高天　馬效恩　王晉　宋雨瀟　李曉紅

[摘要] 本研究通過一家綜合性醫(yī)院發(fā)展行為醫(yī)學(xué)學(xué)科過程中的行動研究，探索了醫(yī)生文化對行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的影響。研究指出，醫(yī)生文化對行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)有重要的影響。行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)實踐的主體是醫(yī)院的醫(yī)生，必須設(shè)法獲得醫(yī)生的理解、支持與參與。

[關(guān)鍵詞] 行為醫(yī)學(xué)；文化；醫(yī)院；職業(yè)

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）34-0106-03

行為醫(yī)學(xué)是近十幾年來得以快速發(fā)展起來的綜合行為科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識的交叉性學(xué)科， 被廣泛應(yīng)用于保健、疾病的診治、預(yù)防與康復(fù)[1-8]。國內(nèi)外研究顯示，通過行為醫(yī)學(xué)干預(yù)可減少藥物使用，顯著降低醫(yī)療成本[3-7]。由于行為醫(yī)學(xué)的發(fā)展有助于切實解決“百姓看病難、看病貴”的難題，在國家探索進行醫(yī)改的背景下，探索綜合性醫(yī)院行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和服務(wù)模式有深遠現(xiàn)實意義。盡管行為醫(yī)學(xué)的重要性已經(jīng)得到越來越多的關(guān)注，行為醫(yī)學(xué)作為一門新興交叉學(xué)科，目前國內(nèi)也只有為數(shù)不多的醫(yī)院開展了行為醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用服務(wù)。在綜合性醫(yī)院發(fā)展一個新的學(xué)科，是一種創(chuàng)新或者變革，將會面臨很多挑戰(zhàn)[9-13]。專業(yè)技術(shù)人員，尤其醫(yī)生，是綜合性醫(yī)院臨床學(xué)科建設(shè)的主體。

由于職業(yè)的特點，醫(yī)生形成了獨有特色的職業(yè)文化。醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中扮演了領(lǐng)導(dǎo)的角色，比如，其直接影響超過80%的醫(yī)療支出[7]。致力于改善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、績效、成本/效率的努力成功與否在很大程度上取決于醫(yī)生的態(tài)度[15]。一般而言，醫(yī)生是自治的個體，是自我管理的、不合作的，不愿意接受任何改變，保持臨床自治和高專業(yè)水準在其實踐中是十分重要的[16]。在一個積極的醫(yī)生文化下，醫(yī)生知道自己存在的意義，享受一個健康的、有競爭的內(nèi)在活力的氛圍，知道他們在提供高質(zhì)量的醫(yī)療[17，18]。如果醫(yī)生愿意投入或參與進來，他們將期待強的績效和好的結(jié)果。本研究以一家綜合性醫(yī)院發(fā)展行為醫(yī)學(xué)學(xué)科為例，探索醫(yī)生文化對醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究采用了行動研究（Action Research）[19，20]進行。行動研究是一種質(zhì)性研究方法，以解決問題為核心、適用于特定的條件，應(yīng)用十分靈活，可以解決理論研究與實踐之間的脫節(jié)問題[21]。在國際上，該方法已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用在管理研究及臨床研究中[21]。本研究覆蓋了一所綜合性三甲醫(yī)院應(yīng)用平衡記分卡進行行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與提供行為醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)的規(guī)劃及實施的24個月的過程。

該院是市屬局級綜合性三級甲等醫(yī)院，是山東大學(xué)附屬醫(yī)院，也是市紅十字中心醫(yī)院、老年病研究所、國際SOS合作醫(yī)院、市國際醫(yī)療保健中心所在地，擔負著當?shù)丶巴獾氐尼t(yī)療、教學(xué)、急救、預(yù)防、康復(fù)、保健、科研、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)。在本研究中我們先后與5個臨床科室的主任、醫(yī)護人員進行了21次專題討論和會議，另外在實施學(xué)科規(guī)劃中對醫(yī)生的工作進行觀察，來了解并回答研究問題、醫(yī)生文化對醫(yī)院學(xué)科建設(shè)實施的影響。

1.2 方法

本研究采用參與性觀察、對話、會議和深度訪談等方法采集數(shù)據(jù)，并應(yīng)用概念圖、SWOT 分析、邏輯性分析、問題分析等方法對收集的數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

