黃亞青，時俊宇

(常州市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇常州 213003)

子宮平滑肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50 歲婦女，35 歲以上婦女發(fā)病率約20%［1］，占女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤的52%［2］，但特殊類型的子宮平滑肌瘤臨床較少見，主要是指富于細胞性、奇異性、核分裂活躍的平滑肌瘤［3-4］等等。這類肌瘤術前難以診斷，需術中冰凍及術后病理確診，是具有特殊組織學形態(tài)特征的良性平滑肌瘤?，F(xiàn)就我院收治的44 例患者的資料進行回顧性分析，探討其診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008 年1 月至2012 年12 月經(jīng)手術確診為特殊類型子宮肌瘤44 例，年齡25～62 歲，中位年齡40 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 44 例中24 例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，其中6 例同時合并下腹隱痛;12 例以腹部包塊為主要表現(xiàn)，其中2 例包塊短期內(nèi)生長迅速;8 例無癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn);術前影像學檢查及其它輔助檢查術前均行盆腔超聲檢查，部分患者行CT 檢查，提示子宮漿膜下肌瘤10，肌壁間肌瘤24例，闊韌帶肌瘤8 例，粘膜下肌瘤2 例，同時行TCT，HPV 檢查，排除宮頸癌，有不規(guī)則陰道出血者行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變，常規(guī)CA125檢查。

1.3 治療方式 子宮肌瘤剔除10 例，全子宮切除術26 例，全子宮雙附件切除8 例。

2 結 果

2.1 病理類型 根據(jù)中華婦產(chǎn)科學［5］關于特殊類型子宮平滑肌瘤的診斷標準，44 例患者中富于細胞性平滑肌瘤30 例，奇異性平滑肌瘤3 例，核分裂活躍的平滑肌瘤4 例，粘液樣平滑肌瘤1 例，上皮樣平滑肌瘤2 例，淋巴管平滑肌瘤1 例，靜脈內(nèi)平滑肌瘤3 例。

2.2 隨訪與復發(fā) 全部患者隨訪至今。復發(fā)2 例，為子宮富于細胞性平滑肌瘤行肌瘤剔除術后復發(fā)，再次手術，行全子宮切除，病理仍為富于細胞性平滑肌瘤，其余患者均存活，未見復發(fā)。

3 討 論

本組病例的發(fā)病年齡，臨床表現(xiàn)，影像學檢查，大體標本與普通子宮肌瘤相似［6］，確診主要依靠病理組織學檢查［7］，因組織形態(tài)具有特殊性而容易誤診為惡性腫瘤，所以需要病理醫(yī)師對這些特殊類型的肌瘤提高認識，明確性質，指導臨床，其病理特征分別描述如下。

富于細胞性平滑肌瘤:瘤細胞豐富，排列緊密，呈編織狀，細胞大小形態(tài)尚一致，無異型性或僅個別細胞有異型性，核分裂相0～4 個/10 HPF;高度富于細胞性子宮平滑肌瘤的主要特征有:細胞構成類似于子宮內(nèi)膜間質腫瘤，具有突出的大的厚壁血管成分和裂隙樣間隙，至少在腫瘤的某個部位可以發(fā)現(xiàn)成束狀排列的平滑肌瘤的生長方式，腫瘤邊緣與周圍的子宮肌層混為一體，缺乏泡沫樣組織細胞，容易與子宮內(nèi)膜間質腫瘤混淆［8］。高度富于細胞性子宮平滑肌瘤(HCL)和子宮內(nèi)膜間質腫瘤(EST)的特征見表1。

表1 高度富于細胞性子宮平滑肌瘤(HCL)和子宮內(nèi)膜間質腫瘤(EST)的特征

奇異性平滑肌瘤:瘤細胞異型性明顯，胞核形態(tài)奇異，有的分葉狀，或有多核瘤巨細胞，易與平滑肌肉瘤混淆。但此型核分裂相少見，多見于妊娠或有外源性孕激素治療的生育期婦女［9］。

核分裂活躍的平滑肌瘤:某些典型的平滑肌瘤或富于細胞的平滑肌瘤中核分裂相可達15 個/10HPF 之多，細胞異型性不明顯，無凝固性壞死，無病理性核分裂，腫瘤邊緣無浸潤性，注意臨床有無妊娠或口服避孕藥。

粘液樣平滑肌瘤:梭形和星形腫瘤細胞被豐富的弱嗜堿性，嗜Alcian 藍物質分開。粘液樣改變可能僅僅累及平滑肌瘤的一部分，在這樣的病例中伴有非粘液樣成分的腫瘤邊緣可能犬牙交錯，如果沒有認識到非粘液樣區(qū)域是腫瘤的一部分，這種表現(xiàn)可能酷似子宮肌層浸潤。

