郭泰鴻

摘 ? 要 ? 藥品流轉(zhuǎn)過程中有3個運作的權(quán)力，即招標(biāo)權(quán)、采購權(quán)、處方權(quán)，它們在很大程度上影響了藥品的采購。這“三權(quán)”之間制約與反制約的博弈，在現(xiàn)行制度下難以避免。對它們的分析，有助于正確認(rèn)識、設(shè)計和實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

關(guān)鍵詞 ? ?招標(biāo)權(quán) ? ?采購權(quán) ? ?處方權(quán) ? ?藥品采購 ? ?體制改革

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0059-03

Drug procurement and the “three rights” game

GUO Taihong*

（Pharmaceutical Industry Association of Zhejiang Province ， Hangzhou 310023， China）

ABSTRACT ? There are “three rights” in drug distribution process， including the bidding right， the purchasing power and the prescription right， which can affect the drug procurement to a large extent. The control and anti-control of the “three rights” are unavoidable under the current system. Analysis of “three rights” is helpful to understanding， designing and implementing the reform of medical and health system.

KEY WORDS ? ?bidding right; purchasing power; prescription right; drug procurement; system reform

由省衛(wèi)計委主持的藥品集中采購并沒有完成邏輯意義或商業(yè)意義上的采購全過程，只完成了采購的前期工作——招投標(biāo)。對藥品來說，要完成從生產(chǎn)到消費的跳躍，還必須完成兩個環(huán)節(jié)：具體的采購和處方。藥品集中采購之所以沒有完成具體的采購環(huán)節(jié)，是由于現(xiàn)行招投標(biāo)制度中并沒有設(shè)計“招采合一”，實際的采購分離于招投標(biāo)之外，這是由招投標(biāo)制度的設(shè)計所決定的;而之所以沒有完成具體的處方環(huán)節(jié)，是由于在現(xiàn)行體制、機制下，處方才是達(dá)到藥品消費的最終環(huán)節(jié)，沒有處方支持，采購終將落空。在藥品從生產(chǎn)到消費的過程中，對應(yīng)于招標(biāo)、采購、處方3個環(huán)節(jié)，存在著省衛(wèi)計委的招標(biāo)權(quán)、醫(yī)院的采購權(quán)、醫(yī)生的處方權(quán)3個權(quán)力，這“三權(quán)”完整地反映、控制了藥品從生產(chǎn)到消費的整個過程。本文對這“三權(quán)”在實踐中的博奕作一分析。

定義“三權(quán)”

招標(biāo)權(quán)

政府部門是招標(biāo)主體。招標(biāo)權(quán)由政府部門委托專門機構(gòu)實際操作，按照一定的程序，確定若干中標(biāo)藥品、若干中標(biāo)企業(yè)和相應(yīng)的中標(biāo)價格。其中除中標(biāo)價格是明確無誤并受法律保護(hù)外，中標(biāo)的藥品和企業(yè)沒有唯一性，招標(biāo)確定的藥品付款期也不明確，中標(biāo)藥品只能被限定而無法被精確遵守。這樣的招標(biāo)權(quán)只是為采購權(quán)確定了一個采購范圍。

采購權(quán)

醫(yī)院是采購主體。采購權(quán)必須遵循招標(biāo)權(quán)確認(rèn)的招標(biāo)結(jié)果范圍，但有自己很大的活動空間，只要有合適的理由。

處方權(quán)

醫(yī)生是處方主體。處方用藥根據(jù)患者的病情需要開出，一般在醫(yī)院采購的范圍之內(nèi)。當(dāng)治病需要和醫(yī)院采購發(fā)生沖突時，一般以治病需要為主。

