思樂扣在經頸內靜脈置入的中心靜脈導管固定中的應用

馬洪麗，楊 青，羅 稀，楊 慧，楊承蓮

(四川省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內科，成都610041)

中心靜脈導管(Central venous catheter，CVC)是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。置管術后的導管護理是腫瘤患者日常護理中的重要一環(huán)，方便、牢固有效的導管固定方法，不僅直接關系到各種治療項目能否順利實施，也是提高護理質量的保證［1］。由于頸部是中心靜脈置管部位中汗腺分布最多，活動度最大的部位，有皮膚皺褶多，不平整，固定難度大等特點，故本研究主要針對我科采用思樂扣聯合3M透明敷貼固定經頸內靜脈置入的中心靜脈導管，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選擇我科2013年1月～2013年5月接受頸部CVC置管術的腫瘤患者238例，納入標準:①病理已明確診斷為惡性腫瘤的患者;②無置管禁忌癥;③住院時間＞5天;④年齡18～80歲;⑤KPS評分＞60分;⑥因病情及治療方案等評估需行頸內靜脈置管患者。排除標準:認知功能障礙患者，不愿意參與此項研究者。根據隨機數字表法，將入選患者隨機分為對照組和觀察組。對照組118例患者采用3M透明敷貼及三根膠布固定，觀察組120例采用思樂扣聯合3M透明敷貼固定。兩組患者的年齡、KPS評分、留置CVC時間比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1．2 使用材料

中心靜脈導管均選用德國貝朗公司生產的V330導管;敷料選用3M公司生產的8cm×8cm透明敷料;固定裝置選用美國巴德公司的外周中心靜脈導管固定裝置“思樂扣”(后面簡稱思樂扣)。

1．3 操作方法

1．3．1 操作步驟 置管時，對照組和觀察組患者的頸部CVC導管穿刺置入、導管維護、敷料及思樂扣的更換，均由專職置管人員完成。CVC導管成功安置后，常規(guī)消毒穿刺周圍皮膚并待干，將導管外露部分擺成倒“U”形后，對照組和觀察組給予不同的方法固定后，兩組常規(guī)行X線拍片定位，導管尖端處于第6～8后肋時，提示導管置管達標［2］，記錄此時導管置入長度。置管后導管換藥，按照《靜脈輸液指南》每周常規(guī)2次［3］。當患者出現穿刺點滲血、敷貼受潮、卷邊或松動時，應立即維護并作相應處理。

1．3．2 固定方法 對照組:用3M透明敷貼固定導管，在導管出敷貼處用一根膠布交叉固定，再用兩根膠布固定敷貼的上下邊緣，增加敷貼的固定效果。觀察組:在距穿刺點7～9cm的導管位置上安裝思樂扣，扣緊鎖扣。再用配套的皮膚保護劑擦拭預安裝思樂扣部位的皮膚，待10-15秒完全干，將思樂扣固定于預安置部位皮膚上，固定墊上的箭頭始終朝向穿刺點，再用3M透明敷貼覆蓋固定穿刺點及導管。導管常規(guī)每周換藥兩次，根據思樂扣使用說明書每周隨換藥一同更換一次。

1．4 觀察指標

導管脫出與移位:導管脫出指導管意外拉脫喪失功能;導管移位指患者攜帶導管使用過程中體外部分的導管移動超過0．5 cm，盡管影響導管尖端在中心靜脈的位置，但未影響使用功能［4］。

接觸性皮炎發(fā)生率:為皮膚和粘膜接觸外界致敏或刺激性物質后發(fā)生的炎癥性反應發(fā)生率。接觸性皮炎分3度，輕度:有輕微的皮膚瘙癢，偶爾伴有散在紅斑;中度:皮膚瘙癢感明顯，敷貼下皮膚潮紅，穿刺點周圍有較多丘疹;重度:瘙癢難忍，出現濕疹樣水皰，水皰破潰后皮膚糜爛伴明顯滲液［5］。

換藥頻次:患者留置CVC期間每周換藥的次數。

舒適度:根據對患者臨床護理過程中常見護理問題及患者需求自設調查問卷表，并請靜脈治療專家審定，在患者拔出CVC導管時，由一名未參加此項研究的護士協助患者填寫調查問卷。問卷共分10個問題，滿分為10分?；颊邿o不適或好轉、有改善的一項得1分，否則該項無分?？偡衷?分以下為不舒適;4分～7分為一般舒適;7分以上為舒適。

導管相關性感染(catheter related infections，CRI)發(fā)生率:指血管內植入導管包括中心靜脈導管有關的全身或局部感染［6］的發(fā)生率。

1．5 統計學方法

數據采用SPSSl0．0統計軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗進行比較;計數資料用率、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者導管并發(fā)癥及舒適度比較

觀察組患者使用思樂扣固定CVC，導管發(fā)生移位和脫出、接觸性皮炎、導管相關性感染低于對照組，而患者的舒適度高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者CVC導管固定和舒適度情況比較

其中，觀察組中發(fā)生的5例不舒適病例，3例因為護士在固定時，未將局部皮膚繃平整造成;另外2例系因發(fā)生了重度接觸性皮炎影響了舒適度。

2．2 兩組患者CVC穿刺部位每周換藥次數的比較

兩組患者每周常規(guī)換藥兩次，出現敷料松脫、卷邊、滲血、滲液等異常情況隨時進行換藥。對照組平均換藥次數為(2．50±0．71)次，觀察組平均換藥次數為(2．15±0．44)次，采用 t檢驗對兩組患者換藥次數進行比較結果顯示，觀察組患者CVC穿刺部位換藥次數少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0．05)。

