金思思　管華琴　林賢凡

[摘要] 目的 探討酒精性和乙肝肝硬化患者血微量元素變化差異和臨床意義。 方法 采用全自動生化分析儀對32例酒精性肝硬化（ALC）患者和32例乙肝肝硬化（HLC）患者的血微量元素及γ-GT及AST/ALT水平進行檢測，對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 ALC患者血銅含量、γ-GT及AST/ALT高于HLC，血鋅低于HLC，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。血銅、鋅、γ-GT及AST/ALT在兩種肝硬化患者病因中鑒別出酒精性肝硬化的AUC均大于0.5，有診斷意義，其中銅的AUC最大，高于傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)γ-GT和AST/ALT，但鋅的診斷意義不如γ-GT和AST/ALT。結(jié)論 血銅、血鋅水平在酒精性硬化和乙肝肝硬化患者鑒別診斷中有一定的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化； 酒精性；乙肝； 微量元素

[中圖分類號] R575.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the difference and clinical significance of trace elements in patients with alcoholic liver and hepatitis B cirrhosis. Methods The automatic biochemical analyzer detected 32 cases of alcoholic liver cirrhosis（ALC） and 32 cases of hepatitis B liver cirrhosis（HLC） with serum trace elements， r-glutamyl peptide enzyme phthalate switch（γ-GT）， aspartate aminotransferase anzyme/alanine aminotransferase （AST/ALT） ratio. Then the results were statistically analyzed. Results ALC patients in the serum copper，γ-GT activity and AST/ALT ratio were higher than HLC， serum zinc were lower than HLC. The difference was significant （P<0.01）. The area under the ROC（AUC） of copper， zinc，γ-GT and AST/ALT in the ALC patients were greater than 0.5.The copper had the largest AUC，which was higher than γ-GT and AST/ALT. But the AUC of zinc was lower than γ-GT and AST/ALT. Conclusion The serum copper and zinc have some valve in the alcoholic liver and the hepatitis B liver cirrhosis patient differential diagnosis.

[Key words] Liver cirrhosis； Alcoholic； Hepatitis B； Trace elements

肝臟是微量元素代謝的重要場所，人體所必需的微量元素鈣、磷、鎂、鐵、銅、鋅等都離不開它，因而很多肝硬化患者都存在嚴(yán)重的微量元素紊亂[1-3]。隨著我國飲酒人數(shù)大幅上升，我們即將變成酒精性和乙肝肝硬化并重的國家。那么，這兩種主要的肝硬化患者體內(nèi)微量元素變化是否相同，對其治療是不是不同？本研究對本院收治的酒精和乙肝肝硬化患者血微量元素含量變化進行觀察和分析，旨在為兩種肝硬化的治療和鑒別診斷提供新思路，給臨床診治提出新意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1～6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科酒精性肝硬化（ALC）住院患者32例，男18例，女14例，年齡27～80歲，平均（52.45±14.43）歲，飲酒時間10～32年，每日飲酒折合乙醇500～1200 g；乙型肝炎肝硬化（HLC）住院患者32例，男16例，女16例，年齡30～78歲，平均（49.45±12.86）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。酒精性肝硬化患者符合：①有大量飲酒史，持續(xù)時間大于5年，每日飲酒折合乙醇量大于135 g；②有肝功能下降和門靜脈高壓表現(xiàn)；③經(jīng)影像學(xué)、實驗室和病理檢查，結(jié)合臨床排除其他原因引起的肝硬化。乙型肝炎肝硬化患者符合：在采血前2周未應(yīng)用激素、免疫抑制劑及抗病毒藥物，并排除其他肝炎病毒感染、肺及腎臟疾病、原發(fā)性心臟/腸道疾病、代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病等[4]。

1.2方法

患者取清晨空腹靜脈血，離心后分離血清，采用全自動生化分析儀（AU5831 貝克曼公司）檢測鈣、磷、鎂、鐵、銅、鋅微量元素及肝功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢測指標(biāo)的診斷效率通過繪制ROC曲線及計算曲線下面積（area under curve，AUC）來評價[4]。

