zhǔn)備和兒子去香港旅游，沒(méi)想到，剛到機(jī)場(chǎng)，他的腰疼病又犯了，連路都走不了。此后，老人的狀態(tài)一天不如一天，走路、站立都非常困難。最終，家里人決定再次帶老人到積水潭醫(yī)院脊柱外科接受治療。

18年前的第一次手術(shù)

為姜老先生主刀的是積水潭醫(yī)院田偉院長(zhǎng)，兩人的緣分還要從18年前說(shuō)起。

1996年，姜老先生被診斷為椎管狹窄，當(dāng)時(shí)的他走路已經(jīng)相當(dāng)困難，每走十步、八步就要停下來(lái)休息，并且不能長(zhǎng)時(shí)間站立?？吹浇舷壬纯嗟臉幼?，家里人陪他來(lái)到積水潭醫(yī)院治療。那一次，老人有幸成為田偉院長(zhǎng)的病人。

那一次，田院長(zhǎng)為老人進(jìn)行了腰3-5椎管減壓、腰3及腰5椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。7月22日，這個(gè)18年前手術(shù)的日子，老人至今仍然記憶猶新，對(duì)病痛的消失心懷感激。

18年前，國(guó)內(nèi)最好的手術(shù)是傳統(tǒng)的方式，即采用大面積的肌肉剝離暴露手術(shù)操作部位，術(shù)中出血多，患者恢復(fù)慢。術(shù)后，姜老先生休息了一個(gè)月，各種不適癥狀完全消失，恢復(fù)了高質(zhì)量的生活。

導(dǎo)航技術(shù)下的第二次手術(shù)

這一次，姜老先生再次找到了田偉院長(zhǎng)。腰椎核磁顯示，老人的腰2-3椎管狹窄、腰5和骶1間盤明顯退變，必須馬上手術(shù)；但是超聲心動(dòng)圖提示老人患有肥厚性心肌病。為了確保手術(shù)萬(wàn)無(wú)一失，田院長(zhǎng)還專門請(qǐng)阜外醫(yī)院的心臟專家進(jìn)行了會(huì)診，會(huì)診結(jié)果令人欣喜，病人的心臟完全可以承受手術(shù)。

心臟的問(wèn)題排除了，采用何種方式手術(shù)成為關(guān)鍵。一般情況下，手術(shù)取出內(nèi)固定的螺釘都會(huì)采用肌肉剝離的方式，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要暴露較大手術(shù)視野，時(shí)間長(zhǎng)、出血多、恢復(fù)慢。而姜老先生已經(jīng)81歲高齡了，考慮到老人的年紀(jì)和身體綜合情況，田院長(zhǎng)選擇了創(chuàng)傷最小的微創(chuàng)方式，把困難留給了自己。田偉院長(zhǎng)為姜老先生設(shè)計(jì)的手術(shù)方案是：在維導(dǎo)航下微創(chuàng)腰椎內(nèi)固定物取出、腰椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)。

手術(shù)開始后，田院長(zhǎng)首先在姜老后背正中安裝了一個(gè)會(huì)不斷發(fā)射紅外線的小裝置，接著使用自動(dòng)旋轉(zhuǎn)的C型臂透視機(jī)190°采集病人的腰椎影像。一分鐘后，姜老腰椎的骨質(zhì)形態(tài)便出現(xiàn)在了顯示屏上。采用特殊的發(fā)射紅外線的手術(shù)器械，術(shù)者便能在屏幕上清楚的看到每一個(gè)器械的實(shí)時(shí)位置，這就是計(jì)算機(jī)三維影像導(dǎo)航技術(shù)。

在這個(gè)導(dǎo)航技術(shù)的支持下，田院長(zhǎng)在老先生的腰背部做了8個(gè)2cm大小的微創(chuàng)切口，從肌肉的縫隙中放入套筒，作為螺釘置入的通道，在操作完成后，沿皮下穿桿，將創(chuàng)傷降到了最低。