分析兩個前置條件

在現(xiàn)行招投標(biāo)制度中，招采沒有合一，招標(biāo)是招標(biāo)，采購是采購

因為沒有在公開招投標(biāo)之前公布采購量，所以投標(biāo)企業(yè)的報價是盲目的。本來企業(yè)只有依照采購量才能確定的投標(biāo)價，無法遵循量大價低、量小價高的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，并沒有科學(xué)確定價格的邏輯依據(jù)，只是一味地為了中標(biāo)而競相降低價格。這也是很多不合理現(xiàn)象產(chǎn)生的根源，比如讓利不讓市、唯低價中標(biāo)、重價輕質(zhì)、招標(biāo)完成后再二次議價。特別是個別地方甚至提出在招投標(biāo)后再量價掛鉤進(jìn)行二次議價的思路，把政府部門主持的藥品公開招投標(biāo)和受法律保護(hù)的中標(biāo)結(jié)果視若無物，就是“招采分離”的后果。同樣，也正因為在沒有公開招投標(biāo)之前公布采購量，這就為采購權(quán)反制招標(biāo)權(quán)留下了很大的空間。

根據(jù)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)原理，醫(yī)生處方是選擇用藥的最大權(quán)威和使用上的最終決策

某人患了某種疾病需要某種藥，是醫(yī)生根據(jù)實際情況因人而異、因病而異決定的，這是技術(shù)和知識所形成的客觀的自然壟斷，非人為所能改變。某種程度上說，招標(biāo)權(quán)和采購權(quán)所確認(rèn)的采購目錄，一定是集中體現(xiàn)了醫(yī)生處方權(quán)的意愿，因此，必須把處方列為藥品從生產(chǎn)到消費的一個必不可少的環(huán)節(jié)。

“三權(quán)”博弈

下面看這三權(quán)之間一波一波彼此來往制約與反制約的博弈。

第一波制約：以行政關(guān)系為主導(dǎo)方式

1） 招標(biāo)權(quán)對采購權(quán)的制約。政府行政部門的文件規(guī)定，對納入集中采購的藥品，必須在招標(biāo)后中標(biāo)的藥品中采購。

2） 采購權(quán)對處方權(quán)的制約。醫(yī)院內(nèi)部的制度規(guī)定，對納入集中采購和醫(yī)院實際采購的藥品，要求醫(yī)生盡量采用。如不采用較多，醫(yī)院作為醫(yī)生所在單位，可以對醫(yī)生施加壓力。

第二波反制約：以經(jīng)濟(jì)誘惑為主導(dǎo)方式

企業(yè)是進(jìn)行經(jīng)濟(jì)誘惑的主體：

1） 采購權(quán)對招標(biāo)權(quán)的反制。以一個名稱中標(biāo)的同類藥品，往往有三種或更多。在此范圍內(nèi)，醫(yī)院可以選某種或不選某種，可以多選某種和少選某種。選擇標(biāo)準(zhǔn)除了藥品的療效、質(zhì)量外，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)因素在這一波會發(fā)揮作用。在這一波，由于“招采”沒有合一，招標(biāo)權(quán)確定的是采購范圍而不是有采購量為保障的具體采購物，所以，招標(biāo)權(quán)的制約是空虛的、乏力的，是可以有限規(guī)避的。而醫(yī)藥企業(yè)在“零差率”之外的種種物質(zhì)、非物質(zhì)的公關(guān)卻是實在的、有力的，是雙方默契的。之所以會出現(xiàn)在幾個中標(biāo)藥品中選擇高價藥品而棄用低價藥品的怪現(xiàn)象，并不僅僅是有15%的進(jìn)銷差價，而是因為高價藥品有經(jīng)濟(jì)力量用于公開、半公開和秘密的推銷。中標(biāo)藥品一旦失去了采購權(quán)的落實，會采購量大降，甚至?xí)耆淇铡＿@是“招采分離”、中標(biāo)藥品有價無量的現(xiàn)行招投標(biāo)制度所賦予采購權(quán)的自由裁量權(quán)。

2） 處方權(quán)對采購權(quán)的反制。對無論是否中標(biāo)、是否醫(yī)院采購的藥品，醫(yī)生都有絕對的發(fā)言權(quán)、建議權(quán)甚至決定權(quán)。醫(yī)生只要認(rèn)為某個患者患某種病需用何藥，完全可以否決不用或少用中標(biāo)藥品、醫(yī)院采購藥品，另行囑咐患者外購。而醫(yī)生作出醫(yī)囑除了用藥對癥之外，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)因素在這里也會發(fā)揮作用。采購權(quán)一旦失去了處方權(quán)的支持，也會完全落空。這是客觀的知識技能不對稱所決定的。

