張 奇 沈衛(wèi)峰

·述評·

冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療器械及策略進(jìn)展：2014年回顧

張 奇 沈衛(wèi)峰

冠狀動脈(冠脈)慢性閉塞病變(CTO)雖然是目前經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)領(lǐng)域的熱點和難點，但是隨著介入治療器械的發(fā)展、操作技術(shù)和策略的規(guī)范，以及術(shù)者經(jīng)驗的積累，CTO病變介入治療成功的比例正逐年升高[1]。本文就目前國內(nèi)外CTO病變PCI治療領(lǐng)域的最新動向，包括器械、操作和策略等作一回顧。

1 器械進(jìn)展

1.1 導(dǎo)絲

1.1.1 Fielder系列 Fielder系列(Asahi公司)導(dǎo)絲從最初的Fielder到目前最新的Fielder-XTR、 Fielder-XTA系列，歷經(jīng)了數(shù)年的發(fā)展。Fielder導(dǎo)絲是整個系列中最早上市的產(chǎn)品，其頭端直徑為0.014″(0.36 mm)，硬度為1.0 g，附3 cm不透光及22 cm親水涂層區(qū)域。與Fielder導(dǎo)絲相比，同期上市的Fielder-FC導(dǎo)絲頭端直徑也為0.014″，但硬度較軟(0.8 g)，同時其親水涂層長度縮短(20 cm)。Fielder-XT導(dǎo)絲是之后上市的產(chǎn)品，針對CTO病變中微通道存在的特性(約78%的CTO病變存在平均直徑約為200 μm的微通道[2])，其頭端直徑為0.009″(0.23 mm)，硬度為0.8 g，附16 cm長度的不透光及親水涂層區(qū)域。對于存在微通道的CTO病變，F(xiàn)ielder-XT導(dǎo)絲目前已成為國內(nèi)外介入治療的首選工作導(dǎo)絲。

針對Fielder-XT導(dǎo)絲仍存在操控性不足、頭端易變形及容易進(jìn)入內(nèi)膜下等缺陷，近年上市的Fielder-XTR導(dǎo)絲在這些方面作了相應(yīng)的改進(jìn)。Fielder-XTR導(dǎo)絲頭端硬度更軟(0.6 g)，直徑增粗為0.010″(0.26 mm)，頭端雙重螺旋結(jié)構(gòu)可改善操控能力，其頭端的不透光及親水涂層區(qū)域分別為16 cm及17 cm。Fielder-XTA導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)與Fielder-XTR導(dǎo)絲相似，但頭端硬度為1.0 g。后兩者在國內(nèi)即將上市，但鑒于更優(yōu)秀的操控性能及合適的頭端直徑和硬度，F(xiàn)ielder-XTR導(dǎo)絲正取代Fielder-XT導(dǎo)絲，成為CTO病變正向介入治療時的首選工作導(dǎo)絲。Fielder系列導(dǎo)絲各項性能比較見表1。

表1 Field系列導(dǎo)絲性能比較

1.1.2 Gaia系列 Gaia系列導(dǎo)絲是Asahi公司2014年推出的針對CTO病變的專用導(dǎo)絲，根據(jù)頭端硬度不同，目前有Gaia 1、Gaia 2和Gaia 3，頭端硬度分別為1.7 g、3.5 g和4.5 g，直徑分別為0.010″、0.011″和0.012″，頭端螺旋結(jié)構(gòu)長度為15 cm，親水涂層長度為40 cm，導(dǎo)絲總體長度為190 cm(見表2)。Gaia導(dǎo)絲最為突出的特點是其接近1∶1的操控性能，這意味著術(shù)者在體外操控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)時，其頭端在冠脈內(nèi)實時發(fā)生相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)方向幅度與體外操控幅度一樣。也就是說，一旦術(shù)者確定了導(dǎo)絲的前進(jìn)方向，只要體外進(jìn)行推送操作即可。Gaia導(dǎo)絲在出廠時其頭端1mm即被預(yù)塑形處理約45°。因此，在操控Gaia導(dǎo)絲時，適用于其他類型導(dǎo)絲的高頻率旋鉆(drilling)導(dǎo)絲操作是不被允許使用的，其頭端的預(yù)塑形部分可導(dǎo)致夾層或假腔的形成及擴(kuò)大。

