成 磊，馮 升，姚良月，白錦兵，徐麗華

美國危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（American Association of Critical－Care Nurses，AACN）把 健 康 工 作 環(huán) 境（healthy working environment，HWS）定義為能提供有效護(hù)理服務(wù)并能滿足護(hù)士個(gè)人需求的專業(yè)工作滿意（professional job satisfaction）的環(huán)境［1］，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的收治對(duì)象、人力配備、病房布置及工作模式等與其他科室不同，了解ICU臨床一線護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境的評(píng)價(jià)有助于及時(shí)了解ICU護(hù)理工作環(huán)境的現(xiàn)狀，分析存在的問題，可為營造滿足ICU護(hù)士需要的健康工作環(huán)境，提升重癥護(hù)理質(zhì)量提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象及調(diào)查方法 于2012年1月—6月選取上海1所三級(jí)綜合性醫(yī)院的6個(gè)ICU和1所三級(jí)兒科醫(yī)院3個(gè)ICU的注冊(cè)護(hù)士，及參加2012年3月上海市護(hù)理協(xié)會(huì)重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行調(diào)查。在兩所醫(yī)院ICU科室調(diào)查前均得到所在醫(yī)院護(hù)理部的同意，并詳細(xì)向各科室護(hù)士長(zhǎng)解釋研究目的及問卷填寫方法，請(qǐng)其協(xié)助問卷的發(fā)放和回收，要求參加調(diào)查護(hù)士為本院注冊(cè)護(hù)士，愿意參加本研究，排除進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士。在培訓(xùn)班發(fā)放問卷前有專門的問卷發(fā)放和回收人員解釋研究目的及問卷填寫方法，并說明已在醫(yī)院作答的不再作答。

1.2 研究工具 調(diào)查問卷包括4部分。基本信息問卷主要包括調(diào)查對(duì)象的工作年限、性別、婚姻狀況、工作科室、職稱、學(xué)歷、醫(yī)院類型等方面。磁性基本要素量表Ⅱ（EOMⅡ）用于調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境的評(píng)價(jià)。兩個(gè)1～10單條目量表調(diào)查護(hù)士對(duì)工作的總體滿意度及護(hù)士評(píng)價(jià)的護(hù)理工作質(zhì)量。

磁性基本要素Ⅱ量表［2］是公認(rèn)的測(cè)量醫(yī)院健康工作環(huán)境的合適量表。該量表基于對(duì)美國96家磁性醫(yī)院和40家申請(qǐng)磁性醫(yī)院的護(hù)理工作環(huán)境長(zhǎng)達(dá)10年的深入訪談和參與性觀察結(jié)果編制，并由14家已認(rèn)證的磁性醫(yī)院的護(hù)士認(rèn)可，其資料即為美國磁性醫(yī)院資料庫 中 的 數(shù) 據(jù) （National Magnet?Hospital Profile，NMHP）［3］。量表包括8個(gè)維度、58個(gè)條目，即“醫(yī)護(hù)關(guān)系”條目1～6，“對(duì)培訓(xùn)的支持”條目7～10，“護(hù)理工作的自主性”條目11～19，“對(duì)護(hù)理實(shí)踐的控制”條目20～27，“足夠的護(hù)理人員”條目28～33，“同事的臨床能力勝任”條目34～37，“護(hù)理管理者的支持”條目8，18，38～47，“文化價(jià)值觀”條目48～58，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法（“醫(yī)護(hù)關(guān)系”為從“大多數(shù)時(shí)間，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)生正確”到“對(duì)于任何醫(yī)生都不正確”反向計(jì)分，其余從“極不同意”到“極同意”）衡量。其中“護(hù)理管理者的支持”是在2次全美調(diào)查之后在原EOM量表的基礎(chǔ)上修改的。8個(gè)維度的條目總分即為ICU護(hù)士的專業(yè)工作滿意度得分。此量表具有較高的信效度：英文版原作者確認(rèn)8個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.88～1.00，中位數(shù)為0.92，在征得編制者同意后，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的量表翻譯、回譯和專家論證過程進(jìn)行漢化形成“中文版磁性基本要素Ⅱ量表”，中文版問卷經(jīng)過3位護(hù)理專家（分別為護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理教育專家）評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度為0.90。