第三波制約：以管理權(quán)力為主導(dǎo)方式

1） 招標(biāo)權(quán)對采購權(quán)的制約。主持招投標(biāo)的省衛(wèi)計委，會以上級部門的身份要求醫(yī)院院長執(zhí)行大部分招投標(biāo)的結(jié)果，并通過干部任免、干部考核、干部獎懲、干部評價和干部行為約束等干部管理權(quán)力推動落實。這種招標(biāo)主體對采購主體的管理權(quán)力還會延伸到對醫(yī)生處方主體的制約，比如國家衛(wèi)計委的“九不準(zhǔn)”也對醫(yī)生作了規(guī)定。

2） 采購權(quán)對處方權(quán)的制約。行使采購權(quán)的醫(yī)院，對醫(yī)生運用處方權(quán)反制采購權(quán)，除了執(zhí)行上級部門的“九不準(zhǔn)”等規(guī)定延伸管理外，最有效的辦法就是使用醫(yī)院的內(nèi)部管理權(quán)力，建立統(tǒng)方權(quán)，對醫(yī)生運用處方權(quán)的經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行取舍、規(guī)范和制約。沒有統(tǒng)方權(quán)的支持，也就切斷了處方權(quán)的經(jīng)濟(jì)利益鏈，取消了經(jīng)濟(jì)因素對處方發(fā)揮作用，使處方權(quán)自然回歸到根據(jù)疾病需要盡量在采購目錄中開處方的正常軌道上來。在零售藥店通過回扣賄賂推動藥品銷售很難見效，是因為統(tǒng)方權(quán)在全社會很難建立。所以各級衛(wèi)生行政部門都制止醫(yī)院的公開統(tǒng)方?？上Ш茈y制止成功，私下的統(tǒng)方依然存在。但統(tǒng)方權(quán)也是一柄雙刃劍，它在實施采購權(quán)制約處方權(quán)的同時，也默認(rèn)了經(jīng)濟(jì)因素對處方權(quán)發(fā)揮作用。

第四波反制約：以措施反制為主導(dǎo)方式

1） 采購權(quán)對招標(biāo)權(quán)的反制。受制于行政關(guān)系和管理權(quán)力，醫(yī)院在總體上當(dāng)然會認(rèn)可省衛(wèi)計委的招標(biāo)結(jié)果，但可以具體采取措施削弱招標(biāo)權(quán)作用的發(fā)揮。比如降低中標(biāo)藥品的采購量，在中標(biāo)藥品中以回扣等非正式因素為準(zhǔn)作選擇性采購，對中標(biāo)藥品進(jìn)行二次議價，對配送企業(yè)進(jìn)行二次遴選，以藥房托管、藥房集中建設(shè)為名收取費用等等。這些具體措施以醫(yī)院的名義出現(xiàn)，利用行政主管部門的一些漏洞，雖不產(chǎn)生直接對抗，卻有效地反制了招標(biāo)權(quán)。

2） 處方權(quán)對采購權(quán)的反制。醫(yī)生作為醫(yī)院的員工，當(dāng)然服從醫(yī)院的采購權(quán)。但是可以在處方中額外增加自己認(rèn)可的藥品，同時也不排除醫(yī)院采購的藥品，只是以增加總的藥品處方量來達(dá)到雙方利益的平衡。這就是大處方和看病貴的一個重要來源。這種體現(xiàn)在一張一張?zhí)幏街械木唧w措施，雖與醫(yī)院也沒有直接對抗，卻也有效地反制了采購權(quán)。

第五波制約：以定量限制為主導(dǎo)方式

對醫(yī)院、醫(yī)生的措施反制，省衛(wèi)計委、醫(yī)院作為一個相對宏觀的管理部門，從當(dāng)前來看，是沒有完全有效的辦法再行制約的。因為省衛(wèi)計委、醫(yī)院沒有那么多的力量去具體管理醫(yī)院、醫(yī)生的個人行為。醫(yī)院作為一個正常運行的社會主體，醫(yī)生作為一個掌握知識技能的專業(yè)人士，也確有應(yīng)當(dāng)受到社會包括上級尊重的自身權(quán)利。省衛(wèi)計委、醫(yī)院除了對少數(shù)踏了紅線、實在過分引起社會巨大反響的事例可以作為典型案例予以制止并處理外，只能籠而統(tǒng)之，宏觀管理，作出數(shù)量上的規(guī)定和限制。所以這一波的制約已經(jīng)是主體之間而非權(quán)力及行為之間的制約，實際上已是強弩之末。

