雷杰　金鳳斌

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下原位旋切法核除巨大子宮肌瘤的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析該院2010—2013年開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中原位旋切法核除肌瘤22例（研究組），子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組），分析比較兩組的子宮切口大小、手術(shù)時(shí)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣排尿時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 45例手術(shù)均順利完成，數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.31±2.01）cm小于對(duì)照組（9.01±1.91）cm，手術(shù)時(shí)間（50.38±11.65）min短于對(duì)照組（90.56±10.78）min，術(shù)中出血量（48.65±20.43）mL少于對(duì)照組（100.7±34.21）mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組關(guān)于術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排尿時(shí)間和總住院時(shí)間，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；巨大大子宮肌瘤；原位旋切法；遼西地區(qū)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）10（b）-0009-02

A Clinical Experience About In-situ Rotary Cutting Myomectomy of Giant Hysteromyoma with Laparoscope in West Liaoning Region

LEI Jie JIN Fengbin

Department of Gynecology， Women and Children's Hospital of Jinzhou， Jinzhou， Liaoning Province， 121000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value bout in-situ rotary cutting myomectomy of giant hysteromyoma with laparoscope. Methods 45 cases with giant hysteromyoma underwent laparoscopic surgery in our hospital from 2010 to 2013 were analyzed retrospectively. 22 cases in the research group were treated by in-situ rotary cutting myomectomy， and 23 cases in the control group were treated by traditional myomectomy. The length of uterus incision， surgery duration， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time and urination time， the total hospital stay time， and postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. Results The surgeries of the 45 cases were performed smoothly. The data showed that in the research group， the length of uterus incision was （6.31±2.01）cm， shorter than the control group's （9.01±1.91）cm， surgery duration was （50.38±11.65）min， shorter than the control group's （90.56±10.78）min， and intraoperative blood loss was （48.65±20.43）mL， less than the control group's （100.7±34.21）mL， the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The differences in postoperative exhaust time and urination time， total hospital stay time between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion For giant hysteromyoma， in-situ rotary cutting myomectomy with laparoscope and traditional myomectomy， they are neck and neck with each other at least. The improved procedure is undergoing further tests of clinical practice.

[Key words] Laparoscope； Giant hysteromyoma； In-situ rotary cutting myomectomy； West Liaoning region

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，30～50歲好發(fā)[1]。肌瘤過(guò)大（直徑>10 cm 或子宮大如 12 孕周以上），曾被認(rèn)為不適合腹腔鏡手術(shù)[2]，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，不但可以手術(shù)，而且新術(shù)式不斷出現(xiàn)。該院作為遼西地區(qū)腹腔鏡診治中心，自1998年引入腹腔鏡技術(shù)，至今已獨(dú)立完成各類(lèi)婦科手術(shù)近萬(wàn)例。2010—2013年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡下原位旋切法核除巨大子宮肌瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中隨機(jī)選擇原位旋切法核除子宮肌瘤22例（研究組），隨機(jī)選擇子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：非絕經(jīng)期婦女，病史采集及婦科體檢完備，均經(jīng)超聲和（或）MRI證實(shí)單發(fā)非粘膜下子宮肌瘤，瘤體直徑>10 cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多發(fā)肌瘤1例，可疑惡變1例，其他禁忌癥3例，并無(wú)其他主觀排除因素。術(shù)者均有300例以上類(lèi)似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組樣本中如年齡：研究組（45±5.8）歲，對(duì)照組（44±6.2）歲，營(yíng)養(yǎng)狀況（均為良好），肌瘤大小研究組（11.8±2.1）cm，研究組（12.1±2.3）cm，肌瘤分布部位（均為非粘膜下）等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究不涉及倫理學(xué)及利益沖突。

1.1 手術(shù)共同步驟

麻醉方式 采用氣管插管全麻。

常規(guī)步驟 患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿，下舉宮器。建立氣腹，設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12 mmHg，于臍孔上緣穿入10 mmTrocar，放置300角腹腔鏡，觀察有無(wú)粘連，肌瘤位置、大小及是否多發(fā)。于下腹部左右側(cè)及恥骨上分別穿入10 mm、5 mm、5 mmTrocar，左下腹的Trocar位置可根據(jù)肌瘤部位大小進(jìn)行調(diào)整。

術(shù)中干預(yù) 于肌瘤和子宮交界處注入稀釋的垂體后葉素及縮宮素（垂體后葉素2 U + 縮宮素10 U + 生理鹽水3.7 mL），同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U ，觀察子宮收縮情況。

