陳濟(jì)民

(長(zhǎng)葛市中醫(yī)院，河南 長(zhǎng)葛401500)

小兒腹股溝區(qū)和會(huì)陰區(qū)手術(shù)是臨床中比較常見(jiàn)的手術(shù)，相對(duì)于此類(lèi)手術(shù)的麻醉以往都是氯胺酮靜脈麻醉，氯胺酮體表鎮(zhèn)痛效果好，但也有很多副作用，近年長(zhǎng)葛市中醫(yī)院嘗試運(yùn)用咪達(dá)唑侖復(fù)合骶管阻滯應(yīng)用于此類(lèi)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

在該院2011年1月至2013年1月住院病人中選擇欲行腹股溝區(qū)或會(huì)陰區(qū)手術(shù)的患兒60 例，ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ之間，隨機(jī)分為A，B 兩組，每組30例?；純耗挲g、體質(zhì)量、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)操作時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。所有患兒排除急性呼吸道疾病，術(shù)前禁食6 h，禁飲3 h，入室前肌注阿托品0.01 mg/kg。

2 方法

2.1 麻醉方法 所有患兒入室后吸氧，持續(xù)行心電圖，心率、血氧飽和度、血壓、呼吸等監(jiān)測(cè)。A 組建立液體通路后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 靜滴，氯胺酮1mg/kg 靜滴，待患兒入睡后，將其擺成側(cè)臥位，患側(cè)在下。消毒，用7 號(hào)針做骶管阻滯，穿刺成功后有落空感，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液即緩慢注入局麻藥物(藥物組成為1% 利多卡因，以0.75 mL/kg，計(jì)算+0.2% 羅 哌 卡因，劑 量 為0.5 mL/kg，約15 ～20 mL)。術(shù)中麻醉維持為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg/h連續(xù)靜脈輸注。B 組患兒入室后給予氯胺酮5 mg/kg 肌注，術(shù)中患兒明顯體動(dòng)，則間斷靜脈推注氯胺酮1 mg/kg 以維持麻醉效果。2 組患兒等麻醉充分后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，清理口腔分泌物，待患兒自主睜眼或呼之能應(yīng)等意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

2.2 觀(guān)察指標(biāo) 分別記錄2 組患兒麻醉手術(shù)切皮前(T0)。手術(shù)開(kāi)始后10 min(T1)。手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的HR，MAP，SPO2及術(shù)后蘇醒時(shí)間，氯胺酮用量和患兒術(shù)后不良反應(yīng)(惡心，嘔吐，躁動(dòng))發(fā)生率等指標(biāo)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組觀(guān)察指標(biāo)以SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2 組患兒在圍術(shù)期HR、SPO2、MAP 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P ＞0.05，如表2 所示。A 組蘇醒時(shí)間明顯短于B組，氯胺酮用量A 組明顯少于B 組;術(shù)后不良反應(yīng)，A 組明顯少于B 組，如表3 所示。

表1 2 組患兒一般情況(n=30， ±s)

表1 2 組患兒一般情況(n=30， ±s)

組別年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)種類(lèi)(斜疝/包皮環(huán)切) 手術(shù)操作時(shí)間(min)A 組1 ～8 15 ±2.5 22/8 31 ±11.5 B 組1.2 ～9 16 ±3.1 24/6 32 ±12.5

4 討論

氯胺酮有良好的體表鎮(zhèn)痛效果，以往被廣泛應(yīng)用于小兒腹股溝區(qū)和會(huì)陰區(qū)的手術(shù)，但氯胺酮對(duì)腹膜內(nèi)臟牽拉的抑制性較差，且具有興奮交感神經(jīng)的心血管效應(yīng)，如心率增快，血壓升高。從而增加心肌做功和耗氧，更主要的是可使呼吸道分泌物增加，可導(dǎo)致喉痙攣和支氣管痙攣?；純盒g(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率較高，較大劑量時(shí)易引起呼吸抑制，蘇醒期較長(zhǎng)，且在蘇醒期易出現(xiàn)精神癥狀。小兒硬膜外腔體積小，脂肪組織少，神經(jīng)根粘連輕微，液體容易擴(kuò)散，小兒骶骨角較平骶裂孔較大，容易捫及、因此骶管穿刺較易成功。由于小兒外周血管受交感神經(jīng)支配的張力較成人為低，椎管阻滯時(shí)不表現(xiàn)或很少表現(xiàn)為低血壓。但鑒于小兒的生理特點(diǎn)在手術(shù)中即使不疼，小兒清醒時(shí)也難以配合手術(shù)。因此術(shù)中需要很好的鎮(zhèn)靜。咪唑安定是一種抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用良好的短效鎮(zhèn)靜藥，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的影響較小，有良好的順行性遺忘。咪達(dá)唑侖可以減少氯胺酮的用量，且明顯減少氯胺酮所引發(fā)的副作用。綜上所述，兩種方法都能安全有效的用于小兒腹股溝區(qū)等部位的手術(shù)，但咪達(dá)唑侖-氯胺酮復(fù)合滴管阻滯麻醉方法可減少氯胺酮用量，術(shù)后蘇醒快，減少相應(yīng)副作用的發(fā)生，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

表2 2 組患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)的變化(n=30， ±s)

表2 2 組患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)的變化(n=30， ±s)

組別HR T0 T1 T 2 MAP T0 T1 T 2 SPO 2 T0 T1 T 2 A 組 118.9 ±11.2 112.1 ±9.8 109.1 ±10.0 82.9 ±8.1 80.1 ±4.2 78.0 ±4.8 99.0 ±0.5 98.9 ±0.6 98.7 ±0.8 B 組 117.2 ±8.3 112.9 ±16.1 111.1 ±10.2 84.3 ±6.5 81.3 ±5.8 78.9 ±5.5 99.2 ±0.2 98.7 ±0.5 98.4 ±0.7

表3 2 組患兒氯胺酮用量 蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)的比較(n=30， ±s)

表3 2 組患兒氯胺酮用量 蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)的比較(n=30， ±s)

注:與B 組相比，1)P ＜0.05。

組別 氯胺酮用量(mg) 蘇醒時(shí)間(t/min)惡心嘔吐 躁動(dòng)A 組 32.2 ±10.21) 10.5 ±3.51) 21)0 B 組80.3 ±12.3 38.2 ±4.2 5 4

［1］李龍柏，程金鑾，孫新運(yùn).氯胺酮復(fù)合骶管阻滯在小兒手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(6):610 -611.

［2］劉晶晶，王 玲，晏 明.咪達(dá)唑侖對(duì)氯胺酮鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(10):1 017 -1 019.

［3］李肇瑞，周 汾，余劍波.氯胺酮麻醉患兒術(shù)后疼痛程度變化［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(4):481 -482.