1） 省衛(wèi)計委對醫(yī)院的制約?，F(xiàn)在政府有關(guān)部門對不同等級醫(yī)院規(guī)定了不同的基藥使用比例，保證在不干預(yù)醫(yī)院、醫(yī)生正常行使自身權(quán)力的前提下提升基藥使用量，效果明顯。下一步省衛(wèi)計委完全可以套用這個辦法，規(guī)定醫(yī)院對中標(biāo)藥物的使用比例，這樣既不會干擾醫(yī)院的采購權(quán)，又有效地制約了采購權(quán)的濫用，在一定程度上保證了招標(biāo)權(quán)的落實。當(dāng)然這種制約只能限制醫(yī)院不采購中標(biāo)藥品，而不能限制在中標(biāo)藥品之間的選擇性采購。

2） 醫(yī)院對醫(yī)生的制約。同樣道理，醫(yī)院也可以規(guī)定醫(yī)生使用中標(biāo)藥品（或醫(yī)院采購藥品）的使用比例，既尊重了醫(yī)生對癥下藥的處方權(quán)，又制約了處方權(quán)對招標(biāo)權(quán)、采購權(quán)的反制約。這種制約同樣也不能限制醫(yī)生在中標(biāo)藥品之間作選擇性處方。

結(jié)語

只要現(xiàn)行“醫(yī)藥不分”的體制、機制不變，“三權(quán)”之間的這種矛與盾孰銳孰堅、制約與反制約性質(zhì)的博弈將不以人的意志為轉(zhuǎn)移，長期存在下去。藥品集中采購的招投標(biāo)制度也就在這種博弈中生存與發(fā)展下去。5個制約與反制約方式可能會逐步調(diào)整完善自己，以求得更大的實際效果，甚至還可能增加，一切取決于“三權(quán)”博弈結(jié)果和外部環(huán)境、政策的變化。

但這種精彩的博弈只是為了3個權(quán)力自身的生存與擴(kuò)張服務(wù)的，實際上對社會、對人民無益。要讓醫(yī)藥為其最終的工作目標(biāo)——疾病治療服務(wù)，根本的辦法只有一個，那就是全世界絕大多數(shù)先進(jìn)發(fā)達(dá)國家都采用的“醫(yī)藥分開”的辦法，逐步改變醫(yī)院在藥品終端消費上一家獨大的壟斷局面。一旦“醫(yī)藥分開”，這“三權(quán)”也就失去了存在的基礎(chǔ)，更無博弈的必要。而只要“醫(yī)藥不分”，“三權(quán)”之間的博弈和圍繞博弈的爭論，永遠(yuǎn)不會平息。所以，一定要按中央早就明確的政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的“四分”開原則來處理當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里的諸多矛盾。

基本做法應(yīng)當(dāng)包括：① 增加政府的財政投入，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，讓為大眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)回歸公益;② 讓為部分社會成員提供特殊醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)走向市場，自求供需平衡;③ 讓疾病的社會保障和商業(yè)保險同步發(fā)展，發(fā)揮作用，并形成保障保險對醫(yī)藥消費的約束機制;④ 讓為醫(yī)療需要提供安全有效藥品的生產(chǎn)企業(yè)回歸市場，以藥物創(chuàng)新、低價高效來求得生存與發(fā)展，徹底擺脫依靠回扣和賄賂開路的不正當(dāng)競爭;⑤ 讓遍布城鄉(xiāng)的藥品零售企業(yè)逐步承擔(dān)主要的藥品終端消費的供應(yīng)責(zé)任，逐步減少目前醫(yī)院高達(dá)80%的市場份額，使藥品回歸商品的本性，畢竟特殊的商品也是商品。

（收稿日期：2014-05-26）