根據(jù)國外術(shù)者的經(jīng)驗，Gaia導(dǎo)絲操作時應(yīng)注意：導(dǎo)絲頭端一旦遇到阻力即可在X線透視下發(fā)現(xiàn)頭端變形，在這種情況下禁忌使用更大的推送力使其前進(jìn)。若繼續(xù)前送可導(dǎo)致頭端進(jìn)一步變形甚至打彎(knuckled)。Gaia導(dǎo)絲的一大特性就是導(dǎo)絲有良好的視覺反饋性能，可在X線透視下知曉其頭端是否行走在術(shù)者需要的方向。即使是頭端微小的變形，也意味著其進(jìn)入了血管內(nèi)膜下組織，而非血管腔內(nèi)。一旦發(fā)生這種情況，術(shù)者應(yīng)當(dāng)稍稍后撤導(dǎo)絲，在體外操控導(dǎo)絲進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，改變方向，然后接著向前推送。鑒于其良好的可操控性，術(shù)者可重復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲前行并最終到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)。若這些嘗試不能成功，意味著初始導(dǎo)絲頭端硬度不夠，術(shù)者應(yīng)當(dāng)升級導(dǎo)絲硬度。

Gaia導(dǎo)絲改變了既往術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗及手感(觸覺反饋)來判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入內(nèi)膜下組織的習(xí)慣。應(yīng)用此類導(dǎo)絲可使術(shù)者直接根據(jù)其在X線透視下頭端的形態(tài)及走向，判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入了CTO病變的內(nèi)膜下組織，從而更及時地調(diào)整導(dǎo)絲走向，并提高導(dǎo)絲通過CTO病變的成功率。

表2 Gaia系列導(dǎo)絲性能比較

1.1.3 Sion系列 Sion系列導(dǎo)絲最初上市的產(chǎn)品包括Sion和Sion Blue，兩者頭端直徑均為0.014″，其復(fù)合核心設(shè)計使之具有良好的操控性能(接近1∶1操控反饋)。Sion導(dǎo)絲頭端硬度0.7 g，外層螺旋結(jié)構(gòu)及親水涂層長度均為28 cm，頭端不透光長度為3 cm。Sion Blue導(dǎo)絲頭端硬度0.5 g，頭端1.5 cm為非親水材料涂層，后續(xù)18.5 cm為親水涂層。Sion Blue導(dǎo)絲頭端螺旋結(jié)構(gòu)長度較Sion導(dǎo)絲短，因此其支撐能力要優(yōu)于Sion導(dǎo)絲。

國外術(shù)者經(jīng)驗提示，這兩種導(dǎo)絲的選擇通常根據(jù)手術(shù)需要決定，在需要導(dǎo)絲具有更好的親水性能(滑動能力)時多選擇Sion導(dǎo)絲，而考慮安全性和支撐力時更多選擇Sion Blue導(dǎo)絲。在逆向PCI選擇通道時通常首選Sion導(dǎo)絲，可以比較滑順地通過側(cè)支血管。在對Sion導(dǎo)絲進(jìn)行頭端塑形時禁忌應(yīng)用導(dǎo)引針(introducer)在頭端短距離內(nèi)進(jìn)行彎曲塑形，否則會使內(nèi)部螺旋結(jié)構(gòu)遭受破壞而影響其性能。

Sion Black導(dǎo)絲是最新上市的Sion系列導(dǎo)絲，頭端直徑也為0.014″，硬度為0.8 g，頭端形態(tài)有兩種，一種為頭端1 mm預(yù)塑形為45°，另一種為直頭(國內(nèi)即將上市)。在硅涂層和親水涂層的雙涂層基礎(chǔ)上，還覆有一層塑性涂層(20 cm)，這一改進(jìn)融合了Fielder-FC和Sion導(dǎo)絲的優(yōu)點(見表3)。國外術(shù)者經(jīng)驗提示，Sion導(dǎo)絲不能通過的側(cè)支血管，如心外膜極度彎曲的側(cè)支，可換用Sion Black導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試，后者具有更高的成功率。