在對該院的學(xué)科現(xiàn)狀進行了分析后，我們選擇了神經(jīng)內(nèi)科、兒童保健科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理咨詢門診等專業(yè)作為發(fā)展行為醫(yī)學(xué)專業(yè)的目標科室。具體原因如下。

神經(jīng)內(nèi)科是該院最大的臨床科室，目前的一項優(yōu)勢業(yè)務(wù)腦卒中單元是以介入診斷治療、藥物治療及康復(fù)治療為一體的醫(yī)療模式，其深刻認識到非藥物治療的優(yōu)勢，在此基礎(chǔ)上，能比較容易接受發(fā)展行為醫(yī)學(xué)。神經(jīng)外科的患者也需要及時的康復(fù)治療，如果能與神經(jīng)內(nèi)科基于行為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上進行業(yè)務(wù)合作有助于提高其患者治療效果，促進其業(yè)務(wù)發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)外科的業(yè)務(wù)合作也有助于新的以患者為中心醫(yī)療模式的發(fā)展。兒童保健科目前已經(jīng)開設(shè)了兒童感統(tǒng)訓(xùn)練、心理測試等項目，其在兒童行為干預(yù)治療方面有較大的發(fā)展空間。心理咨詢門診是濟南市級唯一的心理?？崎T診，但患者數(shù)量不多，如能借助行為醫(yī)學(xué)平臺，加強跨?？坪献?，業(yè)務(wù)將有較大發(fā)展空間?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科已經(jīng)開展的腦卒中患者的干預(yù)治療取得了良好的效果，由于其科主任也兼任神經(jīng)內(nèi)科主任，因此在開展行為醫(yī)學(xué)治療方面有很大潛力。

在此基礎(chǔ)上，我們提出組建跨專業(yè)的松散的行為醫(yī)學(xué)專業(yè)平臺，也就是構(gòu)成新學(xué)科的各專業(yè)之間沒有行政隸屬關(guān)系，只是業(yè)務(wù)合作關(guān)系。以腦神經(jīng)科學(xué)為龍頭，依靠其病員，吸收兒童保健、心理咨詢及康復(fù)專業(yè)，為患者提供基于行為醫(yī)學(xué)的一體化診斷治療平臺。組成松散平臺而不是緊密的平臺的原因是避免一開始就打破原有的行政架構(gòu)，造成對新學(xué)科發(fā)展的阻力。

在明確上述思路后，我們開始征求相關(guān)科室主任的意見。在溝通中發(fā)現(xiàn)上述科室的科主任們對行為醫(yī)學(xué)了解不多，僅有1人聽說過行為醫(yī)學(xué)。我們介紹了行為醫(yī)學(xué)的基本概念及業(yè)務(wù)范圍，重點介紹了發(fā)展行為醫(yī)學(xué)專業(yè)對其現(xiàn)有專業(yè)業(yè)務(wù)的發(fā)展可能帶來的促進。另外我們還介紹了建立松散合作的行為醫(yī)學(xué)學(xué)科架構(gòu)的設(shè)想。所有專業(yè)的主任對發(fā)展行為醫(yī)學(xué)專業(yè)表現(xiàn)了一定興趣。有3個專業(yè)的科主任表示愿意參與行為醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)，1個專業(yè)的主任認為目前無法和神經(jīng)內(nèi)科進行合作，因為平時兩個專業(yè)的交叉業(yè)務(wù)比如介入診斷治療方面存在沖突，無法合作。盡管兒童保健科主任很愿意發(fā)展兒童行為干預(yù)治療，但由于醫(yī)生數(shù)量不足，表示下一步再考慮加入行為醫(yī)學(xué)學(xué)科平臺建設(shè)。隨后就行為醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展與3個愿意參與行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的學(xué)科進行了更為深入的溝通。從最初設(shè)想的以疾病為中心建立跨5個專業(yè)的平臺縮減為以神經(jīng)內(nèi)科為主體、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和心理咨詢門診配合的業(yè)務(wù)平臺。經(jīng)過多次討論，最終明確了行為醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展愿景：“整合醫(yī)院資源，以行為醫(yī)學(xué)為平臺，發(fā)展腦神經(jīng)科學(xué)優(yōu)勢學(xué)科群，發(fā)揮學(xué)科群優(yōu)勢，為患者提供正確的神經(jīng)學(xué)及行為醫(yī)學(xué)診斷與治療，促進醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)及科研的發(fā)展?！眅ndprint

