張?zhí)N慧

（山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

·急癥教學(xué)研究·

床房快捷教學(xué)法在心系急重病癥臨床帶教中應(yīng)用探討*

張?zhí)N慧

（山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

目的觀察床房快捷教學(xué)法在中醫(yī)院心系急重病癥臨床帶教中的應(yīng)用效果。方法山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的心血管專業(yè)研究生40名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20名和對(duì)照組20名。實(shí)驗(yàn)組采用床房快捷教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)查房，觀測(cè)時(shí)間為15 d，實(shí)驗(yàn)前及15 d結(jié)束時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生在中西醫(yī)診斷、鑒別診斷及治療技能等方面進(jìn)行比較分析，并在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)以問卷方式，調(diào)查學(xué)生對(duì)帶教滿意度及自我素質(zhì)能力評(píng)價(jià)。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與傳統(tǒng)的教學(xué)查房相比，床房快捷教學(xué)方法在中醫(yī)心系急重病癥的臨床帶教中，學(xué)生知識(shí)技能水平有明顯差異（P＜0.05）。并且實(shí)驗(yàn)組在提升學(xué)生自信心、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、拓展知識(shí)面、對(duì)帶教滿意度等方面，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論床房快捷教學(xué)方法能有效提高心系急重病癥的帶教質(zhì)量。

床房快捷教學(xué)法 心系疾病 急重病癥

中醫(yī)院校學(xué)生存在就業(yè)難問題，與其急癥處理能力差有一定關(guān)系。如何提高中醫(yī)臨床學(xué)生的急癥應(yīng)對(duì)能力，最根本解決方法是在臨床實(shí)習(xí)階段加強(qiáng)其急癥處理能力訓(xùn)練。在臨床教學(xué)中中醫(yī)急癥實(shí)習(xí)時(shí)間緊迫，因此高效臨床帶教方法尤為重要。床房快捷教學(xué)方法是臨床帶教老師針對(duì)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行技巧性提問，使實(shí)習(xí)醫(yī)師在較短時(shí)間內(nèi)有效學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。近年來(lái)，筆者以傳統(tǒng)的教學(xué)查房為對(duì)照，觀測(cè)床房快捷教學(xué)法［1］在中醫(yī)心系急重病癥臨床帶教中對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年10月在山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的心血管專業(yè)研究生40名，按照隨機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組20名和對(duì)照組20名。兩組在性別、年齡、專業(yè)課程成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 本研究以慢性心衰為觀測(cè)病種。因心內(nèi)科住院病患中，慢性心衰的住院率相對(duì)較高，病情雖重、但診療步驟規(guī)范，也是臨床中需要重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握的病種。實(shí)驗(yàn)組采用床房快捷教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)查房；觀測(cè)時(shí)間為15 d，實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)后對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)分析。

1.2.1 床房快捷教學(xué)法 培訓(xùn)臨床教師在帶教過(guò)程中，圍繞心系急重病癥病例，針對(duì)具體病案，以提問方式，引出學(xué)生對(duì)相關(guān)診斷、明確鑒別診斷、中西醫(yī)的診療意見。具體操作步驟：（1）針對(duì)病例，以明確簡(jiǎn)短語(yǔ)言提出詢問其“西醫(yī)診斷”、“診斷依據(jù)”、“鑒別診斷”、“應(yīng)用西藥及劑量”、“疾病的中醫(yī)病名及證型診斷”、“中醫(yī)治療原則”、“中醫(yī)治法”、“中成藥注射劑應(yīng)用”、“首選方劑”、“常用中草藥”。（2）應(yīng)用啟發(fā)性逐步加深的問題，特別是在中醫(yī)證型分析、治法方藥上拓寬思維的廣度和深度。（3）重點(diǎn)及難點(diǎn)講解：在中醫(yī)心系急重病癥臨床處理后，針對(duì)問題重點(diǎn)、難點(diǎn)及學(xué)生存在問題進(jìn)行解析，培養(yǎng)和提高學(xué)生的西醫(yī)診斷治療水平和中醫(yī)證治方藥技巧。（4）組織醫(yī)護(hù)工作的安排程序：針對(duì)病情，提問“患者的一般治療措施有哪些”、“安排護(hù)理人員工作有哪些”。（5）與患者及家屬溝通方式方法：向病患溝通病情，以問題方式提出“病情嚴(yán)重程度”、“會(huì)有哪些病情變化”、“預(yù)后”、“治療方案”。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)查房 以帶教老師系統(tǒng)、全面具體講解病例相關(guān)診療常識(shí)來(lái)進(jìn)行。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 學(xué)生實(shí)踐技能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用百分制計(jì)分方法。制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)西醫(yī)病名診斷、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、西醫(yī)治療、中醫(yī)病名診斷、中醫(yī)證型診斷、中醫(yī)治療原則、中醫(yī)治法、中成藥注射劑應(yīng)用、首選方劑及常用中草藥進(jìn)行分項(xiàng)積分，每項(xiàng)滿分10分，根據(jù)回答內(nèi)容進(jìn)行計(jì)分后，進(jìn)行綜合積分。