1.2 手術(shù)核心步驟

研究組（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar進(jìn)入旋切器，大抓鉗鉗抓肌瘤最突出部位，橫向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，邊提拉邊旋切，邊旋切邊核除，不斷旋切，不斷核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口，閉合殘腔。

對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）：使用單極電鉤切口肌瘤包膜，分離包膜于肌瘤間隙，完整核除肌瘤，較大血管可用雙極電凝止血，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口閉合殘腔。再用旋切器將肌瘤旋切成條柱狀取出。核除肌瘤組織行冰凍病理檢查，回報(bào)全部為子宮平滑肌瘤。

1.3 采集數(shù)據(jù)

包括兩種術(shù)式的子宮切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣排尿時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，然后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

1.5 隨訪(fǎng)方式和方法

采取電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)，共計(jì)3次，分別于術(shù)后3個(gè)月，半年和1年，方法包括問(wèn)診，查體和超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較

全部45例手術(shù)均順利完成，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后病理診斷與冰凍結(jié)果全部相符。表1數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.31±2.01）cm小于對(duì)照組（9.01±1.91）cm，手術(shù)時(shí)間（50.38±11.65）min短于對(duì)照組（90.56±10.78）min，術(shù)中出血量（48.65±20.43）mL少于對(duì)照組（100.7±34.21）mL，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組關(guān)于術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排尿時(shí)間和總住院時(shí)間，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)

術(shù)中均無(wú)出血、無(wú)腸道和泌尿道損傷，術(shù)后無(wú)尿潴留、無(wú)感染[3]。研究組術(shù)后發(fā)熱2例，對(duì)照組3例。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，患者月經(jīng)均恢復(fù)；最后一次隨訪(fǎng)經(jīng)超聲證實(shí)，子宮形態(tài)正常，肌瘤無(wú)殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式面臨的挑戰(zhàn)

子宮肌瘤腹腔鏡下核除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于巨大肌瘤，傳統(tǒng)核除術(shù)的子宮切口大，肌瘤核除后殘腔大，術(shù)中出血較多，縫合較困難。

3.2 原位旋切法與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比分析

原位旋切法采取弧形切口，包膜切開(kāi)瞬間，內(nèi)在張力和外在附加力會(huì)使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切開(kāi)長(zhǎng)度不必達(dá)到以往要求的肌瘤最大直徑，使得子宮切口平均縮短3 cm，術(shù)后避孕時(shí)間隨之縮短，受孕幾率隨之提高；操作中，術(shù)者的提拉，殘余瘤體的相對(duì)固定，以及助手反方向的輔助，三種力的平衡使得手術(shù)更加穩(wěn)?。煌瑫r(shí)邊提拉邊旋切，合并了舊法先核瘤再旋瘤，縮短了手術(shù)時(shí)間；隨著核除進(jìn)程的推進(jìn)，術(shù)野愈加清晰，減少了副損傷；新法操作中頻繁刺激周?chē)?，縮血管激素大量釋放，減少了術(shù)中出血。整個(gè)過(guò)程融入了術(shù)者更多的手感和技法，自然流暢，一氣呵成。

傳統(tǒng)術(shù)式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在術(shù)后排氣排尿時(shí)間以及住院總時(shí)間上承襲了傳統(tǒng)術(shù)式的衣缽。

3.3 該項(xiàng)研究的不足

樣本偏小，個(gè)別事件少之又少，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，沒(méi)有盲目地機(jī)械地對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析；手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，新術(shù)式對(duì)于患者內(nèi)分泌功能和性功能的影響缺乏遠(yuǎn)期評(píng)估。

術(shù)者嫻熟的技藝是腹腔鏡手術(shù)的靈魂，同樣的術(shù)式不同的人做，結(jié)果可能大相徑庭；不打好基本功，盲目地開(kāi)展新術(shù)式，只能是邯鄲學(xué)步。

新術(shù)式和舊術(shù)式是一脈相承的，一些新術(shù)式的開(kāi)展，既是臨床實(shí)踐的客觀需求，更是術(shù)者技藝升華的必然結(jié)果[4-7]。

尊重傳統(tǒng)，繼承傳統(tǒng)，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)是每個(gè)腹腔鏡術(shù)者應(yīng)有的素養(yǎng)。對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)完全可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)于特殊部位的肌瘤如闊韌帶內(nèi)和宮頸肌瘤還需進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：310.

