陳龍保，滕家良（江蘇省老年醫(yī)院藥劑科，南京210024）

［本文編輯］貢沁燕

老年人往往存在多種慢性疾病，彼此之間可互不相關(guān)，也可相互影響?；级喾N疾病使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜，住院率、病死率高，更容易出現(xiàn)臟器功能衰竭，生活質(zhì)量下降，顯著增加醫(yī)療費用［1］。因老年病人同時患有多種疾病，多個?？漆t(yī)師處方的藥物同時使用在一個病人可能存在不合理現(xiàn)象；另一方面，藥物種類太多，病人的依從性差；再者，藥物的使用方法及時間正確與否，可直接影響藥物療效，甚至是治療成敗的關(guān)鍵。臨床藥師根據(jù)老年病人的實際情況，查閱有關(guān)疾病治療指南、藥物手冊、藥物不良反應(yīng)報道等文獻后，從藥效學(xué)、藥動學(xué)、時辰藥理學(xué)、藥物與藥物或藥物與食物相互作用等角度，綜合提出解決方案，協(xié)助醫(yī)師做出決策，盡量避免不合理用藥的出現(xiàn)。另外，臨床藥師告訴病人正確的用藥方法、用藥時間和注意事項等，為病人制定臨床藥師服務(wù)卡。醫(yī)師與臨床藥師配合，可使病人在醫(yī)院得到完整的個體化治療，提高病人用藥的依從性和生活質(zhì)量。本文針對門診一例患多種疾病老年病人的藥學(xué)服務(wù)，介紹江蘇省老年醫(yī)院臨床藥師開展合理用藥咨詢的方式與成效，供同行參考。

1 病情介紹

男性病人，85歲，高血壓病史20年，用藥后血壓波動在120～140／46～68mm Hg；糖尿病史10余年，餐后2h血糖7.0～9.8mmol／L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.2%～8.9%；尿酸410μmol／L；高脂血癥、動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松和便秘史10多年。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為23kg／m2。曾就診于心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、骨科、中醫(yī)科等多個科室。心血管科醫(yī)師處方：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd，纈沙坦膠囊80mg，qd，氫氯噻嗪片25mg，qd，阿托伐他汀鈣片10mg，qn，阿司匹林腸溶片100mg，qn；內(nèi)分泌科醫(yī)師處方：格列美脲片1mg，qd，二甲雙胍片0.25g，tid，阿卡波糖片50mg，tid；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師處方：尼莫地平片30mg，bid，強力定眩片0.35g，tid；消化科醫(yī)師處方：復(fù)方蘆薈膠囊0.86g，tid；骨科醫(yī)師處方：骨化三醇膠丸0.25μg，qd，強骨膠囊0.25g，tid，益腎蠲痹丸8g，bid；中醫(yī)科醫(yī)師處方：蓯蓉益腎顆粒2g，tid，六味地黃丸8丸，tid。病人面對6個專科醫(yī)師處方的16種藥物不知所措，用藥后有胃部不適、納差、頸腰背部疼痛、腿部抽筋、乏力等癥狀，前來臨床藥學(xué)室咨詢，藥物之間是否存在配伍禁忌？是否需要全部服用？如何服用？并希望改善胃部不適及疼痛癥狀，減少藥物種類，改善生活質(zhì)量。

2 病情分析、用藥建議和結(jié)果

病人為高齡老人，同時患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、慢性便秘等多種疾病，每天口服藥物達16種之多，種類太多且有多重用藥和潛在不合理用藥，嚴重影響病人的用藥依從性和生活質(zhì)量。臨床藥師進行了以下5方面的藥學(xué)服務(wù)。

