黃云峰，劉 軍

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病。近年來，AR 流行率有全球性逐年增加的趨勢(shì)，影響全球10%～25%的人群［1］，我國11個(gè)中心城市電話問卷調(diào)查顯示，AR 患病率約為11%［2］。臨床上AR 以鼻塞、鼻癢、頻繁發(fā)作的噴嚏、大量清水樣鼻涕為主要特征，癥狀持續(xù)發(fā)作或伴有鼻息肉及黏膜息肉樣變的患者還會(huì)引起頭痛、嗅覺減退的癥狀。AR 病因復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。依照患者發(fā)病有無季節(jié)性特點(diǎn)可分為：常年性變應(yīng)性鼻炎（PAR）和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（SAR）。治療主要包括：避免接觸致敏變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療、物理治療、手術(shù)治療、中醫(yī)中藥治療等。我院自2011 年1 月～2012 年3 月采用綜合性手術(shù)治療難治性AR，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012 年3月在我院耳鼻喉科接受治療的難治性AR 患者160例，所有患者均符合AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。隨機(jī)選取愿意接受綜合性手術(shù)治療方式的80例患者作為試驗(yàn)組，以藥物保守治療的80例患者作為對(duì)照組。兩組患者均簽署知情同意書，接受長期隨訪。試驗(yàn)組男51例，女29例；年齡18～65 歲，平均年齡38.5 歲；病程3.9～10年，平均病程6.2 年。對(duì)照組男47例，女33例；年齡18～61 歲，平均年齡34.5 歲；病程3.2～12.5 年，平均病程6.7年。兩組患者在年齡、性別、病程上無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（葛蘭素史克，50ug×120噴），2噴，噴鼻，1次/d×3月；地氯雷他定片（深圳信立泰，5mg×6片），5mg，口服，1次/d×30天。

1.2.2 試驗(yàn)組（1）手術(shù)設(shè)備：杭州桐廬鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)、美國杰西等離子消融手術(shù)系統(tǒng)。（2）麻醉方式：1%丁卡因腎上腺素棉片（1%丁卡因:0.1%鹽酸腎上腺素=10:1）黏膜表面麻醉和2%利多卡因局部浸潤麻醉。（3）黏膜下神經(jīng)阻斷消融手術(shù)解剖部位：①篩前神經(jīng)分布區(qū)域：在鼻腔外側(cè)壁與中鼻甲交界處之前緣5mm 處（約相當(dāng)于鼻丘位置），有篩前神經(jīng)鼻腔外側(cè)壁前支之主干，在其前下，則是終末分支；與鼻腔外側(cè)壁篩前神經(jīng)對(duì)應(yīng)的鼻中隔前上方區(qū)域有篩前神經(jīng)鼻中隔支部分終末分支分布。②部分翼管神經(jīng)分布區(qū)域：下鼻甲和中鼻甲黏膜下。（4）消融手術(shù)方式：①篩前神經(jīng)阻斷：以鼻甲消融刀頭于鼻丘上沿平行鼻頂進(jìn)入黏膜下達(dá)到骨膜，刀頭沿垂直橫斷神經(jīng)主干方向，進(jìn)入長度約10mm，消融至刀頭處黏膜明顯變白時(shí)停止（消融功率5檔，止血功率4檔）；在其下方間隔約5mm以相同方法平行第一次消融刀方向行終末分支分布區(qū)域消融。鼻中隔側(cè)消融方式和方法與鼻丘處相同，位置對(duì)應(yīng)鼻丘。②下鼻甲黏膜下消融：從下鼻甲最前端進(jìn)入黏膜下，于黏膜下貼骨壁向后走行達(dá)到下鼻甲后端，一邊消融一邊緩慢后退，直至刀頭完全退出，消融至黏膜表面剛剛變白時(shí)即可，如果下鼻甲黏膜肥厚顯著者根據(jù)肥厚程度消融時(shí)間延長約2～6s 不等，并聯(lián)合行下鼻甲骨折外移術(shù)。（5）合并中鼻甲黏膜明顯肥厚者，以下鼻甲消融方式同時(shí)行中鼻甲游離緣黏膜下消融術(shù)。（6）合并鼻中隔偏曲者同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)患者鼻中隔側(cè)不行黏膜下消融術(shù)。（7）術(shù)后其他治療：鼻腔手術(shù)后填塞物使用納吸棉。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生感染，同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)者術(shù)后靜脈滴注抗生素3d，再改為口服抗生素3d；其余患者僅口服抗生素5d。術(shù)后第10d 和20d分別行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理一次。