怎樣在微創(chuàng)條件下準(zhǔn)確找到并取出18年前的內(nèi)固定螺釘？導(dǎo)航技術(shù)給出了準(zhǔn)確的答案。通過(guò)導(dǎo)航，術(shù)中能夠在骨表面精確定位螺釘位置，避免了大面積的切口。而為了順利取出18年前的內(nèi)固定螺釘，田偉院長(zhǎng)提前找了很多過(guò)去使用的工具，最后不得不從醫(yī)院庫(kù)房找出老型號(hào)的工具，才將早已更新很多代的螺釘順利取出。

接下來(lái)，在導(dǎo)航技術(shù)的支持下，田院長(zhǎng)從僅有2cm的微創(chuàng)小切口中精確置入椎弓根螺釘，并且準(zhǔn)確確定椎管減壓的位置和范圍。整個(gè)手術(shù)用了4個(gè)小時(shí)，術(shù)中出血僅500ml。

術(shù)后第一天，姜老先生就可以下地活動(dòng)，引流50 ml即拔除引流管。姜老很高興，還編了個(gè)順口溜：“田偉操大刀，老姜立馬跑”，稱自己迎來(lái)了“第二春”。

CAMISS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

田偉院長(zhǎng)的這個(gè)“大刀”可不是一般的手術(shù)刀，是目前世界上最先進(jìn)的三維導(dǎo)航下微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定手術(shù)，即CAMISS手術(shù)（Computer assisted minimally invasive spinal surgery），這是田院長(zhǎng)在國(guó)際國(guó)內(nèi)率先提出的新概念，同時(shí)他也是開展該種手術(shù)最多的專家。

傳統(tǒng)手術(shù)方式需進(jìn)行大面積的肌肉剝離及牽拉，術(shù)中出血多，患者恢復(fù)慢，術(shù)后因軟組織損傷造成的疼痛明顯?；颊叱３Ｐ枰谛g(shù)后忍受數(shù)月的腰痛，甚至影響術(shù)后活動(dòng)，減緩康復(fù)進(jìn)程。而微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)因?yàn)榇蟛糠植僮骶鶠榧∪忾g隙入路，不對(duì)肌肉產(chǎn)生剝離，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。加上術(shù)中三維導(dǎo)航輔助，避免了微創(chuàng)手術(shù)顯露不清的缺點(diǎn)，大大提高了手術(shù)操作的精確性。特別對(duì)于老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，早期下床活動(dòng)意味著褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，而這些正是老年人術(shù)后長(zhǎng)期臥床死亡的主要原因。因此對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，CAMISS手術(shù)具有無(wú)可比擬的優(yōu)越性。

理論上，CAMISS手術(shù)適用于脊柱所有節(jié)段的手術(shù)。但受限于現(xiàn)有手術(shù)操作工具及術(shù)中監(jiān)測(cè)設(shè)備，對(duì)于脊柱腫瘤或者結(jié)核的患者，對(duì)于二次手術(shù)粘連較重的患者，或者對(duì)于減壓范圍較大的患者，CAMISS手術(shù)在實(shí)施上存在一定難度。

由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，CAMISS手術(shù)后，患者回歸社會(huì)生活早。但也正是因?yàn)槟茉缙诨顒?dòng)的原因，患者的活動(dòng)量需要相應(yīng)監(jiān)測(cè)，特別是老年患者，應(yīng)避免過(guò)量活動(dòng)造成內(nèi)固定松動(dòng)。另一方面，某些患者較為緊張，對(duì)疼痛敏感，雖然CAMISS手術(shù)創(chuàng)傷大大縮小，但術(shù)后患者仍然不愿下地活動(dòng)，不配合康復(fù)訓(xùn)練，這就失去了CAMISS手術(shù)的一個(gè)巨大優(yōu)勢(shì)，此時(shí)患者應(yīng)積極配合康復(fù)訓(xùn)練，將手術(shù)效果最大化。

無(wú)論是導(dǎo)航技術(shù)還是微創(chuàng)技術(shù)，在國(guó)際上都是脊柱外科最前沿的領(lǐng)域。三維導(dǎo)航下的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)是微創(chuàng)的理念與手術(shù)精確化理念的完美結(jié)合。

專家簡(jiǎn)介：

田偉，北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)、脊柱外科主任、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)候任主任委員。在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用三維導(dǎo)航技術(shù)，成為這一領(lǐng)域的國(guó)際頂尖學(xué)者。出診時(shí)間：周四晚特需門診。