“護(hù)士對(duì)工作的總體滿意度”和“護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量”均單獨(dú)采用1分～10分標(biāo)尺進(jìn)行衡量。英文版這兩者的Cronbach’sα系數(shù)為0.80，0.90，中位數(shù)為0.88。

量表制定者根據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)局”理論［4］，把IEOMⅡ量表的8個(gè)維度稱之為健康工作環(huán)境的“過程指標(biāo)”，其總分“專業(yè)工作滿意度”，“對(duì)工作的總體滿意度”和“護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量”稱之為健康工作環(huán)境的“結(jié)果指標(biāo)”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查問卷進(jìn)行雙人核對(duì)錄入，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫。錄入的資料交由美國健康科學(xué)研究協(xié)會(huì)（Health Science Research Associates，HSRA）賦予權(quán)重后，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析研究對(duì)象的一般資料，采用t檢驗(yàn)／秩和檢驗(yàn)及單因素方差分析／Kruskal－Wallis檢驗(yàn)分析影響護(hù)士健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的相關(guān)因素，采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析ICU護(hù)士對(duì)“健康工作環(huán)境”各維度之間及與“護(hù)士對(duì)工作的總體滿意度”和“護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量”評(píng)價(jià)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷310份，回收問卷303份，問卷回收率為97.74%?；厥諉柧碇杏行柧?00份，問卷有效率為99.01%。調(diào)查對(duì)象的一般資料見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料（n＝300）

2.2 護(hù)士對(duì)ICU工作環(huán)境的評(píng)價(jià)及與國外研究的比較 本組ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境、對(duì)工作的總體滿意度和護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)見表2，與美國磁性醫(yī)院資料庫中的數(shù)據(jù)比較。美國磁性醫(yī)院中的相應(yīng)數(shù)據(jù)是根據(jù)第1版EOM測(cè)得，除“護(hù)理管理者的支持”這一條目外，由于該研究尚沒有報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)差，僅列出均數(shù)，結(jié)果ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)較高，但是對(duì)工作的總體滿意度和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)明顯低于美國磁性醫(yī)院報(bào)告的數(shù)據(jù)。

2.3 影響ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的因素 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作年限、工作科室、職稱是影響ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的主要因素（P＜0.05），結(jié)果見表3～表5。而性別和學(xué)歷則對(duì)各維度得分無顯著影響。

表2 ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境的評(píng)價(jià)結(jié)果及與常模比較 分

表3 不同工作年限ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的比較（x） 分

表4 不同工作科室ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的比較（x） 分

表5 不同職稱ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)的比較（x） 分

2.4 各維度之間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，ICU護(hù)士對(duì)“健康工作環(huán)境”各維度的評(píng)價(jià)及與“護(hù)士對(duì)工作的總體滿意度”和“護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量”評(píng)價(jià)存在相關(guān)性（P＜0.05）。

表6 過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)之間的相關(guān)性

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境的評(píng)價(jià) “健康工作環(huán)境”這一概念是基于1996年Avedis Donabdeian的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié) 果 （structure－process－outcome，SPO）理 論模型而提出的［4］。其中，“結(jié)構(gòu)”指為提供醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有相對(duì)穩(wěn)定的（物理和組織）的特征［5］，擁有高端醫(yī)療設(shè)備、勝任并有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，以及合適的護(hù)患比例被認(rèn)為是“健康工作環(huán)境”結(jié)構(gòu)要素之一?！斑^程”即為醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員為病人做了些什么和做的水平如何［2］，同事間溝通順暢、合作性照護(hù)、有效的決策和識(shí)別機(jī)制是“健康工作環(huán)境”的過程要素之一［1］?！敖Y(jié)果”為由于以上過程要素而導(dǎo)致的結(jié)果［5］，包括病人方面（如死亡率）和護(hù)士方面（如工作滿意度）。結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果之間相互關(guān)聯(lián)，并對(duì)健康工作環(huán)境有著重要的決定作用。