1.3.2 學(xué)生問卷調(diào)查 在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，通過(guò)調(diào)查問卷方式，比較兩組學(xué)生在自信心、學(xué)習(xí)能動(dòng)性、基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)、知識(shí)面以及帶教滿意度等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，同組實(shí)驗(yàn)前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床知識(shí)技能評(píng)分比較 見表1。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的教學(xué)查房相比，床房快捷教學(xué)方法在中醫(yī)心系急重病癥的臨床帶教中，學(xué)生知識(shí)技能水平明顯提高（P＜0.05）。

2.2 對(duì)兩組學(xué)生的自信心、學(xué)習(xí)能動(dòng)性、基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)面及對(duì)帶教滿意度評(píng)價(jià)的調(diào)查問卷分析 見表2。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在提升學(xué)生自信心、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、拓展知識(shí)面、對(duì)帶教滿意度等方面，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)前后臨床知識(shí)技能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)前后臨床知識(shí)技能評(píng)分比較（分，±s）

與同組實(shí)驗(yàn)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

組別 n 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組 2 0 7 3 . 7 0 ± 3 . 4 5 8 4 . 3 5 ± 3 . 8 1*△對(duì)照組 2 0 7 3 . 1 5 ± 3 . 2 2 7 4 . 1 0 ± 3 . 7 8*

表2 兩組自信心、學(xué)習(xí)能動(dòng)性、基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)面及對(duì)帶教滿意度評(píng)價(jià)n（%）

3 討 論

心系急重病癥處理時(shí)，由于疾病發(fā)生突然、病情嚴(yán)重和復(fù)雜，需要快速診斷疾病并采取治療措施，然而在傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式中，即便是臨床教師對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)地講解與分析，所達(dá)到的教學(xué)效果也不理想；同時(shí)，學(xué)生在心系急重病癥的中西醫(yī)處理的臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中，雖觀摩處理過(guò)程，往往只知其然、不知其所以然，可見，實(shí)習(xí)醫(yī)師在被動(dòng)學(xué)習(xí)中接受較少知識(shí)量和實(shí)踐技能指導(dǎo)。臨床帶教質(zhì)量較低具有普遍性，這直接造成了中醫(yī)院校培養(yǎng)學(xué)生的臨床急癥實(shí)踐能力的匱乏。如何在短時(shí)間內(nèi)提高危重病癥的臨床教學(xué)質(zhì)量，急需一種高效的、要點(diǎn)性的提示性教學(xué)模式。

床房快捷教學(xué)法作為高效性臨床實(shí)習(xí)帶教方法，是在教師、學(xué)生同為主體的現(xiàn)代教育理念指導(dǎo)下，以臨床案例為中心，進(jìn)行要點(diǎn)性發(fā)問，通過(guò)一系列針對(duì)性提問，加深學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)、同時(shí)進(jìn)行思維多維化的訓(xùn)練。其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在，教師以要點(diǎn)進(jìn)行提問，而不是長(zhǎng)篇累牘的講解，不僅能加深學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中理論知識(shí)重點(diǎn)性掌握，而且引發(fā)實(shí)踐教學(xué)中實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)疾病的非單一性的延展性思考。同樣重要的是，床房快捷教學(xué)方法在教學(xué)效率上符合危急重病的臨床教學(xué)要求；中醫(yī)醫(yī)院對(duì)于心病學(xué)危重病，在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)的理法方藥，急需一種高效教學(xué)方法，因此，我們將床房快捷教學(xué)法模式引入心病學(xué)危重病教學(xué)中，以觀測(cè)對(duì)教學(xué)效果的作用。本研究中，以傳統(tǒng)臨床帶教方式為對(duì)照，采用床房快捷教學(xué)方法對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。結(jié)果顯示，床房快捷教學(xué)方法對(duì)于臨床學(xué)生在西醫(yī)診斷、鑒別診斷、西藥及措施應(yīng)用、中醫(yī)病名證型診斷及中成藥制劑應(yīng)用等多種基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐技能的提高上，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教模式。此外，臨床教學(xué)除了強(qiáng)化學(xué)生知識(shí)技能信息外，還應(yīng)對(duì)其自信心、學(xué)習(xí)能力等具促進(jìn)作用。本研究采用了調(diào)查問卷形式對(duì)以上內(nèi)容及對(duì)帶教滿意度進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明：床房快捷教學(xué)法通過(guò)簡(jiǎn)明扼要的問題性提示性教學(xué)，與傳統(tǒng)帶教方法相比，有利于提升學(xué)生自信心、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、拓展知識(shí)面及提高對(duì)帶教滿意度。

