王鳳蕊,湯國娟,葉玲,李國燦,俞國堯

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,杭州 311200)

·文獻研究·

針灸治療實證眩暈的Meta分析

王鳳蕊,湯國娟,葉玲,李國燦,俞國堯

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,杭州 311200)

目的系統(tǒng)評價針灸治療實證眩暈的臨床療效及其安全性。方法全面檢索近年來已發(fā)表的針灸治療實證眩暈的中英文文獻,然后將檢索到的文獻對符合納入標準的隨機對照試驗進行質量評價和資料提取,最后對納入的研究進行Meta分析。結果最終10篇隨機對照試驗共688例患者納入本試驗,Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1評價文獻質量偏低,Meta分析顯示針灸治療實證眩暈的有效率優(yōu)于單純西藥[M-H OR 4.84,95%CI(2.39,9.81),P＜0.0001];針刺配合中藥優(yōu)于單純中藥[M-H OR 3.82,95%CI(2.06,7.10),P＜0.0001];眩暈癥狀及功能評分顯示,治療第3天[MD 4.66,95%CI(2.97-6.35)],治療第7天[MD 0.95,95%CI(0.03-1.86)],治療第14天[MD 0.89,95%CI(0.71-2.49)]。治療第3天和第7天兩組患者的眩暈癥狀與功能評估積分對比有顯著性差異,第14天兩組的積分無顯著性差異。結論針灸或針灸結合中藥治療實證眩暈有效,安全性高,但尚需開展高質量、多中心、大樣本的RCT研究進行驗證和支持。

針灸療法;眩暈,實證;Meta分析;文獻研究

眩暈是目眩與頭暈的總稱,目眩以眼花或眼前發(fā)黑,視物模糊為特征;頭暈以感覺自身或外界景物旋轉,站立不穩(wěn)為特征,兩者常同時并見,故統(tǒng)稱眩暈。輕者閉目自止;重者如坐車船,旋轉不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀[1]。眩暈是臨床的常見病和多發(fā)病,眩暈的流行病學調查顯示許多研究報道,眩暈影響到20%～30%的一般人群[2-4]。眩暈具有反復性,有研究表明,88%的眩暈患者會復發(fā),嚴重者甚至引起傷殘,嚴重影響其日常工作和生活[5]。德國的研究表明,老年人的患病率是年輕人的3倍,1年患病率男女比為 1:2.7。中國江蘇研究表明,眩暈的患病率從10～19歲年齡組的0.5%增長為60～69歲年齡組的 7.8%。而各種族間眩暈的患病率比較,差異無統(tǒng)計學意義[6]。筆者對針灸治療實證眩暈進行了Meta分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]與《中醫(yī)內科學》[1]中有關眩暈的中醫(yī)診斷標準及分型屬于實證,即肝陽上亢型、痰濕中阻型、瘀血阻竅型眩暈;②檢索年限為2000年1月至2013年6月;③針灸治療實證眩暈的隨機對照試驗、半隨機對照試驗;④語言限制為英文和中文;⑤試驗組包括各種針灸療法如單純針刺、灸法或針灸為主配合其他療法,對照組可為空白對照、安慰劑對照、有明確療效的中西藥對照,涉及基礎治療時,兩組須一致;⑥試驗類型為人類臨床試驗,不限定研究對象的年齡、性別、國籍、病情程度等;⑦主要結局指標為總有效率[(治愈＋顯效/好轉＋有效)例數(shù)/總例數(shù)],次要結局指標為眩暈癥狀功能評分,安全性指標為針灸過程中的不良反應包括暈針、氣胸、血腫等。

1.2 排除標準

①文摘、綜述、重復發(fā)表的文獻;②中醫(yī)病證診斷不明確或不清楚的試驗以及僅說明眩暈癥狀但未明確診斷為眩暈的文獻;③排除腦血管病、顱內腫瘤、中毒、嚴重血液病等并發(fā)眩暈癥狀的文獻;④以針灸療法作為對照的試驗。

1.3 文獻檢索

1.3.1 文獻來源

計算機檢索為 Cochrane Library(2013 Issue l),Pubmed或Medline、Embase光盤數(shù)據(jù)庫、Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(Cochrane DSR,ACP Journal Club, DARE and CCTR)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM disc)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方資源數(shù)據(jù)庫。檢索時間均限定為2000 年1月至2013年6月。手工檢索《中國針灸》、《針刺研究》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《上海中醫(yī)藥雜志》5種期刊雜志,時間均限定為2009年1月至2013年6月。

