盛久靈，陳郁鹽，何玉清，盛建平（.重慶市三峽中心醫(yī)院平湖分院心身康復(fù)科 404000；2.重慶市三峽監(jiān)獄醫(yī)院 404000）

抑郁癥是一組病因未明、嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康的精神疾?。?］］，因?yàn)槠渚哂懈甙l(fā)病、高致殘、高自殺、高復(fù)發(fā)率等特征，嚴(yán)重威脅到人類(lèi)社會(huì)的健康［2］。流行病學(xué)表明，抑郁癥患者的終身患病率高達(dá)17%左右［3］，預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥可能發(fā)展成為僅次于心血管系統(tǒng)疾病的第二大類(lèi)疾?。?］?？挂钟羲幬镏委熓窃摬〉闹饕委熓侄?，為鞏固治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)，出院患者的服用藥物時(shí)間較長(zhǎng)。服藥依從性成為影響患者療效和復(fù)發(fā)的重要因素。所以，研究如何提高出院抑郁癥患者的服藥依從性具有重要意義和價(jià)值。延續(xù)性護(hù)理是一種先進(jìn)的護(hù)理模式，其理念強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)不受患者出院的限制，隨著患者回歸社會(huì)而需要延伸到社區(qū)、家庭［5］。本研究通過(guò)延續(xù)性健康教育護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)出院抑郁癥患者治療依從性的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料針對(duì)2011年1月至2012年1月在重慶市三峽中心醫(yī)院平湖分院首次住院并痊愈出院的抑郁癥患者，進(jìn)行延續(xù)性健康教育的護(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和非乙醇所致重癥精神疾??；（3）出院時(shí)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＜8分；（4）獲得患者和家屬的知情同意。結(jié)果入組83例患者，隨機(jī)（數(shù)字表法）分為兩組：試驗(yàn)組42例，其中男19例，女23例，平均年齡（43.3±16.7）歲，平均病程（4.5±4.7）年；對(duì)照組41例，其中男18例，女23例，平均年齡（45.7±21.4）歲，平均病程（4.3±3.8）年。兩組在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法對(duì)照組患者出院后不予進(jìn)行任何護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組患者出院后進(jìn)行延續(xù)性健康教育。出院前由一名主管護(hù)士（具有扎實(shí)的抑郁癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)、良好的溝通能力及豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)）為所有入組患者建立檔案，并登記基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話、主治醫(yī)師、主管護(hù)士、入／出院時(shí)間、入／出院診斷、住院期間／出院后治療方案、各項(xiàng)抑郁癥相關(guān)量表評(píng)分）。延續(xù)性健康教育干預(yù)方案：出院后給予延續(xù)性電話跟蹤隨訪、定期專(zhuān)題健康教育講座和建立健康教育QQ群進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系。人員配置：由該患者住院期間的主管護(hù)士承擔(dān)隨訪任務(wù)，并詳細(xì)記錄每次的隨訪內(nèi)容，為下次隨訪提供參考。護(hù)士長(zhǎng)每周定期舉行健康教育專(zhuān)題講座。隨訪時(shí)間：患者出院后，前3月內(nèi)每月隨訪2次，以后每月1次，每次隨訪時(shí)間約30min。隨訪內(nèi)容：全面了解患者精神心理狀態(tài)、飲食、睡眠及服藥情況，關(guān)切患者在心理、治療方面需要的幫助。對(duì)患者服藥期間出現(xiàn)的反應(yīng)、精神心理問(wèn)題進(jìn)行解釋指導(dǎo)，并對(duì)相應(yīng)的情緒變化進(jìn)行心理疏導(dǎo)、生活指導(dǎo)，開(kāi)展服藥依從性教育指導(dǎo)。

1.3 療效評(píng)價(jià)在患者出院6個(gè)月及1年后，進(jìn)行HAMD和ITAQ評(píng)分，并評(píng)定治療依從性和疾病復(fù)發(fā)情況。治療依從性評(píng)定分為三類(lèi)：完全依從（能完全按照醫(yī)囑用藥）；部分依從（間斷執(zhí)行醫(yī)囑）；不依從（自行停止治療）。疾病復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，且HAMD評(píng)分大于20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)量表評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，治療依從性即干預(yù)療效比較采用兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間兩組患者HAMD和ITAQ量表評(píng)分對(duì)比分析

在不同時(shí)間（出院時(shí)、出院6個(gè)月、出院1年）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行HAMD評(píng)分和ITAQ評(píng)分評(píng)定。經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，F(xiàn)時(shí)間點(diǎn)（HAMD）=4.35，F(xiàn)交互效應(yīng)（HAMD）=5.87，F(xiàn)時(shí)間點(diǎn)（ITAQ）=3.42，F(xiàn)交互效應(yīng)（ITAQ）=4.26，按照α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，所有P＜0.05，故不同時(shí)間點(diǎn)以及不同組患者在出院不同時(shí)間的HAMD量表平均得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，ITAQ評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者出院不同時(shí)間治療依從性比較根據(jù)電話隨訪患者出院后執(zhí)行醫(yī)囑的情況，判定治療依從性。經(jīng)兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.698 1、-2.903 6，P＜0.05）。兩組患者出院6個(gè)月、1年后，治療依從性比較試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者出院不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較試驗(yàn)組在出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4.76%，出院1年后總計(jì)復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率11.90%；對(duì)照組在出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率12.20%，出院1年時(shí)總計(jì)復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率34.15%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.550、5.814，均P＜0.05）。出院6個(gè)月、1年后，試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 不同時(shí)間兩組患者HAMD和ITAQ量表評(píng)分對(duì)比分析（±s）