表3 Sion系列導(dǎo)絲性能比較

1.1.4 其他導(dǎo)絲 RG3導(dǎo)絲主要用于逆向PCI治療時建立軌道，通常在逆向微導(dǎo)管到達(dá)正向指引導(dǎo)管后用于交換原逆向?qū)Ыz，以進(jìn)行逆向?qū)Ыz體外化(externalization)。RG3導(dǎo)絲全程直徑0.010″，頭端硬度3 g，頭端不透光區(qū)域長度為3 cm，螺旋結(jié)構(gòu)長度為8 cm，導(dǎo)絲總長度為330 cm，可用于逆向PCI時建立導(dǎo)絲軌道。導(dǎo)絲前半部(170 cm)具有親水涂層，后半部(160 cm)為硅材料涂層。與其他300 cm長度的導(dǎo)絲相比，RG3導(dǎo)絲的優(yōu)勢在于直徑較細(xì)，可以改善推送性能[3]。

Suoh導(dǎo)絲是Asahi公司與Sion系列同期研發(fā)的產(chǎn)品，目前僅在日本市場供應(yīng)。該導(dǎo)絲頭端為雙重絞股螺旋結(jié)構(gòu)，具備較好的靈活性及扭轉(zhuǎn)控制能力，可對血管進(jìn)行高度選擇。Suoh導(dǎo)絲頭端直徑為0.014″，硬度為0.6 g，不透光區(qū)域長度為3 cm，親水涂層長度為21 cm。目前有180 cm和300 cm兩種長度供臨床選用。根據(jù)國外術(shù)者經(jīng)驗，Suoh導(dǎo)絲在逆向PCI治療時對極端成角血管具有良好的選擇操控能力，可進(jìn)入嚴(yán)重扭曲成角的側(cè)支通道。

1.2 導(dǎo)管

1.2.1 Finecross和Corsair微導(dǎo)管 微導(dǎo)管已成為CTO病變介入治療，特別是逆向PCI治療的必備器械。目前臨床上常用的微導(dǎo)管包括Finecross(Terumo公司)和Corsair(Asahi公司)兩種，各有優(yōu)勢和不足(見表4)。

Corsair微導(dǎo)管體部外徑較大，若要在同一指引導(dǎo)管內(nèi)增加其他器械(如球囊、血管內(nèi)超聲等)，則必須使用7F或7F以上內(nèi)徑的指引導(dǎo)管。它所提供的支撐力和穩(wěn)定性要優(yōu)于Finecross微導(dǎo)管，在逆向治療，特別是經(jīng)間隔支通道時，可提供更穩(wěn)定的支撐，能避免微導(dǎo)管本身及導(dǎo)絲的來回擺動。鑒于它與導(dǎo)絲間良好的融合性及順滑性，對于細(xì)小、扭曲的心外膜側(cè)支血管，Corsair微導(dǎo)管具有更好的通過性，其頭端能與導(dǎo)絲良好地貼合，這有助于減少導(dǎo)管相關(guān)的小血管穿孔并發(fā)癥。然而，也是由于Corsair外徑較大，在同一指引導(dǎo)管內(nèi)同時應(yīng)用其他器械時可能影響其推送性，在極端扭曲、鈣化的血管中應(yīng)用Corsair微導(dǎo)管時，要警惕頭端分離、斷裂等。另外，將Corsair微導(dǎo)管理解為穿通導(dǎo)管是不正確的，它并不能作為某些病變球囊不能通過時的替代選擇。在正向PCI治療中，與Finecross微導(dǎo)管相比，Corsair微導(dǎo)管的優(yōu)越性并未得到肯定。

與Corsair微導(dǎo)管相比，F(xiàn)inecross微導(dǎo)管的應(yīng)用更為簡易。在6F指引導(dǎo)管內(nèi)使用Finecross微導(dǎo)管，可以兼容其他介入治療器械。編織結(jié)構(gòu)和外徑小的特點使Finecross微導(dǎo)管在穿越閉塞段病變方面有一定優(yōu)勢，特別是在加以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)之后，較少發(fā)生導(dǎo)管本身相關(guān)的并發(fā)癥，如嵌頓、斷裂等。然而，由于頭端缺少漸細(xì)性結(jié)構(gòu)，使其在細(xì)小、扭曲的側(cè)支血管(如心外膜側(cè)支)中的通過性受到限制。

