林 江，齊 峰，王夢(mèng)溪，畢良佳，劉 旭 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院口腔科， 哈爾濱 150001; 通訊作者)

醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期以來(lái)一直沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)，即通過(guò)學(xué)生對(duì)大量結(jié)構(gòu)化的情景的反應(yīng)，進(jìn)行單向的絕對(duì)評(píng)價(jià)，以了解學(xué)生掌握的知識(shí)和形成的能力。但現(xiàn)實(shí)生活是非結(jié)構(gòu)化的，特別是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其本身是一門以人為研究對(duì)象又直接作用于人的特殊學(xué)科，診療活動(dòng)不僅是理性思維過(guò)程，也是“醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患”的人文互動(dòng)行為。所以，在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中采用非結(jié)構(gòu)化的任務(wù)并進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)評(píng)價(jià)就尤為重要。20世紀(jì)90年代以來(lái)，世界各國(guó)教育改革運(yùn)動(dòng)此起彼伏，針對(duì)非結(jié)構(gòu)化情景，以PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、案例討論為代表教學(xué)方法開(kāi)始興起，但如何對(duì)非結(jié)構(gòu)化教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)仍然是該類教學(xué)方法廣泛推廣的難點(diǎn)所在。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中多元化評(píng)價(jià)在理論上雖已論證了其可行性［1，2］，但在實(shí)踐上應(yīng)用尚處于探索階段，僅涉獵于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)［3-5］，國(guó)內(nèi)外均尚未應(yīng)用于臨床教學(xué)。

口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)整體教學(xué)環(huán)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，關(guān)系著口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。隨著教學(xué)改革的深入，如何把理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)有機(jī)結(jié)合，使臨床課程實(shí)踐化已成為一種重要形式。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)一直沿襲著傳統(tǒng)的學(xué)科模式。在教學(xué)內(nèi)容上，以口腔分支學(xué)科為單位組織教學(xué)，各學(xué)科多注重自身專業(yè)知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性，其實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容以單純地驗(yàn)證學(xué)科理論為主要目的，學(xué)科間缺少交叉融合，且存在不必要的低水平重復(fù)。同時(shí)，口腔醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)得不到及時(shí)補(bǔ)充和應(yīng)用，綜合設(shè)計(jì)性實(shí)踐十分缺乏。在教學(xué)方法上，以講授式、示教式為主，學(xué)生被動(dòng)記憶模仿。在教學(xué)管理上，按照學(xué)科或教研室的模式管理，實(shí)習(xí)設(shè)備重復(fù)購(gòu)置，利用率較低，浪費(fèi)了有限的教學(xué)資源。另外，實(shí)踐教學(xué)的師資隊(duì)伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上也存在著明顯的不足。這種狀況大大制約了口腔臨床教學(xué)的發(fā)展，影響了教學(xué)質(zhì)量的提高。由于學(xué)科模式的影響，教學(xué)的重心完全放在理論課的教學(xué)上，建立的各種評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式主要針對(duì)理論教學(xué)，針對(duì)實(shí)踐教學(xué)的評(píng)價(jià)缺少標(biāo)準(zhǔn)、方法單一。教學(xué)效果評(píng)價(jià)的依據(jù)主要是理論成績(jī)、實(shí)習(xí)出勤率等，反映不出學(xué)生的實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力和綜合判斷性思維能力。因此，改革現(xiàn)行的臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)方法，探索新的實(shí)習(xí)課程的教學(xué)及效果評(píng)價(jià)模式，對(duì)保障實(shí)踐教學(xué)課程化的改革是非常必要的。

1 研究對(duì)象與方法

1．1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)08級(jí)口腔專升本學(xué)生(48人)、09級(jí)口腔專升本學(xué)生(36人)、09級(jí)預(yù)防本科(54人)、08級(jí)臨床本科(63人)。

1．2 教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì) 《口腔醫(yī)學(xué)》(預(yù)防本科、臨床本科教材)口腔內(nèi)科部分、《牙體牙髓病學(xué)》(口腔專升本教材)在156學(xué)時(shí)教學(xué)中根據(jù)非結(jié)構(gòu)化教學(xué)需要進(jìn)行課程整合，理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相穿插融合，分別采用角色扮演、病例分析、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)等形式導(dǎo)課，進(jìn)行小組分析討論，課堂評(píng)價(jià)。

1．3 多元化評(píng)價(jià)的實(shí)現(xiàn)