2.1 查閱相關(guān)文獻調(diào)整治療目標(biāo)和藥物 臨床藥師查閱了國內(nèi)外相關(guān)疾病的治療指南、《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知 化學(xué)藥和生物制藥卷》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（17版）、《馬丁代爾藥物大典》、藥品說明書，并檢索了相關(guān)文獻資料。中國高血壓防治指南2010中，將65歲以上老年人的降壓目標(biāo)值定為＜150／90mm Hg；老年高血壓降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓［2］。高齡高血壓降壓治療的前瞻性試驗（Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET試驗）也證實，高齡高血壓病人降壓目標(biāo)值定為150／80mm Hg，可減少心腦血管不良事件的發(fā)生，降低全因病死率和心衰發(fā)病率。對于高齡、體弱的老年人，無證據(jù)表明收縮壓＜140mm Hg可獲益。氫氯噻嗪可引起低血鉀、高尿酸，故停用氫氯噻嗪片；病人舒張壓過低，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin receptor blockers，ARBs）和鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）選擇一種即可。ARBs降壓效果明顯、作用持久，藥物不良反應(yīng)（ADRs）發(fā)生率低，耐受性較好，持續(xù)治療的依從性高，可抑制血小板聚集和血栓形成，保護腦組織，對抗卒中、房顫，治療舒張期心力衰竭等，ARBs還能延緩腎臟病變，有效降低腎功能不全病人的蛋白尿水平，降低高危病人糖尿病發(fā)病率［3］。苯磺酸氨氯地平作用于L型鈣離子通道，具有負性肌力及頻率作用，可出現(xiàn)潮紅、水腫及肝功能異常，交感神經(jīng)激活，神經(jīng)體液反應(yīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)等ADRs［4］，且苯磺酸氨氯地平與尼莫地平作用機制相同，聯(lián)合使用發(fā)生ADRs的幾率增加，故選擇ARBs，停用苯磺酸氨氯地平。病人血清尿酸偏高，如不控制可誘發(fā)痛風(fēng)，氯沙坦片與纈沙坦膠囊同為ARBs，在降壓的同時又有降低尿酸的作用，可以選擇使用其中的一種。尼莫地平選擇性地作用于腦血管平滑肌，對外周血管的作用弱，因此降壓作用小，對缺血性腦損傷有保護作用［4］，用于治療頭暈。阿司匹林腸溶片100mg／d，可抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)，預(yù)防心、腦血管疾病的發(fā)作，主要ADRs為胃腸道反應(yīng)，人體血液夜間流速較慢，心、腦血管疾病更易出現(xiàn)，晚餐前1h空腹服用，增強夜間抗血栓的作用。

退伍軍人糖尿病試驗（Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）研究顯示，強化降糖（HbA1c＜6.9%）與普通降糖（HbA1c＞8.4%）比較，兩者對心血管事件發(fā)生率的影響無顯著差異，強化組的全因病死率反而略高，且低血糖發(fā)生率也增加［5］。故對于有低血糖病史、預(yù)期壽命短、有晚期微血管和心血管并發(fā)癥、多種伴發(fā)疾病和長期糖尿病病史者，應(yīng)適當(dāng)放寬HbA1c控制目標(biāo)［6］。鑒于病人已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，目前血糖控制尚可，可簡化糖尿病治療用藥，停用二甲雙胍和阿卡波糖片，格列美脲的劑量由1mg／d增加至2mg／d。停用阿卡波糖片可避免胃腸脹氣、消化不良等ADRs的發(fā)生；二甲雙胍累積可發(fā)生乳酸性酸中毒，一旦發(fā)生可危及生命，不推薦80歲以上的病人使用。格列美脲推薦在早餐或第一次主餐時以適量水整片吞服，不要嚼碎。用藥2～3h后胰島素的分泌達高峰 ，這與人體餐后血糖上升的時間基本一致。

老年人降脂治療主要擔(dān)心ADRs。阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）發(fā)現(xiàn)，老年人服用阿托伐他汀鈣10mg的ADRs與年輕人無差異。阿托伐他汀鈣可調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、降低卒中的發(fā)生率，此病人有糖尿病及動脈粥樣硬化，應(yīng)繼續(xù)服用。