總體來講，這兩種微導(dǎo)管各有優(yōu)缺點。Corsair微導(dǎo)管本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作中導(dǎo)管本身可能導(dǎo)致的并發(fā)癥相對較多，對操作者經(jīng)驗的要求也相對較高。對于絕大多數(shù)病變，這兩種微導(dǎo)管都能到達(dá)同樣的效果；在復(fù)雜病變的治療中，兩者也是互為補(bǔ)充的。Finecorss微導(dǎo)管更多地被用于正向PCI治療，而Corsair微導(dǎo)管則是逆向PCI治療的首選。術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者及病變的具體情況、計劃應(yīng)用的指引導(dǎo)管大小、側(cè)支血管(若行逆向PCI)解剖特點以及自身對器械的熟悉程度等因素來決定選用何種微導(dǎo)管。

表4 Finecross及Corsair微導(dǎo)管的性能參數(shù)

1.2.2 雙腔導(dǎo)管 雙腔導(dǎo)管采用OTW(over-the-wire)頭端設(shè)計，可同時容納兩根導(dǎo)絲，也可用于冠脈內(nèi)保留導(dǎo)絲的情況下進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管藥物注射。目前國內(nèi)市場用于冠脈介入治療領(lǐng)域的主要有雙腔導(dǎo)管[dual lumen catheter，即國外市場的Crusade導(dǎo)管(Kaneka公司)]和靶向灌注導(dǎo)管(樂普公司)。雙腔導(dǎo)管最初的應(yīng)用領(lǐng)域為分叉病變，也可用于靶向注射藥物，目前已被廣泛應(yīng)用于CTO病變的治療，特別是閉塞殘端在分支血管開口部位的CTO病變，應(yīng)用雙腔導(dǎo)管可更為方便地操控導(dǎo)絲。導(dǎo)絲穿透力的加強(qiáng)確保了導(dǎo)絲前行的同軸性，導(dǎo)絲硬度的升級使導(dǎo)絲更換更為方便。另外，Stingrey球囊(Boston公司)也有類似的雙腔作用。

1.2.3 Guideliner導(dǎo)管 Guideliner導(dǎo)管與“子母導(dǎo)管”技術(shù)相似，但操作更為簡易。它長度為20 cm的頭端采用快速交換設(shè)計，可提供額外支撐力，改善同軸性，近年來也被廣泛應(yīng)用于CTO病變的介入治療。如同常規(guī)的“子母導(dǎo)管”技術(shù)，Guideliner導(dǎo)管可在正向輸送器械(主要是球囊或支架)時提供更強(qiáng)的支撐力，并在逆向PCI過程中提高逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的可操作性[4]。遺憾的是，目前國內(nèi)尚無同類產(chǎn)品上市，直頭5F指引導(dǎo)管(HeartRail Ⅱ，Terumo公司)在臨床上可代替其作用。

2 操作和策略進(jìn)展

2.1 正向介入治療

在正向介入治療中使用微導(dǎo)管以增加導(dǎo)絲支撐力及操控性已成為常規(guī)選擇。當(dāng)首根導(dǎo)絲不能通過病變時，采用平行導(dǎo)絲(雙導(dǎo)絲、甚至更多導(dǎo)絲)技術(shù)已成為治療共識。首根導(dǎo)絲不能通過的原因除了硬度不夠等因素之外，還可能是導(dǎo)絲進(jìn)入了內(nèi)膜下或假腔內(nèi)；第二根導(dǎo)絲往往硬度遞增，使其通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管腔的可能性增加。“邊支擴(kuò)張”技術(shù)(導(dǎo)絲到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端血管分支后擴(kuò)張閉塞段，再調(diào)整導(dǎo)絲或進(jìn)入第二根導(dǎo)絲，以到達(dá)遠(yuǎn)端主支血管)、需借助CrossBoss導(dǎo)管或Stingray球囊(Boston公司)的“正向撕裂后再次進(jìn)入”技術(shù)以及“內(nèi)膜下行進(jìn)后再進(jìn)入(STAR)”等多種技術(shù)在臨床上均有一定應(yīng)用，但均需要操作者對相關(guān)技術(shù)具有足夠的經(jīng)驗積累[5-6]。