1．3.1 學(xué)生綜合成績(jī)多元化評(píng)價(jià)體系 ①學(xué)生口腔診查互檢。學(xué)生分兩組，按大綱標(biāo)準(zhǔn)組間互檢，并進(jìn)行教師及學(xué)生組間評(píng)分。②角色扮演、SP情境模擬、PBL教學(xué)。設(shè)計(jì)量表，采取學(xué)生組間評(píng)價(jià)和教師評(píng)價(jià)針對(duì)包括醫(yī)患溝通能力、口腔檢查、無(wú)菌操作、診斷、治療設(shè)計(jì)等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。③臨床操作實(shí)踐技能考核。選擇合適的臨床患者進(jìn)行接診，對(duì)口腔常見(jiàn)疾病進(jìn)行治療處置。根據(jù)實(shí)踐操作分級(jí)評(píng)分，并由非帶教教師、教學(xué)督導(dǎo)對(duì)考核評(píng)價(jià)。④帶教教師根據(jù)學(xué)生出勤情況、醫(yī)德表現(xiàn)進(jìn)行給分。五部分成績(jī)各占25%量化得分。

1．3.2 學(xué)生對(duì)多元化評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)量表，學(xué)生對(duì)于多元化評(píng)價(jià)進(jìn)行打分，量表設(shè)計(jì)包括:多元化評(píng)價(jià)較傳統(tǒng)考試的優(yōu)勢(shì);多元化評(píng)價(jià)對(duì)臨床技能的提高作用;多元化評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng);多元化評(píng)價(jià)中帶教教師的作用;多元化評(píng)價(jià)對(duì)臨床整體觀念和決策性思維的培養(yǎng);多元化評(píng)估的不足之處等。

1．3.3 教師間評(píng)價(jià)及教師督導(dǎo)評(píng)價(jià) 通過(guò)聽(tīng)課教師與督導(dǎo)對(duì)多元化評(píng)價(jià)體系及相應(yīng)的課堂調(diào)整進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)量表，包括:在教學(xué)中臨床帶教教師實(shí)踐組織效果;學(xué)生對(duì)多元化評(píng)價(jià)體系的配合度;多元化教學(xué)中知識(shí)點(diǎn)的強(qiáng)化和培訓(xùn)效果;評(píng)價(jià)的客觀性等。

1．3.4 帶教教師評(píng)價(jià) 包括多元化教學(xué)中所遇到的難點(diǎn);學(xué)生量表的補(bǔ)充與調(diào)整;多元化評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)提高程度;多元化教學(xué)評(píng)價(jià)較傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)等。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)各量表采用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與模糊綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法分析量表數(shù)據(jù)，多元化評(píng)價(jià)體系本身進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

通過(guò)學(xué)生自評(píng)、教師評(píng)價(jià)量化形成學(xué)生成績(jī)，通過(guò)學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)、教師間評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)效果量化形成教師授課評(píng)估，通過(guò)學(xué)生和教師評(píng)價(jià)對(duì)多元化評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 學(xué)生自評(píng)學(xué)習(xí)質(zhì)量 (%)

3 討論

3．1 多元化評(píng)價(jià) 教育評(píng)價(jià)在當(dāng)今世界教育領(lǐng)域中，同教育基礎(chǔ)理論和教育發(fā)展一起，被譽(yù)為三大研究課題?，F(xiàn)代教育評(píng)價(jià)的根本目的是促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，現(xiàn)代教育評(píng)價(jià)觀突顯教育評(píng)價(jià)的發(fā)展性功能，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)主體的互動(dòng)和參與、評(píng)價(jià)內(nèi)容與方式的多元化以及評(píng)價(jià)過(guò)程的動(dòng)態(tài)發(fā)展等［6］。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)的理論基礎(chǔ)是聯(lián)結(jié)主義，它是通過(guò)學(xué)生對(duì)大量結(jié)構(gòu)化的情景的反應(yīng)，來(lái)了解其掌握的知識(shí)和形成的能力，但卻無(wú)法考察學(xué)生在動(dòng)態(tài)的、真實(shí)的背景中會(huì)如何應(yīng)用知識(shí)，也沒(méi)有給出我們所需要的學(xué)生學(xué)習(xí)的信息和反饋?，F(xiàn)實(shí)生活是非結(jié)構(gòu)化的，特別是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)本身是一門以人為研究對(duì)象又直接作用于人的特殊學(xué)科，診療活動(dòng)是不僅是理性思維過(guò)程，也是“醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患”的人文互動(dòng)行為，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的ABC讓我們選擇。所以，醫(yī)學(xué)教育的最終目的不僅要讓學(xué)生成為一個(gè)主動(dòng)的探索者和學(xué)習(xí)者，一個(gè)訓(xùn)練有素的思考者，還要成為一名有獨(dú)立決策能力和實(shí)踐能力的醫(yī)生，因此，在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中采用非結(jié)構(gòu)化的任務(wù)對(duì)進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)尤為重要。多元化學(xué)生評(píng)價(jià)的改革在美國(guó)、英國(guó)等許多國(guó)家開(kāi)始興起，多元化學(xué)生評(píng)價(jià)不單純采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)，而是采用多種途徑，在非結(jié)構(gòu)化的情景中評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的一系列評(píng)價(jià)方法，是建構(gòu)主義理論和加德納的多元智力理論在教育評(píng)價(jià)上的反映。

