廖梓杰+劉日新+張志剛+李春曉+劉萬新

[摘要] 目的 探討老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合的診治方法，分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效。 方法 回顧性分析2011年10月～2012年12月收治的20例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合患者的臨床資料。15例患者行PVP手術(shù)，5例患者行PKP手術(shù)。術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、傷椎前緣、中部高度丟失百分比（%）評(píng)估治療效果。 結(jié)果 經(jīng)影像學(xué)評(píng)估顯示，術(shù)后患者病椎高度明顯增加，術(shù)后3 d病椎高度[（16.2±2.4）mm]與術(shù)前[（12.1±1.5）mm]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分[（1.3±0.2）分]與術(shù)前[（8.5±1.1）分]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。 結(jié)論 PVP及PKP手術(shù)都能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合患者的胸背部疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，早期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折；不愈合；微創(chuàng)；椎體成形；后凸成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0045-04

骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是椎體壓縮性骨折，骨折愈合困難，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。由于老年人多數(shù)并存心血管、肺、肝腎等臟器功能障礙，不能承受傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、有效、安全的手術(shù)方法。我科從2011年10月～2012年12月采用PVP及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得較好療效?，F(xiàn)將獲得隨訪1年以上20例患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男8例，女12例，年齡65～91歲，平均73.2歲。均有腰背部疼痛，無脊髓壓迫及神經(jīng)根壓迫癥狀，無明確外傷史。病程6個(gè)月以上，平均14個(gè)月，經(jīng)臥床休息及規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療無效。病椎分別為T10椎體1個(gè)，T11椎體1個(gè)，T12椎體3個(gè)，L1椎體6個(gè)，L2椎體5個(gè)，L3椎體2個(gè)，L4椎體2個(gè)。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)前常規(guī)拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI， X線片及CT檢查可見椎體出現(xiàn)“真空征”（圖1～3）。動(dòng)力位X線片可見骨塊活動(dòng)。椎體“真空征”在MRI檢查的T1加權(quán)像上呈低信號(hào)。

1.3手術(shù)方法

全部病例采用局部麻醉，單側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針?；颊吒┡P于脊柱外科手術(shù)床，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床使傷椎過伸，并用適當(dāng)?shù)耐饬κ址▍f(xié)助復(fù)位，用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位。然后再在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下確認(rèn)傷椎兩側(cè)椎弓根體表投影并標(biāo)記，常規(guī)用碘酒及酒精消毒術(shù)野并輔無菌巾后，用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜，穿刺點(diǎn)用尖刀切開約0.3～0.5 cm皮膚，穿刺針在椎弓根影的左側(cè)10點(diǎn)或右側(cè)2點(diǎn)的位置進(jìn)入，并與人體矢狀面呈10°～15°角，術(shù)中行C壁X線正側(cè)位透視指導(dǎo)進(jìn)針方向：當(dāng)針尖至椎弓根的1/2，正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明穿刺針方向正確。行椎體成形術(shù)時(shí)，將穿刺針尖鉆至椎體前中1/3處，撥除針芯后注入骨水泥。如行后凸成形術(shù)則在穿刺針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)繼續(xù)鉆入2～3 mm停止，撥出針芯后，置入導(dǎo)針，撥出穿刺針，按序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處。經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢鉆入，將椎體內(nèi)工作通道擴(kuò)大，當(dāng)鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位透視像上鉆頭尖位于棘突影邊緣。然后導(dǎo)入可擴(kuò)張球囊，理想位置為側(cè)位顯示位于椎體前3/4處，并呈由后上向前下傾斜，使用非離子型造影劑填充球囊內(nèi)使球囊擴(kuò)張，通過C壁X線機(jī)監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊達(dá)椎體四周骨皮質(zhì)時(shí)停止增壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥低壓注入椎體內(nèi)，C型壁X線透視監(jiān)視注入過程，待骨水泥填充滿意后取出骨水泥推入管及工作套管。骨水泥注入量一般為2～6 mL。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