“血管內(nèi)超聲指引下正向介入治療”是近年發(fā)展最快的技術(shù)之一，它在CTO病變介入治療中的作用也日益顯著。在閉塞段近端有分支血管并可容納超聲導(dǎo)管的前提下，血管內(nèi)超聲對導(dǎo)絲穿透無殘端的CTO病變近端纖維帽(尋找入口)具有重要的指導(dǎo)作用。另外，對于進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲，在小球囊擴(kuò)張后經(jīng)假腔內(nèi)直接送入超聲導(dǎo)管，血管內(nèi)超聲顯像的引導(dǎo)有助于導(dǎo)絲再次穿入真腔血管(往往是應(yīng)用第二根導(dǎo)絲)[7]。

2.2 逆向介入治療

近年來，CTO病變逆向介入治療逐漸廣泛地用于臨床[8]，其操作流程也逐漸規(guī)范，主要包括以下幾個步驟。

2.2.1 導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管支撐通過側(cè)支血管 通常采用軟導(dǎo)絲聯(lián)合微導(dǎo)管，在微導(dǎo)管支撐、側(cè)支選擇性造影等操作下，導(dǎo)絲通?？煽邕^側(cè)支到達(dá)CTO病變閉塞段遠(yuǎn)端血管。用于通過側(cè)支血管的導(dǎo)絲通常選用Sion系列，頭端塑形遵從“1 mm/90°”原則，即頭端1 mm彎曲度成90°。然后，推送微導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲逆向到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端，這一步可能受到側(cè)支扭曲、細(xì)小等因素影響?？朔?dǎo)管不能通過側(cè)支血管的方法包括：(1)操作初始即選用或術(shù)中更換支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管；(2)更換微導(dǎo)管，即使是同一類型微導(dǎo)管，更換新的微導(dǎo)管也可能獲得更高的通過率；(3)應(yīng)用小球囊低壓力擴(kuò)張側(cè)支血管，通常選用1.0～1.25 mm球囊、壓力1～4 atm進(jìn)行擴(kuò)張；(4)球囊錨定側(cè)支提供血管中的其他血管，以提供更強(qiáng)的支撐力。需注意所選微導(dǎo)管的類型及指引導(dǎo)管的大小，如應(yīng)用6F指引導(dǎo)管及Corsair微導(dǎo)管，就無法同時送入球囊導(dǎo)管；(5)嘗試其他側(cè)支通道。

2.2.2 導(dǎo)絲逆向通過CTO病變閉塞段 由于CTO病變出口處(遠(yuǎn)端)僅接受側(cè)支血管供血，壓力較小[9]，因此該區(qū)域的斑塊通常較為柔軟，硬度相對較低的導(dǎo)絲可作為穿越病變的首選。國外文獻(xiàn)報道，對于約1/3的CTO病變，用于通過側(cè)支血管的軟導(dǎo)絲可直接通過閉塞段到達(dá)CTO病變近端血管腔內(nèi)[1]。若軟導(dǎo)絲不能通過病變，可更換頭端硬度更高的導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試。若逆向?qū)Ыz仍無法直接通過閉塞段，后續(xù)步驟通常為正向進(jìn)入導(dǎo)絲，與逆向?qū)Ыz行對吻技術(shù)。然而，導(dǎo)絲對吻技術(shù)的成功率相對較低，兩者很難完全貼合，通常會處于不同平面的內(nèi)膜下或假腔中(兩個或以上垂直體位造影可觀察到導(dǎo)絲并不貼合)。目前解決這一問題的常用方法是反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART)技術(shù)，即在正向?qū)Ыz上進(jìn)行球囊擴(kuò)張，撕裂內(nèi)膜或形成假腔后，增加逆向?qū)Ыz通過并到達(dá)近端真腔血管的成功率[10]。

傳統(tǒng)的反向CART技術(shù)存在以下不足：(1)當(dāng)逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下或假腔時，即使正向球囊擴(kuò)張造成假腔后，逆向?qū)Ыz也不能確保進(jìn)入其擴(kuò)張形成的假腔并到達(dá)閉塞血管近端的真腔血管；(2)正向球囊擴(kuò)張造成的假腔越大，逆向?qū)Ыz進(jìn)入假腔后到達(dá)近端真腔的難度也越高；(3)反向CART技術(shù)成功后，支架置入多在假腔中，盡管有研究提示這對預(yù)后無影響，但面臨著分支閉塞等高風(fēng)險。