1.3.2 檢索策略

采用主題詞、關鍵詞、自由詞等相結合的檢索方法。中文以“眩暈、頭暈、目?！薄ⅰ半S機對照試驗、臨床對照試驗、隨機”及“針灸、針刺、針灸療法”等,英文檢索以“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”、“randomized”、“randomly” and “acupuncture”、“acupuncture therapy”、“acupuncture and moxibustion”、“acupoint” and “dizziness”、“vertigo”等為主題詞、關鍵詞和自由詞進行檢索。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane評價員手冊5.1提供的方法及根據(jù)2010版CONSORT聲明和STRICTA標準的內容,對納入研究進行質量評價。先由兩位評價者獨立進行文獻評價,然后交叉核對結果,存在分歧時協(xié)商討論解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件。采用卡方檢驗評估各試驗間的異質性,異質性檢驗用繪制森林圖及I2檢驗。對于計數(shù)資料,計算Peto-比值比及其 95%的可信區(qū)間(CI)進行療效分析;對于計量資料,當各臨床試驗對同一療效指標采用相同測量工具進行測量時,計算加權均數(shù)差值(WMD)及其95%的CI,否則計算標準化均數(shù)差值(SMD)及其95%的CI。

2 結果

2.1 文獻檢索情況

按照檢索策略,檢索到 CNKI25篇,CBM42篇, VIP29篇,萬方48篇,PubMed9篇。其中英文文獻9篇,中文文獻 144篇。通過閱讀文題及摘要進行初篩后,排除與本研究不相關的文獻56篇。然后按照納入、排除標準仔細閱讀全文,排除與本研究不相關的文獻 48 篇,重復發(fā)表的文獻 32篇,以針灸療法作為對照的文獻6篇,最后11篇文獻符合標準,其中有1篇[8]文獻未獲得全文,最終共10個研究688例患者納入本系統(tǒng)評價。其中3篇來自CNKI,7篇來自萬方資源數(shù)據(jù)庫。文獻篩選過程見圖1,納入試驗的基本特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

圖1 文獻篩選過程示意圖

表1 納入試驗的基本特征

本研究納入的 10篇文獻中均明確說明為隨機分組,其中描述具體隨機方法的共有4篇[12-13,15-16],4篇均采用了隨機數(shù)字表法,10篇文獻均未說明病例的分配隱藏問題。多數(shù)試驗未說明是否采用盲法,2篇[13,18]采用了單盲法,1篇[17]采用了雙盲法,但具體的盲法實施方案和對誰設盲并未描述。1篇[11]文獻記錄了試驗的不良反應情況及處理,并說明了有4例病例脫落。本研究納入的10篇文獻,證據(jù)質量等級均為B級,發(fā)生選擇性偏倚、實施性偏倚、測量性偏倚的可能性較高。

2.3 臨床效應的Meta分析

2.3.1 針灸與單純西藥對實證眩暈有效率的影響

由圖2可見,Events代表該組治療的有效病例數(shù), Total代表該組總的病例數(shù)。4個研究的異質性檢驗示, χ2=0.10,P=0.99,I2＜50%,說明資料的異質性可以接受,即同質性較好,采用固定效應模型,合并效應量M-H的OR為4.84,95%CI(2.39,9.81),P＜0.0001。結果兩組有統(tǒng)計學差異[M-H OR 5.04,95%CI(1.76 -14.44)]。

2.3.2 針刺加藥物與單純藥物對實證眩暈有效率的影響

由圖 3可見,5個試驗的異質性檢驗示,χ2=0.53, I2=0%,資料的同質性好,故采用固定效應模型,合并效應量OR為3.82,95%CI(2.06,7.10),P＜0.0001。兩組間療效有統(tǒng)計學差異[M-H OR 5.21,95%CI(1.28 -21.24)]。

圖2 針灸與單純西藥對實證眩暈的有效率影響的森林圖

圖3 針刺加藥物與單純藥物對照治療實證眩暈有效率的森林圖

2.3.3 眩暈癥狀與功能評分改善情況

1個試驗報告了治療前后各個觀察點眩暈癥狀與功能評分改善情況。結果顯示,治療第3天,[MD 4.66, 95%CI(2.97-6.35)];治療第 7天,[MD 0.95,95%CI (0.03-1.86)];治療第 14天,[MD 0.89,95%CI(0.71 -2.49)]。結果證明平衡針結合中藥與單純中藥對治療實證眩暈均有效,平衡針結合中藥可較快減輕眩暈癥狀其協(xié)同療效維持約1星期。

2.4 敏感性分析

由于納入文獻中均未完善隱蔽分組情況,僅 3篇文獻采用了盲法,試驗質量均偏低,故未進行敏感性分析。

3 討論

目前西醫(yī)治療眩暈尚無特效治療方法,針灸治療眩暈在臨床應用較廣泛。近幾年國內外許多臨床試驗研究表明,針灸治療實證眩暈臨床療效顯著。長期的臨床實踐使得針灸治療眩暈的方法越來越多樣化,針灸與中藥、推拿、理療等方法的聯(lián)合運用,在臨床上也取得了較理想的效果。針灸治療實證眩暈的方法繁多,這些方法不僅單獨使用,還經(jīng)常配合使用?，F(xiàn)在針灸治療實證眩暈多采用隨機對照的研究方法,試驗組多采用針刺、針灸、針藥結合等方法,對照組多采取有療效的西藥、安慰劑、中藥等。對照結果都充分表明針灸治療實證眩暈的效果優(yōu)于對照組,兩組結果的差異有統(tǒng)計學意義。