[2] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006：237.

[3] 方梓羽，曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：290-293.

[4] 黃浩，王剛，李光儀，等.電視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)107例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2002，18（5）：305-306.

[5] 韓麗萍，郭書(shū)煥，高美，等. 腹腔鏡下大子宮切除術(shù) 45 例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）：206-208.

[6] 艾戰(zhàn)平. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 53 例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2014，33（4）：81-82.

[7] 徐莉，李丹，郭鳳軍，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的150例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014， 29（18）：3011-3013.

（收稿日期：2014-07-10）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中隨機(jī)選擇原位旋切法核除子宮肌瘤22例（研究組），隨機(jī)選擇子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：非絕經(jīng)期婦女，病史采集及婦科體檢完備，均經(jīng)超聲和（或）MRI證實(shí)單發(fā)非粘膜下子宮肌瘤，瘤體直徑>10 cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多發(fā)肌瘤1例，可疑惡變1例，其他禁忌癥3例，并無(wú)其他主觀排除因素。術(shù)者均有300例以上類(lèi)似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組樣本中如年齡：研究組（45±5.8）歲，對(duì)照組（44±6.2）歲，營(yíng)養(yǎng)狀況（均為良好），肌瘤大小研究組（11.8±2.1）cm，研究組（12.1±2.3）cm，肌瘤分布部位（均為非粘膜下）等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究不涉及倫理學(xué)及利益沖突。

1.1 手術(shù)共同步驟

麻醉方式 采用氣管插管全麻。

常規(guī)步驟 患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿，下舉宮器。建立氣腹，設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12 mmHg，于臍孔上緣穿入10 mmTrocar，放置300角腹腔鏡，觀察有無(wú)粘連，肌瘤位置、大小及是否多發(fā)。于下腹部左右側(cè)及恥骨上分別穿入10 mm、5 mm、5 mmTrocar，左下腹的Trocar位置可根據(jù)肌瘤部位大小進(jìn)行調(diào)整。

術(shù)中干預(yù) 于肌瘤和子宮交界處注入稀釋的垂體后葉素及縮宮素（垂體后葉素2 U + 縮宮素10 U + 生理鹽水3.7 mL），同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U ，觀察子宮收縮情況。

1.2 手術(shù)核心步驟

研究組（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar進(jìn)入旋切器，大抓鉗鉗抓肌瘤最突出部位，橫向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，邊提拉邊旋切，邊旋切邊核除，不斷旋切，不斷核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口，閉合殘腔。

對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）：使用單極電鉤切口肌瘤包膜，分離包膜于肌瘤間隙，完整核除肌瘤，較大血管可用雙極電凝止血，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口閉合殘腔。再用旋切器將肌瘤旋切成條柱狀取出。核除肌瘤組織行冰凍病理檢查，回報(bào)全部為子宮平滑肌瘤。

1.3 采集數(shù)據(jù)

包括兩種術(shù)式的子宮切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣排尿時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，然后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

1.5 隨訪(fǎng)方式和方法

采取電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)，共計(jì)3次，分別于術(shù)后3個(gè)月，半年和1年，方法包括問(wèn)診，查體和超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較

全部45例手術(shù)均順利完成，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后病理診斷與冰凍結(jié)果全部相符。表1數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.31±2.01）cm小于對(duì)照組（9.01±1.91）cm，手術(shù)時(shí)間（50.38±11.65）min短于對(duì)照組（90.56±10.78）min，術(shù)中出血量（48.65±20.43）mL少于對(duì)照組（100.7±34.21）mL，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組關(guān)于術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排尿時(shí)間和總住院時(shí)間，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)

術(shù)中均無(wú)出血、無(wú)腸道和泌尿道損傷，術(shù)后無(wú)尿潴留、無(wú)感染[3]。研究組術(shù)后發(fā)熱2例，對(duì)照組3例。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，患者月經(jīng)均恢復(fù)；最后一次隨訪(fǎng)經(jīng)超聲證實(shí)，子宮形態(tài)正常，肌瘤無(wú)殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式面臨的挑戰(zhàn)

子宮肌瘤腹腔鏡下核除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于巨大肌瘤，傳統(tǒng)核除術(shù)的子宮切口大，肌瘤核除后殘腔大，術(shù)中出血較多，縫合較困難。