上皮樣平滑肌瘤:由上皮樣細胞組成，切面呈黃色或灰黃色，鏡下腫瘤細胞通常排列成片塊、巢狀或條索狀，有時局灶呈叢狀結構。細胞核圓形，具有細點彩狀染色體的單個小核仁。通常分為三種亞型:平滑肌母細胞瘤、透明細胞平滑肌瘤、叢狀平滑肌瘤。需要和癌及間質細胞肉瘤伴腺樣分化鑒別［10］。上皮樣平滑肌瘤通常核分裂相＜5/10 HPF，無細胞凝固性壞死，無細胞異型性或僅輕度細胞異形。上皮樣平滑肌肉瘤有兩種情況:(1)核分裂相≥5 個/10 HPF，無細胞凝固性壞死，有細胞異型性;(2)有細胞凝固性壞死伴有不同程度的細胞異型性和多少不一的核分裂相。目前很多學者都很重視腫瘤邊緣的檢查，需要多取材觀察有無邊緣浸潤，結合其他形態(tài)學指標，腫瘤邊緣有浸潤者為惡性。

淋巴管平滑肌瘤:子宮肌層內(nèi)有境界不清的平滑肌結節(jié)，圍繞淋巴管并突入淋巴管腔內(nèi)。平滑肌細胞HMB-45 免疫染色陽性。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病:是一種非常少見的平滑肌瘤，特征為良性的平滑肌結節(jié)狀腫物及條索在靜脈管腔內(nèi)生長。常擴展到盆腔靜脈，偶進入右心［11］。手術時如見到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結節(jié)，或闊韌帶內(nèi)有結節(jié)或暗紅色包塊，或膀胱腹膜反折處靜脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗或質硬，應提高警惕。

特殊類型子宮平滑肌瘤的處理方法與普通肌瘤相似，依據(jù)患者年齡，肌瘤部位，對生育的要求進行相應的適度的治療，應避免過度治療，尤其對年輕尚未生育的患者，不必要的子宮切除屬過度治療，將對患者造成巨大的心理、生理創(chuàng)傷。但少數(shù)患者有復發(fā)傾向［12-13］，甚至子宮切除術后數(shù)年仍有復發(fā)，如子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，本組病例中2例子宮富于細胞性平滑肌瘤行肌瘤剝除術后復發(fā)，再次手術，所以術后需定期隨訪，本組患者隨訪期限內(nèi)全部存活，與國內(nèi)的報道一致［14-15］，所以預后良好。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:295.

［2］徐惠成，梁志清.容易誤診為子宮肉瘤的肌瘤類型［J］.2012，28 (1):17-19.

［3］陳忠年，杜心谷.婦產(chǎn)科病理學［M］.第2 版.上海:上?？茖W技術出版社，1996:111-128.

［4］王德廷.腫瘤病理診斷［M］.天津:天津科學技術出版杜，1987:133-137，524-541.

［5］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1809-1813.

［6］原靈娥，王志剛.特殊類型子宮平滑肌瘤19 例分析［J］.中國民康醫(yī)學，2012，24 (2):176.

［7］劉丹，張雪玉.特殊類型子宮肌瘤26 例臨床及病理分析［J］.2009，3l (5):453-454.

［8］Philip B，Clement Robert H，Yonng，et al.婦科病理學圖譜［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:188.

［9］Clement PB.Pathology of the uterine corpus ［J］.Hum Pathol，1991，22:776.

［10］袁崢，劉秀云，楊紅鷹.子宮上皮樣平滑肌瘤臨床病理分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，2011，18 (1):19-23.

［11］李曼，潘凌亞，連利娟.伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤臨床分析.［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15 (3):191-194.

［12］武卉，姜麗，魯樺.子宮肌瘤切除術后239 例復發(fā)情況分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7 (9):2063-2064.

［13］馬靈.富于細胞性子宮平滑肌瘤的臨床病理特點［J］.中國基層醫(yī)藥，2004，11 (2):222-223.

［14］龐朗.子宮特殊亞型平滑肌瘤37 例臨床病理分析［J］.中國婦幼保健，2006，21 (24):3475-3476.

［15］黃志勇，章宜芬，張華勇，等.復發(fā)性細胞性子宮平滑肌瘤的臨床和病理特征［J］.臨床與實驗病理學雜志，2002，18 (3):253-256.