李 群 鄭東翔 何華偉

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化的加劇,無(wú)牙頜患者對(duì)全口義齒修復(fù)效果的要求也越來(lái)越高。全口義齒修復(fù)后,對(duì)全口義齒不同基托設(shè)計(jì)修復(fù)者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和語(yǔ)音清晰度測(cè)試可以為臨床治療提供參考。然而，傳統(tǒng)的不同患者之間進(jìn)行比較的研究受患者自身因素等影響較大，特別是語(yǔ)音清晰度測(cè)試的可信性更受質(zhì)疑，結(jié)果容易受到眾多因素的影響,比如義齒質(zhì)量、口腔解剖條件、醫(yī)患關(guān)系、對(duì)義齒的態(tài)度、人格心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、義齒使用經(jīng)驗(yàn)等[1,2]。不同患者之間的感受不同，導(dǎo)致研究結(jié)果可能與實(shí)際情況有偏差甚至錯(cuò)誤[3]。為使結(jié)果更加客觀，本研究采用了復(fù)制義齒技術(shù)制作的方法，進(jìn)行義齒基托的材質(zhì)、厚度對(duì)同一患者初戴前后語(yǔ)音功能影響的對(duì)比分析。本文研究目的：全口義齒基托的材料、厚度對(duì)初戴義齒患者主觀感覺(jué)和實(shí)際發(fā)音的準(zhǔn)確性、清晰度的影響程度。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的上頜牙列缺失患者，有一定文化程度，能講普通話(huà)且無(wú)明顯方言，無(wú)明顯聽(tīng)力障礙，未接受過(guò)語(yǔ)音治療訓(xùn)練。最后選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者6例，其中男性2例，女性4例，平均年齡66.7歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 錄音室、隔音室符合國(guó)際音聲學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Cubase－SX錄音軟件，采用錄音器材TEAC-10可調(diào)式高保真專(zhuān)業(yè)錄音設(shè)備及配套麥克風(fēng)系統(tǒng)(日本松下公司制)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 復(fù)制義齒技術(shù)制作義齒步驟 用硅橡膠印模材翻制硬石膏模型，將試排牙后的蠟合托取下放入翻制的復(fù)制組模型，上牙合架，依次取下已經(jīng)試排好的上下頜牙合托，放入復(fù)制組模型上，根據(jù)下頜或上頜牙合托完成復(fù)制組的排牙，復(fù)制組這時(shí)可以進(jìn)行不同基托的置換(圖1)，具體方法參考作者已發(fā)表的文章[4]。復(fù)制組其余步驟同常規(guī)制作義齒程序。

圖1 分別利用試完排牙的單頜在復(fù)制模型上進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移

1.3.2 修復(fù)體的標(biāo)準(zhǔn) 為每名患者分別制作不同基托材料的全口義齒：塑膠基托，鈷鉻基托和純鈦基托各1個(gè)。6名患者，分為塑膠組、鈷鉻組和純鈦組，每組義齒6副。塑膠基托厚2-2.5mm；鈷鉻及純鈦基托厚0.5-1.5mm，在牙槽嵴腭側(cè)移形為網(wǎng)狀，頰側(cè)為塑膠基托。由于復(fù)制的模型的修整、填補(bǔ)倒凹、骨尖及硬區(qū)緩沖、后堤區(qū)處理都是一樣的，基托范圍、義齒后堤區(qū)、前牙覆合、覆蓋度均提高了一致性(圖2)。

圖2 復(fù)制義齒基托置換技術(shù)所制備的3組不同義齒，依次為純鈦基托、鈷鉻基托和塑膠基托

1.3.3 患者初戴自我評(píng)價(jià) 3組全口義齒初戴時(shí)，讓每位患者填寫(xiě)語(yǔ)音功能自我評(píng)價(jià)表。自測(cè)題樣本：語(yǔ)音是否清晰。