通過本系統(tǒng)評價,目前的證據(jù)初步表明針灸治療實證眩暈有效,但由于存在以下幾方面原因,在解釋這一結論時仍需慎重。主要表現(xiàn)在,①隨機分配方案不完善及未使用分配隱藏;②盲法的使用率低;③未進行樣本量的估算;④多數(shù)試驗未明確隨訪和退出情況,均未做意向性分析;⑤多數(shù)試驗未說明是否發(fā)生不良反應。在今后的臨床試驗中,需嚴格按照國際公認 CONSORT聲明和 STRICTA標準進行實驗設計,①對樣本量進行客觀的估算;②正確進行隨機分組和隱藏,提高研究的可靠性和可重復性;③盡量嚴格使用盲法;④注重隨訪記錄及對不良事件的描述,以防出現(xiàn)假陰性結果;⑤對失訪和脫落的病例進行意向性分析,以減少偏倚。

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)表明針灸或針灸結合中藥治療實證眩暈有效,有利于實證眩暈的改善。但由于本研究納入的試驗方法學質量偏低,故本系統(tǒng)評價結果需謹慎看待,今后尚需開展高質量、多中心、大樣本的RCT研究進行驗證支持。

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·書 訊·

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由上海中醫(yī)藥大學劉炎教授主編的《中華藝術針灸集》最近于上海科學技術文獻出版社出版。該書是作者從醫(yī)40余載來所喜用、善用的針灸臨床醫(yī)療方法,重點介紹了腧穴與腧穴間在臨床配伍治療中的特殊應用方法和治療手段,并有插圖說明,書中針刺和艾灸方法美觀大方,效果又佳。猶如藝術珍品一般,以供中西醫(yī)醫(yī)務人員和針灸愛好者臨床應用和參考。該書共分六章,第一章是藝術針灸法概述,介紹了藝術針灸法的一般常識及常用的多種藝術針灸方法等。第二至第六章分別介紹了頭面頸項、脊背腰臀、胸腹臍陰以及上肢下肢等部位腧穴與腧穴間配伍應用時的500余種藝術操作方法。每種方法均以名稱、釋名、組成、位置、解剖、主治和操作藝術及按注8個條目介紹,故層次清晰,一目了然。

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Meta Analysis of Acupuncture Treatment for Vertigo with Excess Syndrome

WANG Feng-rui, TANG Guo-juan, YE Ling, LI Guo-can, YU Guo-yao. Hangzhou Xiaoshan District First People’s Hospital,Hangzhou 311200,China

ObjectiveTo systematically assess the clinical efficacy and safety of acupuncture treatment for vertigo with excess syndrome.MethodsChinese and English literature about acupuncture treatment of vertigo with excess syndrome published in recent years was comprehensively searched. The quality of the retrieved literature meeting the inclusion criteria of randomized controlled trial was assessed and its data was collected. A Meta analysis of the included studies was carried out.ResultsFinally, 10 articles with randomized controlled trials containing a total of 688 patients were included in the analysis. The included literature was assessed at lower quality using Cochrane evaluation member manual 5.1. A Meta analysis showed that the efficacy rate of acupuncture treatment for vertigo with excess syndrome was higher than that of Western drugs alone [M-H OR 4.84, 95%CI (2.39, 9.81), P＜0.0001]. Combined acupuncture and Chinese herbal medicine was superior to Chinese herbal medicine alone [M-H OR 3.82, 95%CI (2.06, 7.10), P＜0.0001]. Vertigo symptom and function scoring showed day 3 of treatment [MD 4.66, 95%CI (2.97, 6.35)], day 7 of treatment [MD 0.95, 95%CI (0.03, 1.86)]and day 14 of treatment [MD 0.89, 95%CI (0.71, 2.49)]. There were statistically significant differences in the vertigo symptom and function scores between the two groups of patients at day 3 and 7 of treatment. There were no statistically significant differences in the scores between the two groups of patients at day 14 of treatment.Conclusions Acupuncture or combined acupuncture and Chinese herbal medicine are effective and highly safe in treating vertigo with excess syndrome, but high-quality, multi-center and large-sample RCT studies still need to be conducted for validation and support.

Acupuncture therapy; Vertigo, excess syndrome; Meta analysis; Literature study

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.03.0265

1005-0957(2015)03-0265-04

2014-09-29

王鳳蕊(1985 - ),女,住院醫(yī)師