作為危重癥病人提供照護(hù)的科室ICU擁有更多的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)在其間工作的護(hù)士的臨床護(hù)理能力也有較高的要求。但即便是一位技術(shù)精湛的護(hù)士，亦承受著各方面所帶來的壓力。本研究調(diào)查了護(hù)士對(duì)目前ICU健康工作環(huán)境水平、工作滿意度以及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示與國外常模相比，我國護(hù)士對(duì)專業(yè)的滿意度較高，但是對(duì)工作滿意度以及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)較低；且ICU健康工作環(huán)境水平、工作滿意度以及護(hù)理質(zhì)量存在正相關(guān)，顯示健康工作環(huán)境能夠促進(jìn)護(hù)士對(duì)工作和專業(yè)的熱情，并最終導(dǎo)致較高的職業(yè)滿意度和護(hù)理工作質(zhì)量。在護(hù)理人力資源緊張的條件下改進(jìn)健康工作環(huán)境能有效地留住護(hù)士，而不健康的工作環(huán)境，即人力不足和工作環(huán)境不令人滿意與護(hù)士疲匱感、職業(yè)倦怠和高離職率有著顯著的關(guān)系［6－8］。并與不能令人滿意的病人結(jié)局相聯(lián)系，包括較高的死亡率和較高的原本可以預(yù)防的不良事件［9］。

3.2 對(duì)護(hù)理管理者的啟示 盡管對(duì)ICU病人的病情狀態(tài)、硬件環(huán)境等在短期內(nèi)還不能改變，但是護(hù)理管理者必須注意到一些可以改善護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境的需求以及工作滿意度的措施。

3.2.1 給予“中層”ICU護(hù)士更多的支持 ICU特殊的工作環(huán)境對(duì)在其中工作的護(hù)士的能力和資歷有較高要求。本研究顯示，各維度評(píng)分最低的人群是已工作5年～10年，且職稱為護(hù)師的ICU護(hù)士。這部分護(hù)士往往已經(jīng)經(jīng)過了入職培訓(xùn)和專業(yè)適認(rèn)階段，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的累加，也逐漸成為ICU一線護(hù)理工作的主力。本研究顯示，處于“中層”的護(hù)士正是護(hù)理管理者最需要關(guān)注的。年資較低護(hù)士往往擁有較多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并有更多的工作熱情，對(duì)低年資ICU護(hù)士的培訓(xùn)也有助于其迅速從新手轉(zhuǎn)為專業(yè)護(hù)士，同時(shí)他們得到高年資護(hù)士的督導(dǎo)而緩解了其焦慮、緊張的情緒和工作壓力。主管護(hù)師以上的護(hù)士往往已對(duì)所在ICU病人病情判斷各項(xiàng)護(hù)理技能運(yùn)用有控制感，并能帶領(lǐng)一個(gè)團(tuán)隊(duì)為病人服務(wù)，承擔(dān)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理質(zhì)量控制等工作，積極參與科室的各項(xiàng)決策評(píng)價(jià)。而處于“中層”的護(hù)士既面臨著獨(dú)立工作的壓力，需要更多的專業(yè)知識(shí)技能準(zhǔn)備和自主性，同時(shí)也面臨著生兒育女照顧家庭的重任。護(hù)理管理者需要關(guān)注這部分護(hù)士，幫助其進(jìn)行專業(yè)的發(fā)展，參與科室的護(hù)理教育和護(hù)理科研、護(hù)理管理，讓其在其中有收獲和成就感，同時(shí)幫助其找到專業(yè)的方向［10，11］。