本組15例患者行PVP手術(shù)，5例患者行PKP手術(shù)。術(shù)后囑患者平臥6 h，12 h后可坐起，24 h后在支具保護(hù)下可離床下地行走。隨訪1年，隨訪均拍攝脊柱正側(cè)位X線片（圖4、5）。術(shù)后常規(guī)給予鈣劑和骨化三醇口服，根據(jù)骨質(zhì)疏松情況加用阿侖膦酸鈉或鮭魚降鈣素治療，并依據(jù)骨密度情況調(diào)整用藥。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），VAS 疼痛評(píng)分范圍為 0～10 分，0 分表示患者身體無任何疼痛，10 分表示患者疼痛劇烈，難以承受，必須借助鎮(zhèn)痛藥物止痛。通過 X 線片測(cè)量患者手術(shù)前后病變椎體的前緣、中部高度丟失百分比（%）評(píng)估治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)各時(shí)間段手術(shù)指標(biāo)采用方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間為30～70 min，出血量為5～10 mL。20例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡病例，無神經(jīng)根及脊損傷，無肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)。單節(jié)椎體注入骨水泥量為2 ～ 6 mL，平均3.6 mL，有1個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），為行PVP手術(shù)患者，但無明顯臨床癥狀。

經(jīng)影像學(xué)評(píng)估顯示，術(shù)后患者病椎高度明顯增加，術(shù)后3 d病椎高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質(zhì)疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會(huì)自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床往往會(huì)造成進(jìn)一步的骨量丟失，反而導(dǎo)致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內(nèi)科疾患，不能承受外科手術(shù)治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）能有效地緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復(fù)正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點(diǎn)：PVP手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)較便宜，但它在治療時(shí)不能恢復(fù)患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復(fù)患椎的高度，還能相對(duì)減少骨水泥的滲漏率，但其手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)降低。

3.2 椎體內(nèi)骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時(shí)間。然而傷椎體內(nèi)注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術(shù)的主要目的是恢復(fù)傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度，因此，從理論上認(rèn)為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報(bào)道在椎體內(nèi)注入7 mL骨水泥，椎體內(nèi)壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學(xué)者報(bào)道椎體內(nèi)只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達(dá)到滿意的臨床效果[6]；經(jīng)單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強(qiáng)度，單側(cè)穿刺并不會(huì)增加另一側(cè)椎體塌陷的危險(xiǎn)性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。本組病例均選用一側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥每個(gè)患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL?；颊咝乇巢刻弁窗Y狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術(shù)患者有1個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

PVP和PKP手術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技巧、經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等有關(guān)。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經(jīng)血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內(nèi)、神經(jīng)根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學(xué)者報(bào)道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預(yù)防并發(fā)癥方面，我們的體會(huì)是：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進(jìn)行詳細(xì)地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行。骨水泥要充分調(diào)配至粘稠期，注入骨水泥時(shí)要密切透視監(jiān)測(cè)骨水泥的填充及擴(kuò)散情況，如骨水泥達(dá)到椎體的邊緣特別是接近后緣時(shí)即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經(jīng)根管出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，需立即手術(shù)清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導(dǎo)至脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病例術(shù)后病椎前緣高度均較術(shù)前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊惠林，王根林，牛國(guó)旗，等. 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（9）：682-686.

[2] 王正飛，盛曉文，薛峰. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：273-275.

[3] 丁惠宇，夏建龍. PVP、PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（14）：101-103.

[4] 陳維東. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：127-128.

[5] Reidy D，Ahn H，Mousavi P，et al. A biomechanical analysis of intravertebral pressures during vertebroplasty of cadaveric spines with and without simulated metastases[J]. Spine（Phila Pa 1976），2003，28（14）：1534-1539.

[6] Diamond TH，Champion B，Clsrk WA. Management of acute osteoporotic vrtebral fracture： A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J]. A m J Med，2003，114（4）：257-265.

[7] Molloy S，Riley LH，Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005， 26（2）：401-404.

[8] Liu J， Li X， Tang D， et al. Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment forosteoporotic ver-tebral compression fractures：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician，2013， 16（5）：455-464.

[9] 吳紅言. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：52-53.

[10] 林堅(jiān)，李卓永，梁金平. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮椎體成形術(shù)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：28-30，封3.

[11] 張興，官安紅，侯善振. 單、雙側(cè)PVP對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的優(yōu)越性探討[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（19）：17-19.

[12] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（4）：294-298.