3 討論

肝臟是人體存儲微量元素的重要臟器，而微量元素與蛋白質(zhì)等物質(zhì)結(jié)合，通過形成酶、激素、維生素等生物大分子發(fā)揮生理生化作用[2]。肝硬化是我國常見的慢性肝病，在肝硬化時肝臟呈彌漫性、進行性、纖維性病變，導(dǎo)致體內(nèi)微量元素不平衡，使內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，是常見的死亡原因之一。本文通過研究酒精性和乙肝兩種主要肝硬化患者體內(nèi)鈣、磷、鎂、鐵、銅、鋅微量元素變化，給臨床肝硬化診治提供新的思路。endprint

大部分肝硬化患者存在低鈣血癥，常伴手足抽搐、骨質(zhì)疏松、運動遲緩等癥狀，且隨病情加重可出現(xiàn)血清鈣進行性下降[7]。低鈣原因大致為：①患者消化道功能紊亂，鈣及維生素D攝入不足；②肝硬化時25-羥化酶活性降低，維生素D羥化障礙，影響鈣的吸收；③治療中使用利尿劑，增加低鈣風(fēng)險；④肝功能減退時，常伴各種內(nèi)分泌紊亂，使鈣在骨質(zhì)沉積，增加鈣的排泄[8]。本研究中兩組肝硬化病因患者血鈣無明顯差異，提示血鈣不能用于兩種病因的鑒別診斷，可能與兩種病因?qū)Ω闻K內(nèi)分泌功破壞區(qū)別不大有關(guān)。

磷常隨鈣變化，低鈣常伴高磷。但研究認為肝硬化時血磷普遍下降，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。低磷的原因可能為：①患者攝入不足；②維生素D 缺乏時腸道磷吸收障礙；③利尿藥過度應(yīng)用使腎臟排磷過度；④肝硬化患者大量葡萄糖攝入，可使磷酸鹽隨著葡萄糖進入細胞內(nèi)，從而引起血磷降低[9]。本研究中兩組肝硬化患者血磷無明顯差異，低磷的原因大部分與低鈣相似，也可能是血磷不能用于兩種病因鑒別的原因。

鎂是多種酶的觸媒劑，缺鎂容易引起細胞結(jié)構(gòu)紊亂[10]。肝硬化患者進食不好吸收少，常伴發(fā)低鎂血癥，加之利尿使鎂排出增加，長期應(yīng)用無鎂溶液治療等原因，更易加重病情。因此，監(jiān)測血鎂有利于了解病情，補鎂甚至對肝性腦病有治療作用[11]。本研究中兩組肝硬化病因患者血鎂變化無明顯差異，兩種病因造成的血鎂減少程度可能區(qū)別不大。

鐵在人體微量元素中含量最大，而肝臟則是貯存它的重要器官。肝硬化患者常因食欲差、攝入少，蛋白合成不足，造成血清鐵下降[12]。但有人發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在明顯的鐵負荷增加，在肝硬化基礎(chǔ)上進展為肝癌時，血清鐵的水平才降低[13，14]。雖然肝硬化患者多存在血清鐵的降低，但本研究中兩種肝硬化病因患者其變化無明顯差異，因而不能成為區(qū)分兩種病因的標(biāo)準(zhǔn)。

銅是人體蛋白質(zhì)和酶的重要組成部分，很多酶的活化都離不開它。銅經(jīng)胃腸道吸收后，多以銅藍蛋白的形式存在，而肝臟則是銅代謝和平衡的器官，它通過合成銅藍蛋白和分泌膽汁來保持體內(nèi)銅平衡。肝硬化時肝排銅能力降低，肝膽管系統(tǒng)破壞使銅淤積，從而使肝銅返入血，導(dǎo)致血銅增高，血銅的升高甚至可促進病程向肝癌進展[15]。本研究中，ALC患者血銅升高較乙肝肝硬化明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且銅在兩種肝硬化患者病因中鑒別出酒精性肝硬化的AUC面積比γ-GT、AST/ALT還高，因而血銅水平除了可作為肝硬化預(yù)后判斷指標(biāo)，還可作為鑒別酒精和乙肝肝硬化的指標(biāo)，這是否與酒精肝對細胞結(jié)構(gòu)破壞程度較重有關(guān)？之所以選擇與γ-GT和AST/ALT對比，因為他們是傳統(tǒng)的診斷ALC指標(biāo)，酒精肝血清γ-GT和AST/ALT均明顯高于乙肝，用來作為本實驗的對照指標(biāo)更有臨床應(yīng)用價值[16]，且本研究也對兩組肝硬化患者的γ-GT及AST/ALT水平進行對比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這也增加了本研究的可信度。