3.2 原位旋切法與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比分析

原位旋切法采取弧形切口，包膜切開(kāi)瞬間，內(nèi)在張力和外在附加力會(huì)使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切開(kāi)長(zhǎng)度不必達(dá)到以往要求的肌瘤最大直徑，使得子宮切口平均縮短3 cm，術(shù)后避孕時(shí)間隨之縮短，受孕幾率隨之提高；操作中，術(shù)者的提拉，殘余瘤體的相對(duì)固定，以及助手反方向的輔助，三種力的平衡使得手術(shù)更加穩(wěn)??；同時(shí)邊提拉邊旋切，合并了舊法先核瘤再旋瘤，縮短了手術(shù)時(shí)間；隨著核除進(jìn)程的推進(jìn)，術(shù)野愈加清晰，減少了副損傷；新法操作中頻繁刺激周?chē)?，縮血管激素大量釋放，減少了術(shù)中出血。整個(gè)過(guò)程融入了術(shù)者更多的手感和技法，自然流暢，一氣呵成。

傳統(tǒng)術(shù)式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在術(shù)后排氣排尿時(shí)間以及住院總時(shí)間上承襲了傳統(tǒng)術(shù)式的衣缽。

3.3 該項(xiàng)研究的不足

樣本偏小，個(gè)別事件少之又少，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，沒(méi)有盲目地機(jī)械地對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析；手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，新術(shù)式對(duì)于患者內(nèi)分泌功能和性功能的影響缺乏遠(yuǎn)期評(píng)估。

術(shù)者嫻熟的技藝是腹腔鏡手術(shù)的靈魂，同樣的術(shù)式不同的人做，結(jié)果可能大相徑庭；不打好基本功，盲目地開(kāi)展新術(shù)式，只能是邯鄲學(xué)步。

新術(shù)式和舊術(shù)式是一脈相承的，一些新術(shù)式的開(kāi)展，既是臨床實(shí)踐的客觀需求，更是術(shù)者技藝升華的必然結(jié)果[4-7]。

尊重傳統(tǒng)，繼承傳統(tǒng)，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)是每個(gè)腹腔鏡術(shù)者應(yīng)有的素養(yǎng)。對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)完全可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)于特殊部位的肌瘤如闊韌帶內(nèi)和宮頸肌瘤還需進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：310.

[2] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006：237.

[3] 方梓羽，曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：290-293.

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[5] 韓麗萍，郭書(shū)煥，高美，等. 腹腔鏡下大子宮切除術(shù) 45 例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）：206-208.

[6] 艾戰(zhàn)平. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 53 例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2014，33（4）：81-82.

[7] 徐莉，李丹，郭鳳軍，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的150例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014， 29（18）：3011-3013.

（收稿日期：2014-07-10）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中隨機(jī)選擇原位旋切法核除子宮肌瘤22例（研究組），隨機(jī)選擇子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：非絕經(jīng)期婦女，病史采集及婦科體檢完備，均經(jīng)超聲和（或）MRI證實(shí)單發(fā)非粘膜下子宮肌瘤，瘤體直徑>10 cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多發(fā)肌瘤1例，可疑惡變1例，其他禁忌癥3例，并無(wú)其他主觀排除因素。術(shù)者均有300例以上類(lèi)似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組樣本中如年齡：研究組（45±5.8）歲，對(duì)照組（44±6.2）歲，營(yíng)養(yǎng)狀況（均為良好），肌瘤大小研究組（11.8±2.1）cm，研究組（12.1±2.3）cm，肌瘤分布部位（均為非粘膜下）等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究不涉及倫理學(xué)及利益沖突。

1.1 手術(shù)共同步驟

麻醉方式 采用氣管插管全麻。

常規(guī)步驟 患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿，下舉宮器。建立氣腹，設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12 mmHg，于臍孔上緣穿入10 mmTrocar，放置300角腹腔鏡，觀察有無(wú)粘連，肌瘤位置、大小及是否多發(fā)。于下腹部左右側(cè)及恥骨上分別穿入10 mm、5 mm、5 mmTrocar，左下腹的Trocar位置可根據(jù)肌瘤部位大小進(jìn)行調(diào)整。

術(shù)中干預(yù) 于肌瘤和子宮交界處注入稀釋的垂體后葉素及縮宮素（垂體后葉素2 U + 縮宮素10 U + 生理鹽水3.7 mL），同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U ，觀察子宮收縮情況。

