張艷明，胡潔，霍速，宋為群

循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)是以問題為基礎的思維模式，在信息時代得到廣泛的應用，不僅要具備豐富的臨床工作經(jīng)驗，還要具備從世界范圍內搜集最新信息資料的能力，具有系統(tǒng)陳述歸納問題、文獻檢索及批判性評價的能力，能夠應用文獻報道信息處理問題[1]?？祻椭委熂夹g專業(yè)是一門新興學科，具有很強的應用性、實踐性，康復治療技術專業(yè)培養(yǎng)的都是康復治療師，臨床實習更強調動手能力，傳統(tǒng)的臨床實習帶教的目標是熟悉基礎知識、熟練主要治療技術。循證醫(yī)學針對某一病例具體情況，以國際上最佳診療方案為基礎，為患者制定最適合的治療方案[2-3]。我們在康復治療技術專業(yè)學生實習過程中引入循證醫(yī)學思維模式，探討其對培養(yǎng)學生臨床實踐能力、應用思維能力及綜合素質能力的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年7月～2013年4月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科康復治療技術專業(yè)實習生45名。2011年7月～2012年4月23名實習生(對照組)采用傳統(tǒng)帶教方法，其中男性8名，女性15名，年齡18～24歲，平均(21.09±1.78)歲；2012年7月～2013年4月22名實習生(試驗組)在傳統(tǒng)帶教方法基礎上結合循證醫(yī)學思維模式，其中男性6名、女性16名，年齡17～24歲，平均(21.41±2.56)歲。兩組學生的性別、年齡等比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有實習生在康復醫(yī)學科實習時間為10個月，根據(jù)實習教學計劃及大綱要求分配至各個帶教老師。

對照組：帶教老師采用傳統(tǒng)的帶教方法，學生跟隨帶教老師學習，在帶教老師的指導下完成臨床康復評定、康復治療計劃制定及康復治療的實施工作。

試驗組：帶教老師在采用傳統(tǒng)帶教方法的基礎上，結合循證醫(yī)學思維模式，具體過程如下：①通過臨床實踐，分析患者的病史體征、檢查結果、康復評定結果，提出患者功能障礙等需要解決的臨床問題；②利用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫Cochrance圖書館、PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等圍繞提出的臨床問題查找相關的最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學文獻分級水平、推薦分級及依據(jù)，評價文獻的準確性及臨床應用價值；④實習生根據(jù)所查文獻，應用最佳證據(jù)，闡述自己的觀點與答案，提出解決患者功能障礙的最佳治療方案；⑤帶教老師根據(jù)實習生的答案進行評價總結，指導實習生如何將循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐情況有效結合，并對實習生在文獻檢索資料過程中遇到的問題給予指導及幫助。

1.3 實習效果評價

1.3.1 臨床實習考試 兩組實習生在實習結束時均參加康復理論考試和操作技術考試各50分，從康復醫(yī)學科題庫中調題，難度系數(shù)基本一致，總分100分。治療技術操作考核由兩名帶教老師同時評分，互不討論評分結果，取平均分。

1.3.2 實習生調查問卷 向實習生發(fā)放無記名調查問卷，內容包括調動學習積極性、提高自學能力、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)臨床思維、提高師生互動溝通能力、提高醫(yī)患溝通能力、提高信息獲得能力、提高選文獻資料的能力、加強理論與實踐更好結合、提高分析歸納能力、提高自身整體水平、帶教方法的實用性、帶教方法的適應性、對此教學方法的滿意度和對帶教老師的滿意度共15個項目，作為評價帶教效果的主觀指標，每項分為非常好、較好、一般、差。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 13.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 考試成績

兩組理論考試成績無顯著性差異(P>0.05)，試驗組操作技術考試成績和總成績高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習生考試成績比較

2.2 調查問卷

共發(fā)放調查問卷45份，回收45份，回收率100%，問卷有效率100%。試驗組實習生在提高自學能力、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)臨床思維、提高信息獲得能力、提高選擇文獻資料的能力、提高分析歸納能力、提高自身整體水平、對此教學方法的滿意度8個方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組在調動學習積極性、提高師生互動溝通能力、提高醫(yī)患溝通能力、加強理論與實踐更好結合、帶教方法的實用性、帶教方法的適應性、對帶教老師的滿意度7個方面無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

3 討論

康復治療技術是實踐性較強的專業(yè)，對患者功能障礙的認識要求高，治療技術方法多樣化，實際應用操作比較復雜，康復治療技術專業(yè)的臨床實習教學目標更注重實踐能力的培養(yǎng)，提高學生的自學能力、主觀能動性，培養(yǎng)臨床思維、信息獲得能力及分析總結歸納能力[4]。

3.1 提高學生的實踐操作能力

康復治療技術專業(yè)作為一個新興專業(yè)，如何培養(yǎng)能夠適應我國康復醫(yī)學事業(yè)發(fā)展需求、具有高素質、高水平的治療師，在發(fā)展過程中不斷摸索經(jīng)驗、提高教學質量、完善教學體系，是康復醫(yī)學發(fā)展及康復醫(yī)學教育事業(yè)研究的重要課題[5]。

表2 兩組實習生調查問卷比較[n(%)]