近期提出了“當(dāng)代反向CART技術(shù)”，其核心理念包括：(1)為了避免由逆向?qū)Ыz導(dǎo)致的假腔形成，可提前進(jìn)行正向球囊擴(kuò)張；(2)正向擴(kuò)張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸，通常選用2.0～2.5 mm直徑的球囊；(3)在正向球囊擴(kuò)張的同時，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進(jìn)。此時即使逆向?qū)Ыz進(jìn)入了假腔，正向球囊的擴(kuò)張力也可減小假腔的范圍與大小。進(jìn)行這種操作時，逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導(dǎo)絲，如Gaia系列。逆向?qū)Ыz通過閉塞段的方法還包括血管內(nèi)超聲指引下穿刺、knuckle導(dǎo)絲技術(shù)等。需要指出的是，任何一種技術(shù)的應(yīng)用在很大程度上都取決于術(shù)者對操作的熟悉程度及患者病變的具體情況[10]。

2.2.3 逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管及軌道的建立 逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的常用方法包括：(1)操控導(dǎo)絲直接進(jìn)入；(2)導(dǎo)絲到達(dá)主動脈內(nèi)，應(yīng)用圈套器抓捕；(3)應(yīng)用“子母導(dǎo)管”技術(shù)或Guideliner導(dǎo)管改善正向指引導(dǎo)管的同軸性及進(jìn)入冠脈內(nèi)的深度后，接受逆向?qū)Ыz進(jìn)入。

逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后，后續(xù)步驟為推送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。這一過程通常需要在正向指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用球囊錨定住逆向?qū)Ыz，并增加系統(tǒng)支撐力之后進(jìn)行。在推送逆向微導(dǎo)管時，往往會遇到較大的阻力，在這一過程中需要感知患者心臟搏動對微導(dǎo)管的擠壓，比較心臟收縮和舒張期對微導(dǎo)管的擠壓，通常舒張期推送阻力更小，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)中心率、血壓以及患者癥狀。

待逆向微導(dǎo)管成功進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，將逆向?qū)Ыz交換為300 cm長度導(dǎo)絲后建立軌道是以往較為常用的方法。近年來，在正向指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用導(dǎo)絲直接穿入逆向微導(dǎo)管(ante-wire and retro-microcatheter rendezvous)的方法也得到了廣泛應(yīng)用。該方法使建立正向軌道更為簡單，成功率也相當(dāng)高，但建立軌道后所提供的支撐力不及應(yīng)用長導(dǎo)絲建立的軌道[11]。

正向軌道建立后(長導(dǎo)絲交換或正向?qū)Ыz經(jīng)逆向微導(dǎo)管介導(dǎo)到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端的真腔血管)，可常規(guī)進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入。在這一過程中近年來更為強(qiáng)調(diào)血管內(nèi)超聲的應(yīng)用，甚至有學(xué)者提出CTO病變應(yīng)常規(guī)使用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)支架置入[7]。除了提供常規(guī)信息，如參考血管大小、分支情況等之外，CTO病變支架置入前行血管內(nèi)超聲檢查的價值還在于：(1)判斷導(dǎo)絲位置(真腔、假腔或內(nèi)膜下行徑)；(2)無需注射造影劑，判斷支架在遠(yuǎn)端血管的釋放位置(著陸點)；(3)評估假腔大小、支架假腔內(nèi)釋放的風(fēng)險(冠脈滲漏或破裂)。

3 總結(jié)

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，CTO病變的血運重建可顯著改善患者預(yù)后[12-13]。隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗的積累，CTO病變介入治療的成功率日益提高，這在很大程度上進(jìn)一步改善了患者的預(yù)后?！肮び破涫?，必先利其器”，術(shù)者必須要對這些“利器”的特性及操作策略加以熟悉并靈活應(yīng)用。本文回顧了該領(lǐng)域最新的器械、操作及策略進(jìn)展，熟悉這些內(nèi)容對提高CTO病變介入治療成功率具有重要意義。

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(收稿：2014-12-20 修回：2015-01-13)

(本文編輯：丁媛媛)

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.001