1.3.4 語(yǔ)音清晰度判聽(tīng) 采用測(cè)聽(tīng)樣本漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表(1995年王國(guó)民編制)。含漢字100個(gè)，包括所有漢語(yǔ)常用音節(jié)14個(gè)和次常用音節(jié)33個(gè)。錄音前要求患者充分熟悉所測(cè)字。在錄音室內(nèi)，患者取坐位，自然放松，語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)，語(yǔ)速音量適中，口距麥克風(fēng)10cm。每位患者戴用3組不同基托上頜義齒分別錄制,共生成18份錄音資料,進(jìn)行語(yǔ)音效果評(píng)價(jià)。每次測(cè)聽(tīng)都由同樣3名測(cè)聽(tīng)者來(lái)完成,對(duì)患者的語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表的錄音進(jìn)行判聽(tīng)。按所聽(tīng)清楚的語(yǔ)音逐字進(jìn)行記錄,將記錄所得結(jié)果與字表逐一核對(duì),計(jì)算出各自測(cè)聽(tīng)的得分結(jié)果,語(yǔ)音清晰度值(%)=讀對(duì)字總數(shù)/字表總字?jǐn)?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 各組判聽(tīng)結(jié)果按計(jì)數(shù)資料多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)處理，單因素方差分析比較3組的不達(dá)標(biāo)字,所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2.結(jié)果

2.1 復(fù)制義齒技術(shù)進(jìn)行基托置換后修復(fù)體指標(biāo)分析 本研究采用復(fù)制義齒的技術(shù)進(jìn)行基托置換后，3組義齒在垂直距離、排牙類(lèi)型、合平面、牙弓形態(tài)、基托邊緣伸展、外形突度等方面都比較一致(見(jiàn)圖1、2)。尤其是3組均較高程度復(fù)制了對(duì)發(fā)音影響較大前牙排牙的位置和形態(tài)。

2.2 患者語(yǔ)音功能自我評(píng)價(jià) 對(duì)自測(cè)題“語(yǔ)音是否清晰”的回答,6名患者18副義齒均感覺(jué)義齒初戴時(shí)與初戴前相比有顯著性差異。義齒初戴后3組之間比較，認(rèn)為“語(yǔ)音清晰”的患者：純鈦組為5名，鈷鉻組為3名，塑膠組為0名。3組間有明顯差異，可以認(rèn)為純鈦組＞鈷鉻組＞塑膠組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 語(yǔ)音清晰度測(cè)試比較 測(cè)試結(jié)果中達(dá)標(biāo)字統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果分別為：純鈦組92.8±1.79，鈷鉻組91.8±2.68，塑膠組85.6±3.29。初戴時(shí)純鈦組和鈷鉻組語(yǔ)音清晰度明顯高于塑膠組(P＜0.05)。純鈦組和鈷鉻組兩組患者在初戴時(shí)語(yǔ)音清晰度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3.討論

對(duì)全口義齒修復(fù)患者進(jìn)行語(yǔ)音功能檢測(cè),需要充分利用全口義齒修復(fù)對(duì)患者語(yǔ)音功能影響的規(guī)律。有研究報(bào)道，全口義齒修復(fù)后患者語(yǔ)音功能差異主要集中在第1周,以后各周相對(duì)減少，這主要是由于聽(tīng)覺(jué)反饋和肌肉感覺(jué)反饋來(lái)對(duì)其語(yǔ)音功能進(jìn)行調(diào)整，所以義齒初戴時(shí)成為基托對(duì)發(fā)音的影響最重要的評(píng)測(cè)時(shí)機(jī)[5]。本研究正是充分利用這一時(shí)機(jī)試圖尋找簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的語(yǔ)音評(píng)價(jià)手段。不同患者之間進(jìn)行比較的研究受患者自身主觀因素等影響較大，可變因素太多，如模型的精確度、頜位關(guān)系、排牙位置，導(dǎo)致研究結(jié)果可能與實(shí)際情況有偏差甚至錯(cuò)誤[5-7]。即便是有些學(xué)者意識(shí)到這一問(wèn)題，對(duì)同一患者由同一位專(zhuān)家制作義齒來(lái)研究不同的基托對(duì)語(yǔ)音功能影響，這種方法也有模型的精確度、頜位關(guān)系、排牙位置不同的客觀因素的差異。由于傳統(tǒng)的義齒制作方法用于探討全口義齒修復(fù)后患者語(yǔ)音功能的恢復(fù)程度及聲學(xué)分析的方法的可信性值得商榷，本研究采用復(fù)制義齒技術(shù)排牙后根據(jù)基托唇部豐滿(mǎn)度適當(dāng)調(diào)整，再分別利用試完排牙的單頜(注意不是蠟牙合堤)在復(fù)制模型上進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移，盡可能多的使3組義齒保持相同的特點(diǎn)，包括基托伸展位置,牙列弓型及樹(shù)脂牙的軸向等。尤其是較準(zhǔn)確復(fù)制了對(duì)發(fā)音影響較大前牙的位置和形態(tài)。據(jù)筆者所知，這是首次報(bào)道采用復(fù)制義齒的方法為研究義齒基托的材質(zhì)對(duì)全口義齒的發(fā)音功能影響。

