西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（西安710004） 馮向莉 李家芝 劉艷琴 胡佚凡

我科于2012年6月至2013年5月對107例行機械輔助通氣治療，且使用呼吸機在48h以上的有潛在VAP發(fā)生患者，分組實施集束化護理集干預(yù)體系預(yù)防和減少VAP的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 將我科呼吸監(jiān)護病房的107例使用呼吸機時限大于48h的患者隨機分成觀察組和對照組，其中觀察組：54例（男36例，女18例），年齡35～70歲，平均44．1±7．3歲；機械通氣時間：2～7d。對照組：53例（男35例，女18例），年齡36～72歲，平均45．2±7．0歲；機械通氣時間：2～7d。兩組患者在性別、年齡、機械通氣時間及APACHEⅡ評分等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 護理方法 對照組患者按護理常規(guī)進行護理；觀察組患者制定集束化護理清單表格，按護理清單的時間及次數(shù)進行評估和護理，VAPBundle主要包括8項護理措施：①手衛(wèi)生；②抬高床頭30～45°；③口腔護理；④口咽和氣管護理；⑤每天進行拔管評估；⑥預(yù)防消化道潰瘍；⑦預(yù)防深靜脈血栓；⑧鎮(zhèn)靜管理。

3 觀察指標 以VAP患者的機械通氣時間、入住ICU時間、VAP的發(fā)生率為主要觀察指標，探討患者VAP的發(fā)生率及預(yù)后與集束化護理方案之間的關(guān)系。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組采用SPSS11．0軟件包進行統(tǒng)計分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者口咽部生物學(xué)比較 見表1～3。兩組107例患者清潔口腔后共培養(yǎng)出病原菌6種（屬）。其中對照組53例行常規(guī)口腔護理，2次／d，分離出細菌161株；觀察組54例，護士根據(jù)口腔的pH值、細菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇合適的漱口液進行口腔護理，3次／d，分離出細菌37株，兩組病原菌分離情況采用密閉式吸痰法進行深部吸痰，再進行痰液培養(yǎng)，觀察組患者病原菌檢出數(shù)明顯少于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組患者口咽部病原菌檢出情況（株）

表2 兩組患者深部痰培養(yǎng)病原菌檢出情況（株）

表3兩組患者口咽部和深部痰培養(yǎng)病原菌檢出比較（株）

2 兩組患者主要觀察指標比較 見表4。觀察組機械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0．01）。

表4 兩組患者主要觀察指標比較（±s）

表4 兩組患者主要觀察指標比較（±s）

組 別 n MV時間（d）住ICU時間 （d）VAP發(fā)生率%（例）0．001 53 9．7±4．29 15．6±6．2 21觀察組 54 6．3±4．52 11．49±3．84 8 t 4．72 3．12 -P ＜0．001 ＜0．001 ＜對照組

討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一。VAP占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%，是ICU發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，并且占ICU中應(yīng)用抗生素原因的一半以上［1］，已成為臨床和醫(yī)院感染控制者關(guān)注的焦點之一。集束化護理是當今國際護理界提倡的先進護理體系，是指為了提高護理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯(lián)合護理措施。本研究顯示：采用集束化護理干預(yù)策略能有效減低VAP的發(fā)生。

集束化護理方案干預(yù)包括：①手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防各種并發(fā)癥的最基本方法，護士在接觸病人前、后必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。②體位與反流的干預(yù)：抬高床頭30～45度，以減少誤吸的可能，從而減少VAP的發(fā)生率。③口腔護理：口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。正常人口腔內(nèi)定植著10余種細菌，它們之間處于動態(tài)平衡狀態(tài)，病原菌的移行可能導(dǎo)致下呼吸道感染［2］。在76%的VAP患者中，其口腔的菌種與肺內(nèi)的菌種相同。而VAP的發(fā)病率在進行口腔護理的醫(yī)院中更低［3］。④口咽和氣管管理：氣管插管和機械通氣使發(fā)生VAP的危險性增加6～21倍［4］。應(yīng)加強呼吸機管道管理，在患者體位變動時應(yīng)注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進入患者氣管。⑤患者上氣道分泌物的管理［5］：氣管插管患者上氣道的分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊上方，形成一段黏液糊，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降（壓力＜20cmH2O）、體位變動和氣管管徑改變，分泌物緩慢漏入下呼吸道，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。同時應(yīng)加強聲門下分泌物引流，預(yù)防VAP的發(fā)生。⑥呼吸機撤離的干預(yù)：拔管前需要對患者的氣道開放及氣管自潔能力進行評估，當患者氣道開放且自潔能力良好時才能拔除氣管插管。氣道自潔能力對于患者能否成功拔除氣管插管至關(guān)重要。⑦脫機試驗：機械通氣的撤離過程是機械通氣治療的重要環(huán)節(jié)，當患者病情好轉(zhuǎn)，各項指標趨于正常且穩(wěn)定時，應(yīng)盡快開始撤機。延遲撤機將增加醫(yī)療費用和VAP的發(fā)生；但過早撤機又可導(dǎo)致撤機失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻證實：制定撤機計劃能縮短機械通氣時間，降低患者的病死率。目前較準確的預(yù)測撤機方法是30min的自主呼吸能力測試（SBT）床旁試驗患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準備拔除氣管插管。SBT的實施可采用T管、低水平持續(xù)氣道正壓（CPAP）。目前研究顯示：采用上述三種方法進行SBT的效果基本一致［6］。

本組通過對54例機械通氣的患者應(yīng)用集束化護理的效果評價證實：集束化護理較常規(guī)的護理方法臨床療效更佳，對預(yù)防VAP有重要意義。研究證明：通過對機械通氣患者早期黃金時段全方位、規(guī)范化、目標性的集束化護理，可使患者VAP機械通氣時間、住ICU時間、VAP的發(fā)生率均有所下降。在VAP集束化護理中強調(diào)臨床護士對危重病相關(guān)護理指南的認知性和依從性，使VAP的護理更加規(guī)范化，最大可能地控制VAP的發(fā)生與發(fā)展。因此提高全體醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防意識、采用綜合治療措施，可能是控制呼吸機相關(guān)肺炎的最佳策略。

［1］ Norris SC，Barnes AK，Rohems TD．When ventilator-associated pneumonias haunt your NICU one units story［J］．Neonataln Netw，2009，28（1）：59-61．

［2］ 馬 靜，于靜蕊．呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理及干預(yù)策略的臨床研究［J］．Chinese Gneral Practice，2011，14（18）：214-216．

［3］ 李 威，彭粵銘，曹 靜．呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價［J］．中國感染雜志，2010 ，9（4）：281-284．

［4］ 梁志科．呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進展［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2（8），18（1）：148-150．

［5］ 劉淑紅，閻錫新，曹雙清，等．氣囊上滯留物引流對呼吸機相關(guān)下呼吸道感染的影響［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：19-22．

［6］ Smulders K，Vailder-Hoeven H，Weers P，etal．A randomized clinical trial of intermitent subglottic secretion dralnage in patients receiving mechanical ventilation［J］．Chest，2002，121（2）：858-862．