（收稿日期：2014-07-30）

經(jīng)影像學(xué)評(píng)估顯示，術(shù)后患者病椎高度明顯增加，術(shù)后3 d病椎高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質(zhì)疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會(huì)自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床往往會(huì)造成進(jìn)一步的骨量丟失，反而導(dǎo)致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內(nèi)科疾患，不能承受外科手術(shù)治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）能有效地緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復(fù)正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點(diǎn)：PVP手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)較便宜，但它在治療時(shí)不能恢復(fù)患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復(fù)患椎的高度，還能相對(duì)減少骨水泥的滲漏率，但其手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)降低。

3.2 椎體內(nèi)骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時(shí)間。然而傷椎體內(nèi)注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術(shù)的主要目的是恢復(fù)傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度，因此，從理論上認(rèn)為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報(bào)道在椎體內(nèi)注入7 mL骨水泥，椎體內(nèi)壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學(xué)者報(bào)道椎體內(nèi)只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達(dá)到滿意的臨床效果[6]；經(jīng)單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強(qiáng)度，單側(cè)穿刺并不會(huì)增加另一側(cè)椎體塌陷的危險(xiǎn)性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。本組病例均選用一側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥每個(gè)患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL?；颊咝乇巢刻弁窗Y狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術(shù)患者有1個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

PVP和PKP手術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技巧、經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等有關(guān)。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經(jīng)血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內(nèi)、神經(jīng)根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學(xué)者報(bào)道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預(yù)防并發(fā)癥方面，我們的體會(huì)是：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進(jìn)行詳細(xì)地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行。骨水泥要充分調(diào)配至粘稠期，注入骨水泥時(shí)要密切透視監(jiān)測(cè)骨水泥的填充及擴(kuò)散情況，如骨水泥達(dá)到椎體的邊緣特別是接近后緣時(shí)即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經(jīng)根管出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，需立即手術(shù)清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導(dǎo)至脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病例術(shù)后病椎前緣高度均較術(shù)前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊惠林，王根林，牛國(guó)旗，等. 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（9）：682-686.

[2] 王正飛，盛曉文，薛峰. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：273-275.

[3] 丁惠宇，夏建龍. PVP、PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（14）：101-103.

[4] 陳維東. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：127-128.

[5] Reidy D，Ahn H，Mousavi P，et al. A biomechanical analysis of intravertebral pressures during vertebroplasty of cadaveric spines with and without simulated metastases[J]. Spine（Phila Pa 1976），2003，28（14）：1534-1539.

[6] Diamond TH，Champion B，Clsrk WA. Management of acute osteoporotic vrtebral fracture： A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J]. A m J Med，2003，114（4）：257-265.

[7] Molloy S，Riley LH，Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005， 26（2）：401-404.

[8] Liu J， Li X， Tang D， et al. Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment forosteoporotic ver-tebral compression fractures：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician，2013， 16（5）：455-464.

[9] 吳紅言. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：52-53.

[10] 林堅(jiān)，李卓永，梁金平. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮椎體成形術(shù)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：28-30，封3.

[11] 張興，官安紅，侯善振. 單、雙側(cè)PVP對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的優(yōu)越性探討[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（19）：17-19.

[12] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（4）：294-298.

（收稿日期：2014-07-30）

經(jīng)影像學(xué)評(píng)估顯示，術(shù)后患者病椎高度明顯增加，術(shù)后3 d病椎高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.479，P=0.029<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.402，P=0.14>0.05）。全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.600，P=0.02<0.05），但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.240，P=0.59>0.05）。見表1。

3 討論

3.1骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的治療選擇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合傳統(tǒng)的治療方法是臥床休息、抗骨質(zhì)疏松、止痛等[1]，但骨折一般不會(huì)自然愈合，成為患者疼痛的根源，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床往往會(huì)造成進(jìn)一步的骨量丟失，反而導(dǎo)致脊柱畸形加重等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而老年患者多伴有心血管、呼吸、肝腎功能差等內(nèi)科疾患，不能承受外科手術(shù)治療，故保守治療常常無效。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）能有效地緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛，使患者能較快離床恢復(fù)正常生活[2，3]。PVP和PKP均是目前微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折較好的選擇。兩者均有優(yōu)缺點(diǎn)：PVP手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)較便宜，但它在治療時(shí)不能恢復(fù)患椎丟失的高度且骨水泥滲漏率較高；而PKP不但能部分恢復(fù)患椎的高度，還能相對(duì)減少骨水泥的滲漏率，但其手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好者，可盡可能選用PKP，使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)降低。