運動功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，目前有較多康復治療技術手段，如運動再學習、強制性訓練、機器人訓練、重復性經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等，但各種方法的科學性卻無從考證，在臨床實際中又不可能將各種技術都使用。那么通過循證醫(yī)學已經(jīng)證實有效的治療技術手段進行應用，有利于提高康復效果、改善患者的功能障礙、縮減康復治療的周期。本研究結果顯示，試驗組的操作技能及總成績優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明試驗組學生針對患者的具體功能障礙問題，通過查找最新文獻資料，進行分析歸納總結，探索最佳的康復治療方法，通過不斷實踐應用，有效地掌握相關的治療技術方法，可以有針對性地應用于不同功能障礙的患者，大大提高治療的有效性。

3.2 提高學生的臨床思維能力

在臨床實習階段，需要不斷培養(yǎng)實習生的臨床實踐思維能力，臨床實踐思維模式的培養(yǎng)與建立對他們今后在臨床工作中發(fā)展具有十分重要的作用[6]。傳統(tǒng)的臨床實踐教學模式是灌輸式的，實習生往往缺少主動學習積極性和主觀能動性，在自主學習、分析解決問題方面能力欠缺，尤其是缺乏創(chuàng)新意識。循證醫(yī)學是在不斷應對傳統(tǒng)知識基礎上提出更新觀點，以科學的方法和證據(jù)重新加以評估并提出更新的觀點，開拓全新的臨床醫(yī)學學習領域，其強調醫(yī)療決策應該建立在最佳科學研究基礎上，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查找目前最佳依據(jù)對問題進行評價、分析歸納總結[7-8]。

本研究的調查問卷結果表明，在臨床實習過程中應用循證醫(yī)學思維模式，能夠改變傳統(tǒng)的臨床帶教模式，有效地培養(yǎng)學生的自學能力、主觀能動性、臨床思維、信息獲得能力、選擇文獻資料的能力、分析歸納能力，學生通過文獻檢索系統(tǒng)、圖書館及互聯(lián)網(wǎng)等主動查找相關資料，經(jīng)過自主分析、推理及歸納總結，提出合理的康復治療方案，達到解決臨床實際問題的目的。

3.3 提高學生的自身整體水平

循證醫(yī)學對治療方法有效的臨床證據(jù)由高到低分為四級。高質量：所有隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta分析，其真實性接近效應估計；中等質量：單個樣本量的隨機對照試驗或非隨機對照研究的結論，其真實性與估計值存在不同的可能性；低質量：無對照的系統(tǒng)病歷觀察或推論，其真實性與估計值存在不同的可能性較大；極低質量：專家意見或臨床結論，其真實性與估計值大不相同。目前國際公認的金標準是隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或隨機對照試驗結果是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)，治療師在沒有相應臨床治療指南參考的情況下，可以從高到低依次參考和使用各級臨床研究證據(jù)[9]。

通過應用循證醫(yī)學思維模式，能夠改變傳統(tǒng)的灌輸臨床知識的模式，要求帶教老師作為學生引導者，指導學生如何自主地學習探索知識、樹立終身學習的觀念，將查找問題、尋找證據(jù)、解決問題作為臨床實習的宗旨，通過檢索最佳醫(yī)學證據(jù)結合個人實踐經(jīng)驗，提取最有價值的臨床依據(jù)，同時良好的觀察能力、溝通能力及分析總結能力又能夠提升個人經(jīng)驗的整體水平。

將循證醫(yī)學應用在臨床帶教中，通過對最佳的康復治療方法的選擇及在臨床實際患者康復治療中的應用，不僅能夠培養(yǎng)學生的臨床思維能力，還有利于提高學生康復治療技術水平，通過帶教老師的合理指導，學生可以從檢索到的文獻資料中進行嚴格篩選，進行分析歸納總結，有利于提高學生的診斷水平及治療技能，從而提高學生自身整體水平及臨床工作的自信心，以適應信息時代的迅速發(fā)展及社會康復治療需求。

在循證醫(yī)學帶教過程中也存在一些問題，如帶教老師的教學能力、臨床經(jīng)驗等不同也會影響臨床帶教效果，需要進一步積極完善臨床帶教體制，提高臨床教學整體水平，為今后培養(yǎng)更優(yōu)秀的康復治療師奠定堅實的基礎。

[1]Ilic D,Maloney S.Methodsof teaching medical trainees evidence-based medicine:a systematic review[J].Med Educ,2014,48(2):124-135.

[2]Swenne MH,Heijden GJ,Boeijie HR,et al.Doctors'perceptions and use of evidence-based medicine:a systematic review and thematic synthesis of qualitative studies[J].Acad Med,2013,88(9):1384-1396.

[3]張鳳仁,李洪霞,趙揚,等.康復治療學專業(yè)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的探討與實踐[J].中國康復理論與實踐,2012,18(1):96-98.

[4]李亞梅,賈郎,賈功偉,等.互動式教學方法在康復治療學教學中的運用及評價[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2011,33(5):387-388.

[5]李曉捷,呂志海,張麗華,等.融創(chuàng)新精神于實踐教學:注重康復治療學學生應用能力培養(yǎng)[J].中國康復理論與實踐,2008,14(4):394-395.

[6]劉豐,林濤,何大維.循證醫(yī)學為導向的PBL教學法對醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(14):2216-2217.

[7]Prince KJ,Eijs PW,Boshuizen HP,et al.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[8]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evidence-based medicine:what it is and what it isn't[J].Clin Orthop Relat Res,1996,312(7023):71-72.

[9]Bro?ek JL,Akl EA,Compalati E,et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines part 3 of 3.The GRADEapproach to developing recommendations[J].Allergy,2011,66(5):588-595.