□ 文/項(xiàng) 錚

縣級(jí)公立醫(yī)院改革難題亟待解決

□ 文/項(xiàng) 錚

提高醫(yī)務(wù)人員水平、按照績(jī)效分配醫(yī)生薪酬，成了困擾貴州省平壩縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱波的難題。每到發(fā)薪的日子都有人到平壩縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱波辦公室吵架，調(diào)解幾乎成了朱波工作的重點(diǎn)……

2011年，貴州省平壩縣人民醫(yī)院進(jìn)入第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，從那時(shí)起，朱波就面臨著取消藥品加成、按照績(jī)效考核分配醫(yī)生收入、提高醫(yī)療服務(wù)水平等一系列難題。

2014年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委、人社部5部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，要求2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣(市)，2015年全面推開(kāi)。縣級(jí)公立醫(yī)院改革終于將在全國(guó)拉開(kāi)帷幕。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消藥品加成

以藥養(yǎng)醫(yī)是多年頑疾，是公立醫(yī)院很大一部分的收入來(lái)源，破除以藥養(yǎng)醫(yī)觸動(dòng)了公立醫(yī)院的利益。以往，進(jìn)入醫(yī)院的藥品可以加成15%賣(mài)給病人，這意味著醫(yī)院合理?yè)碛幸欢ǖ乃幤防麧?rùn)，病人藥品費(fèi)用高，醫(yī)院收入隨之增加。

“此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人曾公開(kāi)表示，解決了以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，才能理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)。可見(jiàn)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已下定決心破除“癰疽”。

2011年，我國(guó)開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)，取消藥品加成，藥品零差率銷(xiāo)售成為改革的第一步?！拔覀儗?shí)行了藥品零差率銷(xiāo)售，藥品收入不再成為醫(yī)生的主要來(lái)源，減少了大處方”，平壩縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱波說(shuō)，與此同時(shí)，按照規(guī)定提高了75項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，政府財(cái)政加大了醫(yī)院投入。也就是說(shuō)，公立醫(yī)院返回公益性質(zhì)，大部分資金由政府撥款，醫(yī)務(wù)人員的收入按新的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。醫(yī)務(wù)人員的收入將不體現(xiàn)在藥品上，而是由服務(wù)患者的水平和數(shù)量決定。

怎么量化服務(wù)患者的水平？朱波推行的績(jī)效改革遇到了巨大阻力。以往，醫(yī)生依靠醫(yī)院的一部分藥品利潤(rùn)分配資金。改革后，打破大鍋飯，全員聘用，因事設(shè)崗，按照醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)獎(jiǎng)金，不搞“平均主義”。由此每到發(fā)薪的日子，吵架就成了慣例，有時(shí)甚至吵到了朱波的辦公室，就在吵架聲中，平壩縣人民醫(yī)院的改革逐漸走向正軌。

2011年，平壩縣人民醫(yī)院成為貴州省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，2012年成為國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。2013年與改革前的2010年相比：門(mén)診人次增幅90%，住院人次增幅51%，藥占比下降1.1%。隨著醫(yī)療服務(wù)能力的提升，門(mén)診和住院均次費(fèi)用大幅提升。

改革用人機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)水平

人事制度改革是機(jī)構(gòu)改革最核心的環(huán)節(jié)之一。過(guò)去醫(yī)生是以單位人來(lái)管理，人才很難自由流動(dòng)，公立醫(yī)院改革難以展現(xiàn)活力。此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革以?xún)?yōu)化人員結(jié)構(gòu)為主，通過(guò)全面推行聘用制度和崗位管理制度，變身份管理為崗位管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。

朱波對(duì)用人自主權(quán)改革非常焦慮，“改革醫(yī)務(wù)人員編制的身份特別難。即使改變了身份，職工的傳統(tǒng)觀念難以改變，即使解聘，但職工仍在編制內(nèi)，很難管理”。

朱波的破解招式是提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平、提高待遇，綜合推進(jìn)改革。他設(shè)置崗位管理、績(jī)效管理、藥品零差率、建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提升服務(wù)能力和水平。平壩縣人民醫(yī)院地處貴州中部，有良好的地域優(yōu)勢(shì)，服務(wù)能力提升，病人迅速增加，帶動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員收入迅速增長(zhǎng)。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的總體要求是統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。想達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平尤其重要。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)了“走進(jìn)西部”培訓(xùn)項(xiàng)目，朱波支持醫(yī)務(wù)人員參與，自己也參加了“醫(yī)院管理方面資深專(zhuān)家”授課培訓(xùn)。他認(rèn)為這種培訓(xùn)對(duì)自己“有啟發(fā)”。朱波說(shuō)：“我以前是醫(yī)生，搞業(yè)務(wù)，現(xiàn)在當(dāng)院長(zhǎng)抓管理。醫(yī)院的班子里缺乏專(zhuān)業(yè)管理人才，我只是以經(jīng)驗(yàn)管理醫(yī)院，參加這種院長(zhǎng)培訓(xùn)尤其重要?！?/p>