3.2 椎體內(nèi)骨水泥的填充量與止痛

盡管PVP和PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可以迅速而有效的緩解疼痛，減少臥床時(shí)間。然而傷椎體內(nèi)注入多少量的骨水泥才能取得最好的效果，目前仍然沒有定論。椎體成形術(shù)的主要目的是恢復(fù)傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度，因此，從理論上認(rèn)為骨水泥的注入量越多，傷椎的生物力學(xué)強(qiáng)度越高，臨床效果也越好。但骨水泥的注入量越多，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也越高。Reidy等[5]報(bào)道在椎體內(nèi)注入7 mL骨水泥，椎體內(nèi)壓力可以升高6倍，發(fā)生滲漏的可能性增大；另外有學(xué)者報(bào)道椎體內(nèi)只需注入骨水泥1 mL，即足以緩解疼痛達(dá)到滿意的臨床效果[6]；經(jīng)單則椎弓根注入3.5 mL骨水泥即可增加椎體的強(qiáng)度，單側(cè)穿刺并不會(huì)增加另一側(cè)椎體塌陷的危險(xiǎn)性[7]。因此，骨水泥的注入量與患者疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。本組病例均選用一側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥每個(gè)患椎注入量是2～6 mL，平均3.5 mL。患者胸背部疼痛癥狀均緩解明顯。僅1例行PVP手術(shù)患者有1個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（占5%），但無明顯臨床癥狀。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

PVP和PKP手術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)，成功后注入骨水泥固定傷椎，其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技巧、經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等有關(guān)。主要的并發(fā)癥是穿刺損傷神經(jīng)血管，骨水泥滲漏、肺栓塞等，其中骨水泥滲漏最常見，主要向椎管內(nèi)、神經(jīng)根管、椎間盤和椎旁靜脈叢滲漏[8，9]。有學(xué)者報(bào)道PVP的滲漏率為30%～70%[10，11]。在預(yù)防并發(fā)癥方面，我們的體會(huì)是：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的影像資料如X線照片、CT、MRI等進(jìn)行詳細(xì)地研究分析，了解椎弓根的大小、方向，脊柱有無畸形如：側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、后突，傷椎后緣的完整性及損傷壓縮程度。穿刺過程中必須在C臂X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行。骨水泥要充分調(diào)配至粘稠期，注入骨水泥時(shí)要密切透視監(jiān)測(cè)骨水泥的填充及擴(kuò)散情況，如骨水泥達(dá)到椎體的邊緣特別是接近后緣時(shí)即停止注入，防止因骨水泥外滲而引起的并發(fā)癥。一般骨水泥的注入量胸椎為2～4 mL，腰椎為4～6 mL。骨水泥如有少量滲漏致椎體前緣或椎間隙無癥狀者不需處理，但有滲漏至椎管或神經(jīng)根管出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，需立即手術(shù)清除滲漏的骨水泥[12]。本組病例由于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及規(guī)范手術(shù)操作技術(shù)，無一例出現(xiàn)因骨水泥滲漏而導(dǎo)至脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病例術(shù)后病椎前緣高度均較術(shù)前明顯增加，全部患者疼痛癥狀均得到明顯緩解。由此可見，PVP和PKP手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，能夠較快地解除患者因骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所致的疼痛，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、早期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊惠林，王根林，牛國(guó)旗，等. 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（9）：682-686.

[2] 王正飛，盛曉文，薛峰. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：273-275.

[3] 丁惠宇，夏建龍. PVP、PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（14）：101-103.

[4] 陳維東. 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：127-128.

[5] Reidy D，Ahn H，Mousavi P，et al. A biomechanical analysis of intravertebral pressures during vertebroplasty of cadaveric spines with and without simulated metastases[J]. Spine（Phila Pa 1976），2003，28（14）：1534-1539.

[6] Diamond TH，Champion B，Clsrk WA. Management of acute osteoporotic vrtebral fracture： A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J]. A m J Med，2003，114（4）：257-265.

[7] Molloy S，Riley LH，Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005， 26（2）：401-404.

[8] Liu J， Li X， Tang D， et al. Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment forosteoporotic ver-tebral compression fractures：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician，2013， 16（5）：455-464.

[9] 吳紅言. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：52-53.

[10] 林堅(jiān)，李卓永，梁金平. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮椎體成形術(shù)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：28-30，封3.

[11] 張興，官安紅，侯善振. 單、雙側(cè)PVP對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的優(yōu)越性探討[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（19）：17-19.

[12] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（4）：294-298.

（收稿日期：2014-07-30）