鋅是體內(nèi)DNA 聚合酶、RNA聚合酶、堿性磷酸酶的組成部分，參與多種酶的合成，對機體的調(diào)節(jié)代謝起著非常重要的作用，缺鋅可產(chǎn)生味覺異常、肌肉痙攣等癥狀。肝硬化時血鋅下降可能與以下因素相關(guān)：①腸道功能紊亂，導(dǎo)致鋅吸收減少；②白蛋白是鋅在血清中的載體，而肝硬化時白蛋白減少，使鋅只能與氨基酸結(jié)合，從而經(jīng)腎臟排出體外增多。有研究提示血清鋅降低與肝臟的損害程度有關(guān)，鋅有抑制肝臟纖維化的作用，低血鋅濃度者較高血鋅濃度患者更易于發(fā)生食管靜脈曲張再次破裂出血[16，17]。本研究中，ALC患者血鋅降低較HLC明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且在兩種肝硬化患者病因中鑒別出ALC的AUC面積大于0.5，有診斷意義，但不如銅、γ-GT、AST/ALT，因而血鋅水平在一定程度上可作為鑒別酒精和乙肝肝硬化的指標(biāo)，這是否與酒精攝入，肝細胞損害較重，肝腸鋅的攝入影響更大有關(guān)，還有待于更進一步研究。

人體內(nèi)的微量元素雖然含量微小，但卻有其特殊的作用。我們的研究顯示血銅、血鋅水平在酒精性硬化和乙肝肝硬化患者鑒別診斷中存在價值，正體現(xiàn)出微量元素的顯著功能。當(dāng)然，我們的研究因為樣本量有限及地區(qū)限制，只能體現(xiàn)一定的臨床價值。但我相信它能為酒精性和乙肝肝硬化鑒別提供新思路。

[參考文獻]

[1] 陳善昌，胡靜云，陳棟，等. 肝炎后肝硬化患者血清、紅細胞和白細胞的鋅、銅、鐵含量變化及其臨床觀察[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（16）：1910.

[2] 侯文. 肝硬化患者體內(nèi)微量元素變化研究[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（4）：471，494.

[3] 賴春顏，李宗良，王向槐. 肝衰竭、肝硬化患者的血清微量元素變化[J]. 廣東微量元素科學(xué)，2013，20（1）：1-4.

[4] 王忠. LAP和β2-MG在乙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化鑒別診斷中的應(yīng)用[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（7）：744-745.

[5] 張先俊，胡建國，楊力. 乙型肝炎肝硬化患者血清可溶性細胞間粘附分子-1、白細胞介素-18測定及臨床意義[J].中華實用診斷與治理雜志，2010，24（11）：1091-1093.

[6] 沙玲，曹研，施莉. 應(yīng)用ROC曲線對腫瘤標(biāo)志物CA153、CA125、CEA和AFP在乳腺腫瘤早期診斷中的應(yīng)用價值評價[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（11）：1039-1040.

[7] 陳曉，張永宏，常德成. 肝炎肝硬化患者低鈣、低鎂、低磷血癥臨床分析[J]. 中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志，2002， 16（4）：344.

[8] 李子平，蓋曉東，徐杰. 肝硬化合并低鈣血癥的表征及因素分析[J]. 北華大學(xué)學(xué)報，2001，2（5）：380-381.

[9] 趙紅秀. 肝硬化低磷血癥的臨床分析[J]. 中國民康， 2010，223：51-52.endprint

[10] Takemoto S，Yamamoto A，Tomonaga S，et al. Magnesium deficiency induces the emergence of mast cells in the liver of rats[J]. J Nutr Sci Vitaminol，2013，59（6）：560-563.

[11] 李衛(wèi)東，張明磊，宮彥英. 肝硬化患者血清鎂檢測及其臨床意義[J]. 中國老年學(xué)雜志，2004，24：115-116.

[12] Wójtowicz-Chomicz K，Cichoz-Lach H，Lis E，et al. Serum iron parameters in chronic liver diseses[J]. Pol Merkur Lekarski，2013，35（206）：77-81.

[13] 李永偉，楊宏志，王擁澤，等. 乙型肝炎感染后相關(guān)疾病-硬化和原發(fā)性肝癌患者鐵代謝的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：202-203.