社會(huì)資本參股辦醫(yī)，應(yīng)謹(jǐn)慎推行

2013年10月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》指出，2020年健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將達(dá)到8萬(wàn)億元，此后多路社會(huì)資本將開(kāi)始介入公立醫(yī)院改革。在業(yè)內(nèi)人士和機(jī)構(gòu)投資者看來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有望迎來(lái)巨大的變革和全新的投資機(jī)會(huì)。一些社會(huì)資本蠢蠢欲動(dòng)，希望參股公立醫(yī)院。

“社會(huì)資本辦醫(yī)是好事，解決了錢(qián)的問(wèn)題?！辟F州省衛(wèi)生計(jì)生委副主任張光奇說(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，醫(yī)院80%的收入靠政府財(cái)政投入，財(cái)政萬(wàn)一有困難，醫(yī)院的收入難以為繼，社會(huì)資本參股將有效的解決這一難題。但他指出，“如果社會(huì)資本參股公立醫(yī)院，一定要摸清底，算清賬，把規(guī)定動(dòng)作做好，再審慎決定”。

朱波透露，目前已經(jīng)有好幾家社會(huì)資本向他伸出橄欖枝，希望參股平壩縣人民醫(yī)院，“社會(huì)資本參股可以擴(kuò)大醫(yī)院的規(guī)模，提升效益。但是社會(huì)資本是逐利的，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)保持公益性質(zhì)。我們是農(nóng)民看病的堡壘，應(yīng)保障百姓的基本醫(yī)療需求。如果社會(huì)資本進(jìn)來(lái)了，基本公立醫(yī)療服務(wù)怎么辦”？

張光奇認(rèn)為，社會(huì)資本辦醫(yī)應(yīng)作為公立醫(yī)院補(bǔ)充、以投資高檔次醫(yī)療需求、建立專(zhuān)科醫(yī)院為主，比如有些社會(huì)資本建立了專(zhuān)科體檢中心、透析中心、心臟中心等，這才是社會(huì)資本辦醫(yī)的方向。

朱波說(shuō)：“我們一定要謹(jǐn)慎，保持公立醫(yī)院的基本方向，不管怎么改革，我們是縣級(jí)公立醫(yī)院，應(yīng)以滿(mǎn)足群眾基本醫(yī)療需求為主，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療人才培養(yǎng)、院長(zhǎng)培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)人才培訓(xùn)?！?/p>

“公立醫(yī)院改革過(guò)程中，要防止一哄而起、避免一賣(mài)了之，要嚴(yán)防醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)的流失?！睒I(yè)內(nèi)人士分析，社會(huì)資本吆喝的聲音再大，投資的意愿再?gòu)?qiáng)烈，也應(yīng)謹(jǐn)慎推行，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也希望試點(diǎn)先行、取得經(jīng)驗(yàn)后逐步實(shí)施。

縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系正在制定

在2014年5月24日舉行的第二屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在制定縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

梁萬(wàn)年說(shuō)，正在制定的縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括醫(yī)院公益性、控費(fèi)水平、盲目擴(kuò)張程度、患者滿(mǎn)意度和區(qū)域協(xié)調(diào)能力等，強(qiáng)調(diào)區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)整體評(píng)價(jià)，而非單個(gè)醫(yī)院績(jī)效。隨著改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)未來(lái)要逐步走向職業(yè)化，其評(píng)價(jià)指標(biāo)也要相應(yīng)發(fā)生變化，其中最核心的是對(duì)政府辦醫(yī)職責(zé)的落實(shí)程度。

梁萬(wàn)年說(shuō)，目前，藥品、檢查、耗材等費(fèi)用收入約占縣市醫(yī)院收入的70%，而護(hù)理、手術(shù)、診療等醫(yī)療服務(wù)收入僅占30%左右，在大幅降低前者的同時(shí)提升后者，是當(dāng)前公立醫(yī)院改革調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的主要任務(wù)。

浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭在介紹浙江省醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)時(shí)，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)償機(jī)制的重要性。他說(shuō)：“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整占補(bǔ)償總額90%以上的試點(diǎn)縣改革平穩(wěn)，但占比低于70%的試點(diǎn)縣大多出現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)困難。財(cái)政補(bǔ)償具有很大的不確定性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整才是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的可靠保障。”