兩種創(chuàng)傷評(píng)分法在傷員生存率預(yù)測(cè)中的應(yīng)用與比較

唐碧菡，康 鵬，劉志鵬，張鷺鷺

創(chuàng)傷現(xiàn)在已成為導(dǎo)致死亡以及致殘的要因之一。創(chuàng)傷評(píng)分作為判斷傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多發(fā)傷患者正確診斷指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。為了更好地救治創(chuàng)傷患者，自20世紀(jì)70年代以來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)提出了各種不同的評(píng)分方法用于評(píng)估創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局。創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重度評(píng)分(TRISS)模型和國(guó)際疾病分類(lèi)損傷嚴(yán)重評(píng)分(ICISS)評(píng)分法作為預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局最為常用的方法，在世界各地得到了廣泛的使用，然而我國(guó)相關(guān)報(bào)道卻較為少見(jiàn)。本文就上述兩種創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的計(jì)算方法以及近幾年來(lái)的研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重度評(píng)分（TRISS）模型

1.1 簡(jiǎn)介 美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)發(fā)起一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯浚瑖?yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究（MTOS）于1987年發(fā)布了創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重度評(píng)分模型[1]。TRISS根據(jù)基于生理指標(biāo)的校正創(chuàng)傷積分（RTS）、基于解剖指標(biāo)的損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、創(chuàng)傷類(lèi)型（Type of trauma）、年齡（AGE）等4個(gè)因素，用數(shù)學(xué)模型計(jì)算RTS、ISS、損傷類(lèi)型值和年齡的權(quán)重值，加權(quán)計(jì)算得出患者的生存概率（Ps）。此模型將測(cè)得的一系列生理指標(biāo)和解剖指標(biāo)按規(guī)范量化處理，將損傷類(lèi)型和年齡因素加權(quán)處理，計(jì)算出傷員的存活概率值，醫(yī)師可據(jù)此精確地估計(jì)傷情推測(cè)預(yù)后及衡量救治水平[2]。

1.2 參數(shù)計(jì)算方法 TRISS計(jì)算公式如下：

其中e=2.718，系數(shù)b0～b3由嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)果研究數(shù)據(jù)經(jīng)多元回歸分析得出。TRISS對(duì)于成人和兒童創(chuàng)傷均可應(yīng)用。現(xiàn)對(duì)TRISS方程中的RTS、ISS以及年齡的參數(shù)計(jì)算分別進(jìn)行介紹。

RTS是創(chuàng)傷積分法（TS）的修訂版，由Champion等于1989年提出，由格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓和呼吸頻率3個(gè)生理指標(biāo)構(gòu)成。每個(gè)生理指標(biāo)的數(shù)值都對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值。見(jiàn)表1。所對(duì)應(yīng)的分值分別乘以相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，格拉斯哥昏迷評(píng)分0.9368，收縮壓0.7326，呼吸頻率0.2908。相加即是該傷病員最終的RTS評(píng)分，分值在0～8浮動(dòng)[3].

ISS最早是由Baker等在1974年提出，以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AIS）為基礎(chǔ)把身體劃分為6個(gè)區(qū)域：頭頸部（包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓）、面部（包括五官和頜面軟組織與骨骼）、胸部（胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓）、腹部和盆腔臟器（腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾）、骨盆、四肢和肩胛帶的損傷（包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷）及體表傷（包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等）。在多發(fā)傷情況下，計(jì)算3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)的最高AIS值的平方和，即為ISS總分，且規(guī)定ISS≤75。ISS主要用于多發(fā)傷的綜合評(píng)定，是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)。

研究發(fā)現(xiàn)，相同創(chuàng)傷程度下不同年齡的傷患其生存概率不同[4]。對(duì)23000名傷病員的調(diào)查顯示，在生理紊亂和解剖學(xué)嚴(yán)重程度一定的情況下，若患者的年齡為55歲以上，那么他的傷死率會(huì)大幅度上升[5]。比如，對(duì)于具有相同RTS和ISS評(píng)分鈍擊傷患者，如果年齡為55歲以下的傷死率為10%，那么對(duì)于55歲以上老年患者而言，其傷死率將會(huì)達(dá)到40%。所以年齡參數(shù)在TRISS預(yù)測(cè)傷死率中具有相當(dāng)?shù)囊饬x。在TRISS公式中，Champion等將55歲以下（不包括55歲）的傷病員的年齡參數(shù)定為0，55歲以上的傷病員年齡參數(shù)定為1。

公式中b0、b1、b2、b3的值見(jiàn)表2，這些系數(shù)是基于美國(guó)創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)研究所得[1]。

表1 修正創(chuàng)傷指數(shù)