自我評(píng)定是以自測(cè)形式詢(xún)問(wèn)患者義齒修復(fù)前及修復(fù)后發(fā)音的感覺(jué)，作為判斷有無(wú)發(fā)音障礙的依據(jù)。本研究顯示，義齒初戴前后3組均感覺(jué)不適，表明義齒本身使口腔共鳴腔容積發(fā)生變化,全口義齒修復(fù)后發(fā)音器官一時(shí)不能適應(yīng)新的口腔環(huán)境，需要一定的時(shí)間對(duì)語(yǔ)音功能進(jìn)行調(diào)整。在義齒初戴時(shí)，純鈦組與鈷鉻、塑膠兩組間有顯著性差異(P＜0.05)，而塑膠組無(wú)人感覺(jué)舒適。義齒初戴時(shí)，患者感覺(jué)金屬基托組的語(yǔ)音功能恢復(fù)程度已明顯高于塑膠基托組，說(shuō)明金屬基托由于基托厚度小，說(shuō)話(huà)時(shí)舌與腭之間的間隙相對(duì)大、氣道相對(duì)大、氣流量大，因此語(yǔ)音功能迅速恢復(fù)。因此，選擇金屬基托義齒有利于患者正確發(fā)音，縮短戴義齒后語(yǔ)音適應(yīng)的時(shí)間，減少基托厚度，對(duì)語(yǔ)音功能恢復(fù)意義較大。

與患者自我語(yǔ)音評(píng)價(jià)不同，語(yǔ)音清晰度測(cè)試可以比較客觀地反映異常語(yǔ)音的音聲清晰度，是語(yǔ)音病理學(xué)家最常用的語(yǔ)音清晰度檢查和評(píng)價(jià)的方法之一。本研究即采用王國(guó)民等研制出漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表[8]?；颊哒Z(yǔ)音清晰度測(cè)試的結(jié)果顯示，義齒初戴時(shí)盡管患者自覺(jué)不適，但語(yǔ)音清晰度已有一定的提高。這是因?yàn)檠例X的缺失改變了患者發(fā)音腔的體積和形狀，使語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)通路受到異常影響，而義齒的修復(fù)能減少無(wú)牙合者受到的異常影響，使患者的語(yǔ)音功能得到不同程度的恢復(fù)。語(yǔ)音清晰度測(cè)試結(jié)果表明，純鈦組和鈷鉻組的發(fā)聲優(yōu)于塑膠組。這說(shuō)明根據(jù)金屬基托組更能提供足夠的氣流空間和良好的唇舌肌平衡，從而利于發(fā)聲準(zhǔn)確性。然而，與患者自我評(píng)定結(jié)果不同的是，純鈦組和鈷鉻組兩組義齒患者在初戴時(shí)語(yǔ)音清晰度并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。語(yǔ)音清晰度測(cè)試結(jié)果與患者自我語(yǔ)音功能評(píng)價(jià)并不一致，這可能是由于純鈦基托材料質(zhì)輕等原因，同一患者使用體積重量不同的義齒使患者主觀感覺(jué)在發(fā)音參數(shù)上的差異。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用復(fù)制義齒技術(shù)可以減少影響研究義齒發(fā)音的因素。患者主觀上對(duì)語(yǔ)音功能恢復(fù)的感覺(jué)與實(shí)際語(yǔ)音清晰程度恢復(fù)的情況有時(shí)并不一致；雖然基托所用材質(zhì)可能導(dǎo)致人們?cè)谥饔^感覺(jué)上有差異,但基托的厚薄則是相對(duì)于其它因素對(duì)語(yǔ)音影響更重要的一個(gè)因素。

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