本研究結(jié)果提示，床房快捷教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)查房在中醫(yī)院心系急重病癥臨床帶教中存在明顯優(yōu)勢(shì)，從而為危急重癥的教學(xué)改革提供了新的方法。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于床房快捷教學(xué)方法以問題為載體，因此適合于實(shí)習(xí)階段的中醫(yī)臨床帶教工作中，尤其適用于高年級(jí)本科學(xué)生及研究生，不適用于低年級(jí)的本科學(xué)生、尤其是其臨床見習(xí)過(guò)程中。此外，本研究在具體應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下列問題亟待解決：（1）病案的選擇上，從本研究所選擇的心衰單一病種，逐漸擴(kuò)展到其他病種，以及復(fù)合病種；（2）考核制度上，把西醫(yī)臨床數(shù)據(jù)、中醫(yī)四診完善并加入到考核標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步觀測(cè)教學(xué)方法在學(xué)生采集癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等醫(yī)學(xué)信息中的作用。

［1］ 方定志,萬(wàn)學(xué)紅.醫(yī)學(xué)教學(xué)方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

表1 兩組療程結(jié)束后療效比較（n）

2.2 兩組治療結(jié)束后6個(gè)月療效比較 見表2。結(jié)果示觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療結(jié)束后6個(gè)月療效比較（n）

2.2 兩組治愈患者所用時(shí)間比較 觀察組經(jīng)過(guò)1次即治愈患者為18例，對(duì)照組1次治愈患者為1例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示微創(chuàng)針刀松解術(shù)可明顯減少治療次數(shù)，縮短療程。

3 討 論

菱形肌與上后鋸肌的解剖位置非常臨近［2］，其癥狀表現(xiàn)往往難以分清，菱形肌起于頸6～胸4棘突邊緣，止于同側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，緊鄰上后鋸肌和肋骨面。上后鋸肌在菱形肌之下，起于頸6～胸1棘突，止于第2～5肋骨外側(cè)面，二肌在肩前屈內(nèi)收或外旋位收縮時(shí)容易損傷。

當(dāng)菱形肌與上后鋸肌急性損傷未得到有效治療，會(huì)發(fā)展成慢性損傷，其慢性損傷的致痛機(jī)制為：菱形肌與上后鋸肌急性損傷后，人體出現(xiàn)代償反應(yīng)，在肌肉附著處經(jīng)過(guò)炎性反應(yīng)和組織修復(fù)，逐漸形成結(jié)締組織增生機(jī)化，使原有的肌肉組織彈性減弱，當(dāng)用力不當(dāng)再次牽拉原有損傷部位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，夜間尤甚，給患者帶來(lái)較大痛苦。

針刀治療恰能達(dá)到粘連機(jī)化部位，松解粘連，從而部分恢復(fù)肌肉組織的彈性與活動(dòng)度，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。傳統(tǒng)針刀松解部位在肋骨面，本組通過(guò)觀察了解到，粘連最重之處為肋骨上、下緣，進(jìn)針后將針尖調(diào)整到肋骨上、下緣，尋找滯澀感后進(jìn)行松解尤為關(guān)鍵。

由于背部組織臨近胸腔，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肋骨緣進(jìn)針時(shí)，切勿使針刀刺入肋間，以防傷及肋間神經(jīng)、血管、胸膜，應(yīng)采取俯臥位，患肩自然垂于床旁，使肩胛骨放平，切勿使肩胛骨抬起，以減少進(jìn)針誤差，避免針刀副損傷。在肋骨面治療時(shí)，需用手按壓肋緣進(jìn)針，如體質(zhì)肥胖難以觸清肋緣，則不宜采用針刀療法，以免誤入胸腔。

通過(guò)臨床觀察了解到，針刀治療的優(yōu)勢(shì)在于治療直達(dá)病所，治療次數(shù)少，遠(yuǎn)期療效肯定，因此值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)［M］.上海：文匯出版社，2002：288-289.

［2］ 龐繼光.針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床［M］.深圳海天出版社，2006：167.

（收稿日期2014-08-03）

Application of Bedside Rapid Teaching Method in Clinical Teaching of Acute Severe Heart Disease

ZHANG Yunhui. Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China

Objective：To investigate the effect of bedside rapid teaching method in hospital of acute severe heart disease in clinical teaching.Methods：40 students from Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine Cardiology Cardiovascular postgraduate internship were randomly divided into experimental group and the control group with 20 students in each group.The experimental group was used bedside rapid teaching method，the control group was used traditional teaching rounds.After 15 days as the observation time，some indiciators were observed and compared between 2 groups such as diagnosis and treatment skills of Chinese and Western medicine.Meanwhile，at the end of the experiment in questionnaire，there were some indices observed including the student satisfaction，teaching quality and ability of self-evaluation.Results：After statistical analysis，there were some significant differences in the clinical teacheing and the student knowledge and skill level between above groups（P＜0.05）.Furthermore，there were still some obviouse differences in the promotion of students'self-confidence in the experimental group，the enhancement of learning initiative to consolidate the basic knowledge and the expansion of their knowledge of aspects of teaching satisfaction（P＜0.01）.Conclusion：Bedside rapid teaching method can effectively improve the quality of teaching in the heart of the acute severe disease.

Bedside rapid teaching method；Heart disease；Acute severe disease

R278

A

1004-745X（2015）03-0478-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.038

2015-01-01）

山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)踐教研基金資助項(xiàng)目（2014ZZ031）