表2 學(xué)生對(duì)教師評(píng)價(jià) (%)

本研究中多元化評(píng)價(jià)方法如下:①設(shè)定多元化評(píng)價(jià)主體:強(qiáng)調(diào)自評(píng)、他評(píng)與互評(píng)(包括生生、師生間的相互評(píng)價(jià))。②進(jìn)行多元化評(píng)價(jià)維度:在評(píng)價(jià)中采取多維方式(如診療觀念、溝通能力、病例書寫能力、整體設(shè)計(jì)思維等)對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，全面衡量口腔醫(yī)生素質(zhì)。鼓勵(lì)獨(dú)創(chuàng)精神，注重“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”“醫(yī)患溝通”“臨床決策性思維”的培養(yǎng)。③設(shè)定多元化評(píng)價(jià)尺度:進(jìn)行絕對(duì)評(píng)價(jià)、相對(duì)評(píng)價(jià)和個(gè)體內(nèi)差異評(píng)價(jià)。其一，將學(xué)生自身作為參照點(diǎn)，將評(píng)價(jià)對(duì)象的現(xiàn)在與過(guò)去進(jìn)行比較，或者將評(píng)價(jià)對(duì)象的若干側(cè)面進(jìn)行比較。其二，靈活地運(yùn)用絕對(duì)評(píng)價(jià)法，把評(píng)價(jià)對(duì)象與客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)每一個(gè)學(xué)生，使每個(gè)學(xué)生可以明確與客觀標(biāo)準(zhǔn)的差距這段介紹建議方法或者結(jié)果部分，沒(méi)必要在討論中再次提及方法。

3．2 醫(yī)學(xué)中多元代評(píng)價(jià)的應(yīng)用 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中多元化評(píng)價(jià)在理論上雖已論證了其可行性［1，2］，但在實(shí)踐上應(yīng)用尚處于探索階段，僅涉獵醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)［3－5］，國(guó)內(nèi)外均尚未應(yīng)用于臨床教學(xué)中。我國(guó)口腔臨床教學(xué)相對(duì)于其他專業(yè)指定性強(qiáng)，口腔臨床知識(shí)與其他學(xué)科知識(shí)交聯(lián)范圍甚廣，醫(yī)患關(guān)系更具有特殊性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，多元化評(píng)價(jià)本身與其他體系相比層面較深，評(píng)價(jià)范圍更廣泛，特別適于專業(yè)教改實(shí)踐，符合口腔臨床帶教實(shí)際情況，有利于培養(yǎng)綜合性人才、構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系。我們一直在強(qiáng)調(diào)多元化評(píng)價(jià)的重要性，但是可行性和有效性沒(méi)有通過(guò)本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論述，更應(yīng)該通過(guò)本實(shí)驗(yàn)得到的結(jié)果和結(jié)論展開(kāi)論述．前言部分強(qiáng)調(diào)改革的必要性和重要性，討論就應(yīng)該重點(diǎn)提及我們的實(shí)驗(yàn)或者調(diào)查證明了這一點(diǎn)，我們的結(jié)論和其他研究是相符合的。

3．3 對(duì)多元化評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià) 教學(xué)過(guò)程與教學(xué)評(píng)價(jià)是互動(dòng)的統(tǒng)一體，二者相互促進(jìn)才能協(xié)調(diào)發(fā)展。傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)由于其自身缺陷(如:絕對(duì)性、單向性、滯后性)限制了教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)方式方式的反饋?zhàn)饔?，與“學(xué)生主體”背道而馳。多元化評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)信息及時(shí)反饋和雙向激勵(lì)機(jī)制。建立多渠道的信息反饋機(jī)制，既包含是自上而下的教師評(píng)價(jià)、自下而上的學(xué)生評(píng)價(jià)也有同維度的學(xué)生互評(píng)和教師互評(píng)，充分發(fā)揮了非結(jié)構(gòu)化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，有效地促進(jìn)教與學(xué)雙方的互動(dòng)相長(zhǎng)和正向激勵(lì)。