1.2 手術(shù)核心步驟

研究組（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar進(jìn)入旋切器，大抓鉗鉗抓肌瘤最突出部位，橫向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，邊提拉邊旋切，邊旋切邊核除，不斷旋切，不斷核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口，閉合殘腔。

對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）：使用單極電鉤切口肌瘤包膜，分離包膜于肌瘤間隙，完整核除肌瘤，較大血管可用雙極電凝止血，可吸收自封縫合線(xiàn)連續(xù)縫合切口閉合殘腔。再用旋切器將肌瘤旋切成條柱狀取出。核除肌瘤組織行冰凍病理檢查，回報(bào)全部為子宮平滑肌瘤。

1.3 采集數(shù)據(jù)

包括兩種術(shù)式的子宮切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣排尿時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，然后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

1.5 隨訪(fǎng)方式和方法

采取電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)，共計(jì)3次，分別于術(shù)后3個(gè)月，半年和1年，方法包括問(wèn)診，查體和超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較

全部45例手術(shù)均順利完成，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后病理診斷與冰凍結(jié)果全部相符。表1數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.31±2.01）cm小于對(duì)照組（9.01±1.91）cm，手術(shù)時(shí)間（50.38±11.65）min短于對(duì)照組（90.56±10.78）min，術(shù)中出血量（48.65±20.43）mL少于對(duì)照組（100.7±34.21）mL，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組關(guān)于術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排尿時(shí)間和總住院時(shí)間，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)

術(shù)中均無(wú)出血、無(wú)腸道和泌尿道損傷，術(shù)后無(wú)尿潴留、無(wú)感染[3]。研究組術(shù)后發(fā)熱2例，對(duì)照組3例。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，患者月經(jīng)均恢復(fù)；最后一次隨訪(fǎng)經(jīng)超聲證實(shí)，子宮形態(tài)正常，肌瘤無(wú)殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式面臨的挑戰(zhàn)

子宮肌瘤腹腔鏡下核除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于巨大肌瘤，傳統(tǒng)核除術(shù)的子宮切口大，肌瘤核除后殘腔大，術(shù)中出血較多，縫合較困難。

3.2 原位旋切法與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比分析

原位旋切法采取弧形切口，包膜切開(kāi)瞬間，內(nèi)在張力和外在附加力會(huì)使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切開(kāi)長(zhǎng)度不必達(dá)到以往要求的肌瘤最大直徑，使得子宮切口平均縮短3 cm，術(shù)后避孕時(shí)間隨之縮短，受孕幾率隨之提高；操作中，術(shù)者的提拉，殘余瘤體的相對(duì)固定，以及助手反方向的輔助，三種力的平衡使得手術(shù)更加穩(wěn)?。煌瑫r(shí)邊提拉邊旋切，合并了舊法先核瘤再旋瘤，縮短了手術(shù)時(shí)間；隨著核除進(jìn)程的推進(jìn)，術(shù)野愈加清晰，減少了副損傷；新法操作中頻繁刺激周?chē)?，縮血管激素大量釋放，減少了術(shù)中出血。整個(gè)過(guò)程融入了術(shù)者更多的手感和技法，自然流暢，一氣呵成。

傳統(tǒng)術(shù)式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在術(shù)后排氣排尿時(shí)間以及住院總時(shí)間上承襲了傳統(tǒng)術(shù)式的衣缽。

3.3 該項(xiàng)研究的不足

樣本偏小，個(gè)別事件少之又少，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，沒(méi)有盲目地機(jī)械地對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析；手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，新術(shù)式對(duì)于患者內(nèi)分泌功能和性功能的影響缺乏遠(yuǎn)期評(píng)估。

術(shù)者嫻熟的技藝是腹腔鏡手術(shù)的靈魂，同樣的術(shù)式不同的人做，結(jié)果可能大相徑庭；不打好基本功，盲目地開(kāi)展新術(shù)式，只能是邯鄲學(xué)步。

新術(shù)式和舊術(shù)式是一脈相承的，一些新術(shù)式的開(kāi)展，既是臨床實(shí)踐的客觀需求，更是術(shù)者技藝升華的必然結(jié)果[4-7]。

尊重傳統(tǒng)，繼承傳統(tǒng)，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)是每個(gè)腹腔鏡術(shù)者應(yīng)有的素養(yǎng)。對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)完全可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)于特殊部位的肌瘤如闊韌帶內(nèi)和宮頸肌瘤還需進(jìn)一步論證。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-07-10）