一般認(rèn)為，若傷員的Ps＞0.50，預(yù)測(cè)該傷員可以存活，Ps＜0.50，意味著存活可能性小，Ps愈低存活概率愈小。

例1：一位40歲的鈍擊傷患者，其GCS為9，收縮壓90 mmHg，呼吸頻率36/min，ISS=45，試計(jì)算其生存概率Ps。根據(jù)表1可知該患者GCS、收縮壓和呼吸頻率所對(duì)應(yīng)的分值分別為3、4、3；根據(jù)權(quán)重系數(shù)計(jì)算RTS=3×0.9368+4×0.7326+3×0.2908=6.6132；根據(jù)表2，可知b=-1.2470+0.9544×6.6132+（-0.0768）×45+（-1.9052）×0；

由此可知該患者的生存概率為83%。

表2 TRISS方程的權(quán)重系數(shù)

2 國(guó)際疾病分類(lèi)損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ ICISS）

2.1 簡(jiǎn)介 國(guó)際疾病分類(lèi)損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ICISS）是上世紀(jì)90年代末出現(xiàn)的一種以ICD編碼為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)，目前全世界較為常用的版本是ICD-9和ICD-10。

2.2 參數(shù)計(jì)算方法 一組事件的發(fā)生的概率是每個(gè)單獨(dú)事件的發(fā)生概率的乘積，這個(gè)概念早在1982年Levy等提出校正的預(yù)測(cè)生存率（RESP）指標(biāo)的時(shí)候就被提到，但是由于RESP指標(biāo)在各方面都不能超越當(dāng)時(shí)已被行內(nèi)認(rèn)可并廣泛應(yīng)用的ISS,這個(gè)概念沒(méi)有被廣泛關(guān)注，直到ICISS的提出。ICISS被定義為每個(gè)創(chuàng)傷患者身上所有創(chuàng)傷生存概率之積，每個(gè)ICISS值本身代表了某個(gè)特定創(chuàng)傷患者的生存概率，其值在0～1之間波動(dòng)。具體計(jì)算公式如下：

其中SRRsICD（1-i）代表某個(gè)創(chuàng)傷患者身上第1至第i處傷所對(duì)應(yīng)的ICD編碼的生存風(fēng)險(xiǎn)比率。其中

SRRsICD（i）代表某個(gè)創(chuàng)傷患者身上第i處創(chuàng)傷所對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼的生存風(fēng)險(xiǎn)比率。

Osler等1996年在《Journal of Trauma》雜志上提出利用SRRs來(lái)計(jì)算ICISS積分，從而預(yù)測(cè)傷病員的生存概率[6]。每一個(gè)ICD編碼都有一個(gè)相應(yīng)的生存風(fēng)險(xiǎn)比率（SRRs），對(duì)于ICD-9，SRRs版本較多，最早的版本是Bergeron等利用美國(guó)北卡羅來(lái)納州醫(yī)院出院數(shù)據(jù)庫(kù)（NCHDD）中的314402例計(jì)算所得，之后Meredith JW等又通過(guò)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷資料庫(kù)（NTDB）計(jì)算出了另一版本的SRRs[7]。由于數(shù)據(jù)來(lái)源不同，相同創(chuàng)傷在兩個(gè)版本中對(duì)應(yīng)的SRRs值有所不同。NTDB擁有專(zhuān)門(mén)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)中心，是美國(guó)目前最完整的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)，NCHDD的數(shù)據(jù)資料不如NTDB的全面，但是NTDB的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)依舊沒(méi)有涵蓋整個(gè)美國(guó)，人們已經(jīng)提出對(duì)其創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進(jìn)行更新和校準(zhǔn)。2006年，Bergeron等也通過(guò)加拿大國(guó)家創(chuàng)傷登記中心（NTR）1994—2000年1003905例創(chuàng)傷患者的資料計(jì)算了加拿大版本的SRRs[8]，NTR是目前為止用來(lái)計(jì)算SRRs的最大的數(shù)據(jù)庫(kù)。ICD-10在很多國(guó)家應(yīng)用還相對(duì)不成熟，KIM等在韓國(guó)35家急救醫(yī)學(xué)中心提取了1996年一整年內(nèi)所有符合相關(guān)要求的共計(jì)47750例創(chuàng)傷患者的病歷資料進(jìn)行分析，從而計(jì)算出每個(gè)創(chuàng)傷疾病自身的ICD-10編碼對(duì)應(yīng)的傷死率[9]。

由ICISS計(jì)算方程可見(jiàn)，某創(chuàng)傷患者身上的創(chuàng)傷越多，他相應(yīng)ICISS積分就越小，其生存概率也就越低，即死亡風(fēng)險(xiǎn)型更大。因此，根據(jù)ICISS值就可判斷患者死亡危險(xiǎn)性及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。