3.2.2 營造ICU健康的工作環(huán)境 ICU的照護(hù)工作中，護(hù)士是病人信息的第一接收人和處理者。作為專科發(fā)展的內(nèi)容之一，護(hù)理管理者除了注意ICU護(hù)士專業(yè)知識(shí)技能的提升和專業(yè)適任之外，也需要注意ICU護(hù)士的工作環(huán)境，為提高護(hù)理工作滿意度和良好的護(hù)理質(zhì)量提供準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)“健康工作環(huán)境”各維度的評(píng)價(jià)與“護(hù)士對(duì)工作的總體滿意度”和“護(hù)士評(píng)價(jià)的科室護(hù)理工作質(zhì)量”的評(píng)價(jià)呈正相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。

根據(jù)健康工作環(huán)境過程指標(biāo)的要求，ICU護(hù)理管理者在營建ICU健康工作環(huán)境中需要注意：①提倡合作性的醫(yī)護(hù)關(guān)系，在相互尊重和信任，并以病人利益為前提的基礎(chǔ)上工作。關(guān)系融洽和有效的合作，能使護(hù)士在工作中保持愉快的心情，有效降低職業(yè)壓力，提高工作滿意度，促進(jìn)護(hù)士留職和提高團(tuán)隊(duì)凝聚力［12］。②培訓(xùn)有利于吸納、留住護(hù)士，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、工作滿意度，且與工作自主性和良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系密切相關(guān)。管理者需要考慮到ICU護(hù)士參加繼續(xù)教育、短期課程、學(xué)歷學(xué)位教育的可能性、學(xué)費(fèi)支出、同事之間對(duì)教育的態(tài)度、組織機(jī)構(gòu)（醫(yī)院／科室）對(duì)教育的獎(jiǎng)勵(lì)和支持。③在得到機(jī)構(gòu)確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理的基礎(chǔ)上，減少不必要的管理層級(jí)，以病人是否得益為最終出發(fā)點(diǎn)，鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士以證據(jù)為基礎(chǔ)，自由地進(jìn)行或參與臨床決策和實(shí)踐，提高護(hù)理工作的自主性［13］。④讓ICU護(hù)士能參與和工作有關(guān)的決策制訂，發(fā)揮自主權(quán)（比如護(hù)患比率、病人護(hù)理的組織方式等），不因缺乏足夠的控制感而影響責(zé)任的履行［14］。⑤根據(jù)不同ICU的工作性質(zhì)，合理安排人員分配［15］。如 Schmalenberg等［16］的研究顯示，以家庭為中心的新生兒監(jiān)護(hù)室可成為健康工作環(huán)境。外科ICU護(hù)士面對(duì)病人病情的復(fù)雜，注重與手術(shù)室的交流以及緊急情況的處理。綜合ICU需要全面的知識(shí)和技能，需要與各個(gè)方面進(jìn)行合作［16］。⑥提高ICU護(hù)士的整體臨床勝任能力，鼓勵(lì)正式或非正式的同事間監(jiān)督和激勵(lì)。通過獲得專業(yè)證書，提高學(xué)位等方法，提高護(hù)士之間的信任感和滿意度。⑦從以人力、物品的管理為中心轉(zhuǎn)向關(guān)注護(hù)士滿足專業(yè)需求和病人需要為中心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士需求，為護(hù)士提供專業(yè)服務(wù)所需的支持［17］。⑧護(hù)理管理者開放式的風(fēng)格、支持性的行為、探究式思維方法，以及可靠的、自信的、非評(píng)判性的作風(fēng)是營造健康工作環(huán)境的保證之一。健康工作環(huán)境的實(shí)現(xiàn)需要改變護(hù)理人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法，護(hù)理管理者有效的溝通和激勵(lì)起到重要的協(xié)調(diào)作用［18］。

4 小結(jié)

ICU護(hù)士對(duì)健康工作環(huán)境評(píng)價(jià)較高，但是在對(duì)工作的總體滿意度和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)明顯低于國外常模。護(hù)理管理者應(yīng)給予“中層”ICU護(hù)士更多的支持，關(guān)注健康工作環(huán)境的過程指標(biāo)，營造滿足ICU護(hù)士需要的健康工作環(huán)境，提升護(hù)理質(zhì)量。

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