2.2 建議相關(guān)治療檢查 病人口服骨化三醇，但未補充鈣劑。建議到骨質(zhì)疏松科就診，根據(jù)骨密度檢查結(jié)果，每天增服1片碳酸鈣維生素D3片（含碳酸鈣1250mg，維生素D3 400U）。臨床藥師向病人仔細交代，此藥要在飯后30min使用，一方面減少藥物對胃黏膜的刺激，另一方面，此時胃酸量比空腹時多，容易使鈣片變?yōu)榭扇苄遭}，易被機體吸收。其主要ADRs是血鈣升高，囑病人定期來醫(yī)院監(jiān)測血鈣。一周后靜脈滴注唑來膦酸（第三代雙膦酸鹽）5mg。唑來膦酸一年靜脈給藥一次即可，病人的用藥依從性好，是一種安全、高效的骨質(zhì)疏松治療新選擇，其療效顯著優(yōu)于需每日服藥，連續(xù)口服6個月的利塞膦酸鈉。

2.3 換用適合的藥物或劑型，避免ADRs 將復(fù)方蘆薈膠囊換為蓯蓉通便口服液。前者可致結(jié)腸黑變病樣改變，不宜長期服用。膠囊崩解后的膠囊皮存留在胃中對胃有刺激作用；且膠囊劑易黏附于食管壁或胃壁，藥物在局部釋放，濃度過高，引起黏膜損傷，口服液則可避免這一問題。六味地黃丸具有增強免疫功能、降血糖、降血脂、降血壓、抗應(yīng)激和延緩衰老等作用，丸劑含有蔗糖，改為六味地黃口服液（無糖型）可以避免對血糖控制的影響，一日2次，減少服藥次數(shù)，避免胃部不適。

2.4 停用非必須使用的藥品 強骨膠囊無確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且可加重便秘癥狀，可停用。長期服用強力定眩片、益腎蠲痹丸和蓯蓉益腎顆粒未覺癥狀有改善，可停用?？刹捎弥嗅t(yī)推拿、紅外線熱療和局部熱敷等物理治療緩解疼痛。

2.5 制定個體化的臨床藥師服務(wù)卡 臨床藥師的建議均被相關(guān)專科醫(yī)師和病人接受，病人口服藥物由16種減少到8種，為尼莫地平片、氯沙坦鉀片、格列美脲片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、蓯蓉通便口服液、碳酸鈣維生素D3片和六味地黃口服液（無糖型）。為了更好地發(fā)揮療效、減少ADRs，克服病人依從性差的問題，臨床藥師根據(jù)每個藥物的作用特點及食物對藥物的影響，為病人制作了個體化的臨床藥師服務(wù)卡（見圖1）。該服務(wù)卡寫明服藥的藥名、服用數(shù)量及時間等，并在此卡的下方注明主要的ADRs及處理方法，隨訪需做的相關(guān)檢查和臨床藥師的聯(lián)系方式。臨床藥師服務(wù)卡通俗易懂，簡單明了，幫助病人和家屬解決了什么時間吃藥、吃什么藥、吃多少藥、需要注意什么問題等，極大地提高了病人的依從性。

圖1 江蘇省老年醫(yī)院臨床藥師服務(wù)卡

經(jīng)過治療，病人胃部不適癥狀消失，通過正規(guī)骨質(zhì)疏松藥物和物理治療后全身疼痛癥狀明顯緩解，便秘狀況有所改善，2周后血壓控制在140～150／60～70mm Hg，生化指標(biāo)無明顯異常，3個月后復(fù)查HbA1c為8.5%。病人的生活質(zhì)量有明顯的提高，病人和家屬對臨床藥師的這種綜合處理結(jié)果表示滿意。

3 小 結(jié)

臨床藥師為患多種疾病的老年病人提供藥學(xué)服務(wù)，了解并重視病人的意愿，抓住主要問題，全面、整體地考慮治療措施及可行性，減少潛在不合理用藥，控制多重用藥，適當(dāng)停藥，避免過度醫(yī)療，降低醫(yī)源性傷害風(fēng)險和醫(yī)療成本。制定合理的目標(biāo)，提供簡單明了、易于執(zhí)行的臨床藥師服務(wù)卡，真正體現(xiàn)臨床藥師為病人服務(wù)的宗旨。

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