[14] Arain SA，Kazi TG，Afridi HI，et al. Estimation of copper and iron burden in biological samples of various stages of hepatitis C and liver cirrhosis patients[J]. Biol Trace Elem Res，2014，160（2）：197-205.

[15] Hosthor SS，Mahesh P，Priya SA，et al. Quantitative analysis of serum levels of trace elements in patients with oral submucous fibrosis and oral squamous cell carcinoma： A randomized cross-sectional study[J]. J Oral Maxillofac Pathol，2014，18（1）：46-51.

[16] Tuerk MJ，F(xiàn)azel N. Zinc deficiency[J]. Curt Opin Gastroenterol，2009，25（2）：136-143.

[17] 鄧永堅，甘伙燁，簡麗琴，等. 血鋅濃度與乙型肝炎后肝硬化失代償期并食管靜脈曲張再次破裂出血的關(guān)系[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報，2010，27（2）：42-43.

（收稿日期：2014-10-08）endprint

[10] Takemoto S，Yamamoto A，Tomonaga S，et al. Magnesium deficiency induces the emergence of mast cells in the liver of rats[J]. J Nutr Sci Vitaminol，2013，59（6）：560-563.

[11] 李衛(wèi)東，張明磊，宮彥英. 肝硬化患者血清鎂檢測及其臨床意義[J]. 中國老年學(xué)雜志，2004，24：115-116.

[12] Wójtowicz-Chomicz K，Cichoz-Lach H，Lis E，et al. Serum iron parameters in chronic liver diseses[J]. Pol Merkur Lekarski，2013，35（206）：77-81.

[13] 李永偉，楊宏志，王擁澤，等. 乙型肝炎感染后相關(guān)疾病-硬化和原發(fā)性肝癌患者鐵代謝的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：202-203.

[14] Arain SA，Kazi TG，Afridi HI，et al. Estimation of copper and iron burden in biological samples of various stages of hepatitis C and liver cirrhosis patients[J]. Biol Trace Elem Res，2014，160（2）：197-205.

[15] Hosthor SS，Mahesh P，Priya SA，et al. Quantitative analysis of serum levels of trace elements in patients with oral submucous fibrosis and oral squamous cell carcinoma： A randomized cross-sectional study[J]. J Oral Maxillofac Pathol，2014，18（1）：46-51.

[16] Tuerk MJ，F(xiàn)azel N. Zinc deficiency[J]. Curt Opin Gastroenterol，2009，25（2）：136-143.

[17] 鄧永堅，甘伙燁，簡麗琴，等. 血鋅濃度與乙型肝炎后肝硬化失代償期并食管靜脈曲張再次破裂出血的關(guān)系[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報，2010，27（2）：42-43.

（收稿日期：2014-10-08）endprint

[10] Takemoto S，Yamamoto A，Tomonaga S，et al. Magnesium deficiency induces the emergence of mast cells in the liver of rats[J]. J Nutr Sci Vitaminol，2013，59（6）：560-563.

[11] 李衛(wèi)東，張明磊，宮彥英. 肝硬化患者血清鎂檢測及其臨床意義[J]. 中國老年學(xué)雜志，2004，24：115-116.

[12] Wójtowicz-Chomicz K，Cichoz-Lach H，Lis E，et al. Serum iron parameters in chronic liver diseses[J]. Pol Merkur Lekarski，2013，35（206）：77-81.

[13] 李永偉，楊宏志，王擁澤，等. 乙型肝炎感染后相關(guān)疾病-硬化和原發(fā)性肝癌患者鐵代謝的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：202-203.

[14] Arain SA，Kazi TG，Afridi HI，et al. Estimation of copper and iron burden in biological samples of various stages of hepatitis C and liver cirrhosis patients[J]. Biol Trace Elem Res，2014，160（2）：197-205.

[15] Hosthor SS，Mahesh P，Priya SA，et al. Quantitative analysis of serum levels of trace elements in patients with oral submucous fibrosis and oral squamous cell carcinoma： A randomized cross-sectional study[J]. J Oral Maxillofac Pathol，2014，18（1）：46-51.

[16] Tuerk MJ，F(xiàn)azel N. Zinc deficiency[J]. Curt Opin Gastroenterol，2009，25（2）：136-143.

[17] 鄧永堅，甘伙燁，簡麗琴，等. 血鋅濃度與乙型肝炎后肝硬化失代償期并食管靜脈曲張再次破裂出血的關(guān)系[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報，2010，27（2）：42-43.

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