例2：某患者身上共有4處創(chuàng)傷：腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱底骨折以及外傷性氣胸，試預(yù)估其生存概率。本例的SRRs以加拿大NTR數(shù)據(jù)為參考[8]，根據(jù)ICD-9版本查詢(xún)相應(yīng)編碼可知。診斷1：腦挫裂傷（ICD編碼為851），SRRs=0.8816；診斷2：硬膜外血腫（ICD編碼為852），SRRs=0.8211；診斷3：顱底骨折（ICD編碼為801），SRRs=0.9233；診斷4：外傷性氣胸（ICD編碼為860），SRRs=0.9248；ICISS=0.8812×0.8211×0.9233×0.9246=0.6181；由此可知該患者的生存概率為62%。

3 TRISS與 ICISS相關(guān)性

TRISS是目前廣泛應(yīng)用的創(chuàng)傷患者病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)模型。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TRISS是一種較好的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)模型，但是也有作者對(duì)該方法存在不同的觀點(diǎn)，如Demetriades等用TRISS法對(duì)5445例不同地區(qū)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行了結(jié)局預(yù)測(cè)后認(rèn)為，TRISS對(duì)大部分患者，特別是城市的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者使用時(shí)有一定的局限性[10]。此外，TRISS預(yù)測(cè)生存率并非如預(yù)想中那般準(zhǔn)確，如在預(yù)測(cè)墜落傷時(shí)得到的生存概率（Ps）值往往要高于實(shí)際值[11]。TRISS指標(biāo)中的各個(gè)系數(shù)已經(jīng)使用了近20年，這些系數(shù)是基于美國(guó)創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)研究所得，在應(yīng)用于其他國(guó)家尤其是亞洲國(guó)家時(shí)TRISS未必是一個(gè)很好的生存率預(yù)測(cè)指標(biāo)，且TRISS指標(biāo)只能計(jì)算患者身上最嚴(yán)重的3處創(chuàng)傷，易出現(xiàn)同一區(qū)域有多處傷而嚴(yán)重度評(píng)估過(guò)低的情況。

相反，ICISS納入了傷病員的每一個(gè)受傷部位，近些年的研究表明ICISS在預(yù)測(cè)能力上與TRISS具有競(jìng)爭(zhēng)性[12],但是ICISS但也存在一些缺點(diǎn)，比如，作為計(jì)算SRRs所納入的創(chuàng)傷患者數(shù)量雖然眾多，但往往只代表一個(gè)局部地區(qū)的創(chuàng)傷患者特征，并不能代表整個(gè)地區(qū)甚至一個(gè)國(guó)家，當(dāng)這個(gè)SRRs作為基準(zhǔn)應(yīng)用于其他地區(qū)或者國(guó)家創(chuàng)傷患者的傷死率預(yù)測(cè)中時(shí)其信效度還有待進(jìn)一步討論。國(guó)際疾病分類(lèi)法（ICD）作為一種國(guó)際上很流行的疾病和創(chuàng)傷命名法系統(tǒng)，應(yīng)用十分廣泛,但是,它在一些骨折命名上經(jīng)常毫無(wú)聯(lián)系，在血管和實(shí)質(zhì)臟器損傷定義上存在較大缺陷，影響了其在分類(lèi)方面的準(zhǔn)確性，以此為基礎(chǔ)的ICISS也存在相關(guān)的缺陷[13]。

TRISS和ICISS預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者傷死率的能力還存在一定爭(zhēng)議，學(xué)者Kim Y的研究顯示TRISS預(yù)測(cè)傷死率能力要比ICISS更準(zhǔn)確[9]，Wong S等研究發(fā)現(xiàn)兩者預(yù)測(cè)能力相當(dāng)[14]，而Rutledge R等[15]、West TA等[16]、Osler等[6]的研究結(jié)果卻相反。在實(shí)際應(yīng)用中，TRISS需要經(jīng)過(guò)AIS計(jì)分法培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員記錄AIS值，相互之間有時(shí)差別較大，且費(fèi)用昂貴。而ICISS的計(jì)算相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單，非專(zhuān)業(yè)人員也可以計(jì)算，且ICD簡(jiǎn)便易行、易于推廣，費(fèi)用低廉，具有較大的實(shí)用性。總的來(lái)說(shuō)，作為評(píng)價(jià)傷員傷情和預(yù)測(cè)傷員死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，TRISS和ICISS在具體應(yīng)用中各有其優(yōu)點(diǎn)和局限，他們?cè)谏娓怕暑A(yù)測(cè)的精準(zhǔn)度上還存在一定的爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究論證。

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