1.2.3 記分標(biāo)準(zhǔn) 體征記分標(biāo)準(zhǔn)：鼻甲黏膜輕度腫脹，中鼻甲、鼻中隔可見，記為1 分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）相貼，但下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）之間尚有小的縫隙，記為2分；下鼻甲與鼻中隔、鼻底全部緊貼，看不見中鼻甲（或中鼻甲黏膜呈息肉樣變、息肉形成），記為3 分。癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)：每次連續(xù)噴嚏3～5個(gè)，每日擤鼻≤4 次，主動(dòng)吸氣時(shí)能感覺鼻塞，出現(xiàn)間斷性鼻癢，各記1 分；每次連續(xù)噴嚏6～10 個(gè)，每日擤鼻5～9次，出現(xiàn)間歇性或交替性鼻塞，鼻腔瘙癢可以忍受，各記2 分；每次連續(xù)噴嚏≥11 個(gè)，每日擤鼻≥10次，鼻塞嚴(yán)重、幾乎全天經(jīng)口呼吸，鼻腔瘙癢難以忍受，各記3分［3］。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年，根據(jù)癥狀和體征記分評(píng)定療效，記分后計(jì)算方法：（治療前總分?jǐn)?shù)-治療后總分?jǐn)?shù)）/治療后總分?jǐn)?shù)×100%。結(jié)果≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效［3］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組間顯效（率）、有效（率）和無效（率）采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)，分別記分后評(píng)定治療結(jié)果，兩組之間療效對(duì)比見表1。兩組患者在3 個(gè)時(shí)間段上的顯效（率）、有效（率）、無效（率）均為P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩種治療有顯著性差異。試驗(yàn)組患者手術(shù)后均無鼻腔大量出血、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連、嗅覺減退等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者術(shù)后有程度不同的鼻部滲血、鼻部及頭部明顯脹痛、鼻塞加重、鼻腔干燥感等。鼻部滲血24h 左右停止；脹痛癥狀3d 后明顯緩解或消失；鼻塞加重現(xiàn)象多在術(shù)后3～5d左右逐漸緩解；鼻腔干燥感于術(shù)后20d～2月左右消失。

表1 兩組變應(yīng)性鼻炎患者療效比較（n/%）

3 討論

AR屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病與篩前神經(jīng)（感覺神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，支配鼻腔和鼻竇近1/4 黏膜的感覺和黏膜下腺體的分泌及血管舒縮，受到刺激后引起鼻癢、打噴嚏）和翼管神經(jīng)（含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，支配鼻腔和鼻竇中近3/4 區(qū)域的黏膜血管舒縮和腺體分泌，受到刺激后導(dǎo)致腺體分泌亢進(jìn)及血管舒張，引起流涕、鼻塞）興奮有關(guān)。

低溫等離子對(duì)組織消融時(shí)產(chǎn)生的溫度僅為40～70℃，相對(duì)較低，其作用范圍局限，對(duì)周圍正常組織的損傷極小。其原理是將射頻能量施加在手術(shù)刀和組織間的導(dǎo)電液上，使其電離成離子體，電場下等離子體中的加速離子將靶組織細(xì)胞內(nèi)的分子鍵擊斷，導(dǎo)致其分解而獲得融解樣效果。這種效果可以使肥厚的黏膜下組織變薄、切斷神經(jīng)等目標(biāo)組織、破壞部分分泌腺體、神經(jīng)末梢和容量血管，從而達(dá)到減容，阻斷神經(jīng)反射弧，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低神經(jīng)末梢敏感性，減少腺體分泌量，改善鼻腔通氣等目的。