表1 不同時(shí)間兩組患者HAMD和ITAQ量表評(píng)分對(duì)比分析（±s）

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表2 兩組患者出院不同時(shí)間治療依從性比較［n（%）］

表3 兩組患者出院不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較（n）

3 討 論

抑郁癥作為一種慢性精神疾病，在中國(guó)的年發(fā)病率為3%～5%，年復(fù)發(fā)率則高達(dá)37%［6］。而復(fù)發(fā)的患者癥狀持續(xù)時(shí)間更久，程度亦更嚴(yán)重，療效也更差［7］。該疾病的首選治療方法為抗抑郁藥物治療，為克服抑郁癥病程遷延、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，患者往往需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。所以，如何在治療過(guò)程中尤其是出院后解決患者的服藥治療依從性問(wèn)題成為治療抑郁癥中的難題。本研究通過(guò)對(duì)出院抑郁癥患者實(shí)施延續(xù)性健康教育護(hù)理干預(yù)，在出院6個(gè)月和1年后，試驗(yàn)組患者的治療依從性得到顯著提高，HAMD評(píng)分和ITAQ評(píng)分顯著改善，復(fù)發(fā)率顯著降低。表明對(duì)抑郁癥患者實(shí)施延續(xù)性健康教育，是改善抑郁癥患者治療依從性、提高治療療效及減少疾病復(fù)發(fā)的有效手段。

延續(xù)性護(hù)理是近年來(lái)提出的一種先進(jìn)的護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)隨著患者出院后，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院無(wú)間斷地投射延續(xù)到社區(qū)和家庭［8-9］。延續(xù)性護(hù)理理念的提出和具體實(shí)施，顯著改善了患者的預(yù)后和精神心理狀態(tài)。這種延續(xù)性護(hù)理價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致其內(nèi)容和模式成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的重點(diǎn)和探討的熱點(diǎn)。鑒于我國(guó)基本國(guó)情，各地區(qū)間社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不一致，特別是在西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)欠發(fā)達(dá)的情況下，如何保證患者出院后在家中仍能獲得良好的護(hù)理和治療，如何使家庭中的護(hù)理治療成為醫(yī)院護(hù)理治療的延續(xù)，是值得研究的課題，亦具有現(xiàn)實(shí)意義。延續(xù)性護(hù)理包括三個(gè)核心要素：（1）信息的延續(xù)；（2）管理的延續(xù)；（3）關(guān)系的延續(xù)。本研究采用電話隨訪、專(zhuān)業(yè)護(hù)士定期培訓(xùn)和建立QQ群聊交流等方式，針對(duì)以上三核心要素進(jìn)行如下干預(yù)：（1）信息的延續(xù)：建立健全抑郁癥患者的延續(xù)性護(hù)理檔案，詳盡記錄病人的各項(xiàng)個(gè)人基本資料、醫(yī)療信息以及出院后每次電話隨訪內(nèi)容及反饋信息，有利于全面了解患者的病情并給予詳細(xì)評(píng)估，以便作出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷和積極處理。（2）管理的延續(xù)：首先，隨訪人員均為住院期間的主管專(zhuān)業(yè)護(hù)士，具有扎實(shí)的抑郁癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)、良好的溝通能力及豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其次，隨訪頻率適當(dāng)，有助于及時(shí)掌握患者病情變化及治療情況。最后，隨訪內(nèi)容與住院期間治療護(hù)理情況聯(lián)系緊密，有助于全面了解患者出院在家的治療情況及心理狀態(tài)，可以結(jié)合住院的情況，利于進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。（3）關(guān)系的延續(xù)：采用患者住院期間的主管護(hù)士進(jìn)行隨訪工作，對(duì)患者的情況有充分的了解，有助于建立長(zhǎng)期的互信關(guān)系。另外，由護(hù)士長(zhǎng)做定期專(zhuān)題健康教育講座，來(lái)提高患者和或家人對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和理解，并建立健康教育QQ交流群，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與患者及其家人分享信息，通過(guò)聊天及時(shí)掌握患者的服藥情況、治療反應(yīng)、及精神心理變化等情況，盡可能早進(jìn)行健康教育和心理輔導(dǎo)，來(lái)提高患者的治療依從性。服藥依從性顯著影響抑郁癥患者的預(yù)后。研究表明，服藥依從性好的，患者用藥時(shí)間則越長(zhǎng)，藥物劑量也把握的更好，最終導(dǎo)致患者預(yù)后好，不易復(fù)發(fā)；相反，服藥依從性差的患者則容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)［10-12］，與本研究的治療依從性好的試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低，療效也更好的結(jié)果一致。

在影響治療依從性的諸多因素中，社會(huì)心理因素扮有極其重要的作用［13］。本研究針對(duì)出院痊愈的抑郁癥患者，通過(guò)出院后的延續(xù)性健康教育護(hù)理干預(yù)方法，顯著改善了患者的精神心理狀態(tài)，使院外持續(xù)鞏固治療成為可能，值得大規(guī)模臨床推廣應(yīng)用。

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