當(dāng)前世界課程評(píng)價(jià)中一個(gè)很重要的趨勢(shì)就是定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)的結(jié)合。量化評(píng)價(jià)方法有其客觀性的一面，但其局限性也是很明顯的，因?yàn)橛性S多因素是暫時(shí)還無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確定量的。質(zhì)化評(píng)價(jià)方法在很大程度上能進(jìn)行整體性評(píng)價(jià)，從而給學(xué)生以彈性化、人性化的發(fā)展空間。但這種評(píng)價(jià)方法對(duì)評(píng)價(jià)者的要求相當(dāng)高，同時(shí)由于其主觀性較強(qiáng)，所以其效度受到一定的影響。因此，在當(dāng)前的課程評(píng)價(jià)實(shí)踐中，人們趨向于把質(zhì)化評(píng)價(jià)方法作為量化評(píng)價(jià)的指導(dǎo)，同時(shí)把量化評(píng)價(jià)結(jié)果又作為質(zhì)化結(jié)論的基礎(chǔ)，這樣有利于二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，更好地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)“生物－心理－社會(huì)”的醫(yī)學(xué)教育模式，在口腔課程的具體評(píng)價(jià)中，采用累加評(píng)價(jià)方法。學(xué)生通過(guò)實(shí)習(xí)總結(jié)和SP評(píng)價(jià)、仿頭?；静僮骺荚u(píng)、教師評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)、病例分析等多種方法評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)了以實(shí)踐能力為核心的多元化評(píng)價(jià)辦法，將學(xué)生實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Ψ纸鉃椴僮髂芰Α⒈磉_(dá)溝通能力、判斷能力和科學(xué)素養(yǎng)4個(gè)指標(biāo)，主要是激勵(lì)學(xué)生對(duì)知識(shí)應(yīng)用能力的鍛煉，并提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外，在筆試的設(shè)計(jì)方面，增加開(kāi)放式題目，注重考察學(xué)生對(duì)于基本概念和方法的拓展能力。經(jīng)量表統(tǒng)計(jì)分析，有87%的學(xué)生認(rèn)為多元化評(píng)價(jià)更適合臨床教學(xué)效果的評(píng)估，75%的學(xué)生認(rèn)為多元化教學(xué)與非結(jié)構(gòu)化教學(xué)的結(jié)合大大提高了學(xué)習(xí)積極性，91%學(xué)生認(rèn)為多元化評(píng)價(jià)有利于臨床思維的培養(yǎng)，84%的學(xué)生認(rèn)為多元化評(píng)價(jià)體系可以實(shí)現(xiàn)理論課程實(shí)踐化。

3．4 結(jié)論及展望 在教學(xué)中，筆者主要采取師生互評(píng)、生生互評(píng)、學(xué)生自評(píng)等的多向交流、互動(dòng)的多元化評(píng)價(jià)方式，嘗試建立態(tài)度、情感、能力、知識(shí)并重的多維立體的評(píng)價(jià)體系，把評(píng)價(jià)焦點(diǎn)從學(xué)生的學(xué)習(xí)能力擴(kuò)展到參與狀態(tài)、交往狀態(tài)和情緒狀態(tài)、實(shí)踐技能等方面，豐富了評(píng)價(jià)內(nèi)容，極大地提高了學(xué)生參與性與積極性。

本教學(xué)改革課題的實(shí)施不但可使哈醫(yī)大四院口腔醫(yī)學(xué)教研室所承擔(dān)各軌道的學(xué)生和教師受益，如果按計(jì)劃開(kāi)展產(chǎn)生成果、推廣開(kāi)來(lái)，可促進(jìn)我省乃至全國(guó)的整個(gè)口腔臨床實(shí)踐教學(xué)的改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使進(jìn)入口腔臨床實(shí)踐教學(xué)的各個(gè)層次的師生均能受益。多元化教學(xué)評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)內(nèi)容與方式、方法的多元化，其實(shí)質(zhì)是全面、真實(shí)地評(píng)價(jià)學(xué)生的潛能和學(xué)業(yè)成就，以提供教學(xué)改進(jìn)的信息，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展，促進(jìn)教學(xué)水平的提高。所以，用于口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的多元化評(píng)價(jià)體系也可以成功地借鑒到其他臨床實(shí)踐教學(xué)領(lǐng)域，繼而間接地?cái)U(kuò)大了整個(gè)受益面。

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