根據(jù)AR的發(fā)病機(jī)制和等離子消融原理，使用等離子黏膜下消融術(shù)可充分消除過敏性鼻炎所引起的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀［4］。AR 患者的鼻腔黏膜處于一種高反應(yīng)狀態(tài)，感覺神經(jīng)閾值較低，伴有鼻中隔偏曲時(shí)受到不正常氣流的刺激，更易引起神經(jīng)反射及鼻內(nèi)植物神經(jīng)紊亂，釋放更多介質(zhì)，加重過敏癥狀［5］。另外過敏性鼻炎患者鼻中隔內(nèi)（主要是鼻中隔軟骨中）神經(jīng)肽含量較正常個(gè)體增高［6］。鼻中隔矯正術(shù)后，恢復(fù)了鼻腔正常的通氣引流，減少鼻腔空氣阻力的不良刺激和神經(jīng)肽含量；同時(shí)鼻中隔矯正手術(shù)還可削弱或阻斷鼻中隔前上方黏膜下感覺神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維，降低神經(jīng)的興奮性，使之對(duì)變應(yīng)原的敏感性降低，傳入刺激減弱，達(dá)到與神經(jīng)阻斷相同效果，故鼻中隔偏曲矯正術(shù)能緩解過敏性鼻炎癥狀。

難治性AR 患者常表現(xiàn)為鼻黏膜肥厚、鼻甲肥大，進(jìn)而造成鼻腔狹窄，產(chǎn)生嚴(yán)重的鼻塞癥狀。有的患者還有頭脹痛、流黏涕及嗅覺減退或消失等癥狀，使用血管收縮劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等局部藥物及口服中成藥、硬化劑注射、局部封閉等，效果往往不理想，而且副作用大。李佩忠等［7］發(fā)現(xiàn)，等離子消融治療對(duì)AR 患者能降低其鼻腔黏膜的敏感性和鼻氣道阻力，使患者的主觀鼻通氣感覺得到明顯改善。封新榮等［8］研究得出，低溫等離子射頻治療對(duì)鼻黏膜纖毛無明顯影響，沒有破壞鼻黏膜纖毛的正常生理功能。故目前，低溫等離子是治療AR患者中鼻黏膜肥厚引起鼻塞癥狀的一種較為理想的方法。

難治性AR患者，多因病程長、用藥不當(dāng)（長期使用減充血?jiǎng)?、抗過敏藥物使用不規(guī)律導(dǎo)致藥物耐受）等原因，導(dǎo)致其癥狀較頑固，用藥時(shí)效果不理想。但聯(lián)合、規(guī)律的藥物治療對(duì)這一類患者仍有一定療效［9］。

應(yīng)用等離子神經(jīng)阻斷、鼻黏膜下消融、鼻中隔偏曲矯正治療難治性AR，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）阻斷了篩前神經(jīng)中的部分感覺神經(jīng)，降低神經(jīng)的敏感性，減輕或消除鼻癢、打噴嚏癥狀；（2）阻斷篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)中的副交感神經(jīng)，抑制了腺體分泌和血管舒張，從而減輕或消除流清涕、鼻塞癥狀；（3）對(duì)下鼻甲和中鼻甲黏膜消融，可以破壞部分鼻甲黏膜內(nèi)的分泌腺和容量血管，減少腺體分泌、減輕黏膜充血腫脹，對(duì)鼻塞、流清涕癥狀的改善明顯；（4）鼻中隔偏曲矯正的處理，恢復(fù)了鼻腔正常的解剖形態(tài)，改善通氣引流，緩解癥狀的同時(shí)，也降低了AR的復(fù)發(fā)率；（5）等離子治療具有安全、微創(chuàng)、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，易為患者接受。近期療效可以肯定，遠(yuǎn)期療效始終不理想，建議繼續(xù)追蹤隨訪。

［1］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA）2008 update（in collaboration with the World Heath Organization，GA2LEN and AllerGen）［J］.Allergy，2008，63（suppl86）:8-160.

［2］張羅，魏均民，韓德民.變應(yīng)性鼻炎診療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）:420-423.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

［4］左冬至.變應(yīng)性鼻炎治療的進(jìn)展［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（12）：157-160.

［5］熊德明.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲過敏性鼻炎的臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（33）：111-112.

［6］朱秋蓓，張速勤，吳靜嫻，等.持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者中神經(jīng)肽的初步研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,23（3）：339.

［7］李佩忠，李玉瑾，程雷，等.等離子射頻消融對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（11）：570-571.

［8］封新榮，張紅霞，劉英，等.低溫等離了射頻消融下鼻甲對(duì)鼻黏膜功能的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（3）:322-324.

［9］劉譚清.聯(lián)合用藥對(duì)過敏性鼻炎的臨床療效分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，34:27-28.