3 討論

3．1 思樂扣的應用減少了導管脫出和移位的發(fā)生率

中心靜脈置管在臨床工作中應用已經非常廣泛，中心靜脈導管的管理也逐漸成熟和規(guī)范，但導管的意外脫出仍然比較常見。楊旭女［7］研究顯示，導管脫管主要原因包括固定不妥，敷料潮濕松動，肢體活動過度，外力的牽拉和使用不當所致。傳統的外固定方式一般是采用縫合和膠帶。Yamamoto［4］等研究表明縫合固定會增加導管相關性感染概率，也會增加醫(yī)務人員縫合時針刺傷的發(fā)生率，增加了患者的痛苦，因此在臨床使用較少。臨床上目前常見的固定方式是聯合使用3M透明敷貼和膠布，其次是導管固定材料“思樂扣”的使用。本研究對以上兩種方法進行比較，發(fā)現僅憑膠布對皮膚的粘性不能承受較強的外力牽拉，對照組選用3M透明敷貼及三根膠布固定導管的脫出率為5．93%，導管移位率為35．59%，觀察組選用思樂扣聯合3M透明敷貼固定導管未發(fā)生導管脫出，導管移位率僅為3．33%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。應用思樂扣，可有效防止導管移位和脫出。

3．2 思樂扣的應用減少了接觸性皮炎的發(fā)生率

由于汗液的刺激，反復換藥時消毒液的化學刺激和清洗擦拭時的物理刺激，部分患者對透明敷貼上的粘膠過敏，加之接受放化療后皮膚敏感性增加，患者皮膚容易出現過敏樣改變。文獻報道［8］3M透明敷貼接觸性皮炎發(fā)生率為19%。而思樂扣裝置中附加的皮膚保護膜采用多分子聚合物，在涂抹后能夠迅速形成一層無刺激性的皮膚保護膜，而且這層保護膜的粘合性特別強，增強了思樂扣固定強度。且當更換敷貼時，連同敷貼撕除的不是皮膚表皮，而是皮膚保護膜，從而使皮膚得到保護。本研究表明，觀察組患者使用思樂扣后出現接觸性皮炎的發(fā)生率低于對照組，其中對照組患者接觸性皮炎發(fā)生率為45．77%，觀察組患者接觸性皮炎發(fā)生率為20%(P ＜0．05)。

3．3 思樂扣的應用減少計劃外換藥頻次

頸部是中心靜脈置管部位中汗腺分布最多，活動度最大，皮膚皺褶多的部位，敷貼和膠布極易出現潮濕、卷邊和脫落，這就增加了換藥的頻次。使用思樂扣不僅增強了導管固定穩(wěn)妥性，而且保護膜增加了透明敷貼的粘性，使敷貼卷邊及松脫情況減少，護士計劃外的換藥次數減少，護理人員的工作量也減少［9］。本研究結果表明，觀察組使用思樂扣后，換藥次數明顯低于對照組。這與Schears［10］對83家醫(yī)院試用思樂扣的10 164名患者的追蹤研究結果相似，該研究中發(fā)現與傳統的膠帶固定中心靜脈導管的方式比較，使用思樂扣后護士的計劃外重復操作明顯減少。

3．4 思樂扣的應用可提高患者的舒適度

本研究中，對照組出現不舒適有27例，觀察組出現不舒適有5例。其中，觀察組中3例是因為護士在固定導管時欠妥，造成活動時的牽拉不適感，給予重新更換敷貼后不適感消失;另外2例系因發(fā)生了重度接觸性皮炎造成的不適。觀察組患者使用思樂扣后，患者不必因擔心導管脫出而限制頸部活動或者日?；顒樱脖苊鈱Ч苊摮龊笤俅未┐痰耐纯?，保證治療的順利完成，極大地提高了患者的舒適度。因此，思樂扣聯合3M透明敷貼固定頸部CVC導管較3M透明敷貼加膠布更能減少置管期間的不良反應，增加患者的舒適度。

3．5 思樂扣的應用降低了導管感染的概率

文獻報道［11-12］，引起導管相關性感染的危險因素較多，其中以穿刺點皮膚感染多發(fā)，Moro等［13］報道中指出導管感染多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起。此外，在患者大量出汗的情況下，透明貼膜的松動可導致導管在穿刺部位進出移動，容易導致各種靜脈炎的發(fā)生，包括細菌性靜脈炎。采用思樂扣免縫導管固定裝置不僅可減少導管在穿刺部位進出的移動，減少接觸性皮炎的發(fā)生率，還可避免因固定帶來的穿刺點周邊的皮膚損傷，明顯降低細菌定植［14］。從本研究可見，觀察組發(fā)生導管相關性感染比對照組低。

思樂扣導管固定裝置在臨床的使用，不僅改變了深靜脈穿刺術后導管固定的方式，預防導管移位和脫出、降低接觸性皮炎和導管相關性感染的發(fā)生率，也降低了因導管敷料松脫增加換藥的次數，降低了護理人員的工作量，提高患者的舒適度。值得臨床推廣應用。

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