行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的實施，需要改變醫(yī)生的診療行為。比如，神經(jīng)專業(yè)傳統(tǒng)的診療往往只給患者藥物或手術(shù)治療，在新的行為醫(yī)學(xué)診療平臺下，醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況，組織跨專業(yè)的會診，比如對睡眠障礙患者不僅是提供藥物治療，而且提供綜合心理、康復(fù)治療、行為干預(yù)為一體的治療方案。對醫(yī)生而言這加大了工作量。因此實施一開始醫(yī)生對此并不以為然。隨著其對行為醫(yī)學(xué)了解的加深，了解到同時開展行為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究對其專業(yè)發(fā)展的價值，逐漸改變了認識，愿意接受這一變化。

該院于2014年6月實現(xiàn)了神經(jīng)及行為醫(yī)學(xué)門診的開診，盡管目前患者還不多，但行為醫(yī)學(xué)診療模式已開始為越來越多的醫(yī)生所接受。由于目前該院行為醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)還剛起步，醫(yī)生文化對該學(xué)科建設(shè)的影響還有待于進一步觀察。

3 討論

因為專業(yè)人員通常不愿意接受變革，因此盡管有良好的意圖，在醫(yī)療行業(yè)的變革也是可能會失敗的[22]。與醫(yī)院的其他群體相比，更有可能出現(xiàn)懷疑和抵制變革的群體是醫(yī)生[23]。研究表明，醫(yī)生與其他專業(yè)技術(shù)人員相比有更少的意愿接受組織變革[24]。因此在成功的醫(yī)院變革中，醫(yī)生對變革的態(tài)度扮演了一個關(guān)鍵角色[25]。本研究中由于神經(jīng)外科主任對跨學(xué)科的合作存在疑問，最終該專業(yè)沒有參與行為醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)就是一個例子。

這主要是因為醫(yī)院是以為患者提供醫(yī)療服務(wù)為主要使命的，而醫(yī)療服務(wù)首先是由醫(yī)生來為患者做出診斷，然后設(shè)計治療方案，護士協(xié)助醫(yī)生完成對患者的醫(yī)療服務(wù)的。由此在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)生扮演了核心角色[15]。鑒于醫(yī)生在醫(yī)院運營中扮演的主要角色，醫(yī)院的發(fā)展很大程度上取決于醫(yī)生的配合與支持。作為一個特殊的職業(yè)群體，由于其所受的追求客觀證據(jù)的醫(yī)學(xué)教育以及需要相對獨立做出對患者的診斷治療方案的工作模式影響，醫(yī)生有其獨特的職業(yè)文化，一般認為醫(yī)生是自治的、不愿意接受改變的[16]，挑戰(zhàn)醫(yī)生的自治可導(dǎo)致其對創(chuàng)新的抵制。因此一項新的理論或技術(shù)能否在醫(yī)院臨床中得到應(yīng)用，很大程度上取決于臨床醫(yī)生對其的認可程度。

從本研究中行為醫(yī)學(xué)學(xué)科方向的縮減上可看出這一影響的重要性。當本研究提出可以疾病為中心建立與神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科的協(xié)作機制時，神經(jīng)外科主任提到了兩個專業(yè)在交叉業(yè)務(wù)治療方面的沖突，并沒有接受這一建議。這種學(xué)科之間的沖突實際上是醫(yī)生職業(yè)文化中對專業(yè)壟斷性要求的表現(xiàn)。因為神經(jīng)外科主任認為神經(jīng)內(nèi)科的業(yè)務(wù)對其有威脅，影響其業(yè)務(wù)發(fā)展，實際上威脅了其業(yè)務(wù)自治。

但醫(yī)生文化本身，是尊重事實和科學(xué)邏輯的，對于所需作出的改變，只要這種改變有其合理性，在良好溝通的前提下，他們還是愿意接受這種改變要求的。比如，盡管神經(jīng)外科主任沒有接受神經(jīng)內(nèi)科主任合作的橄欖枝，神經(jīng)外科副主任表示愿意就合作進行溝通，因為他有很強的發(fā)展新業(yè)務(wù)的愿望。其開展的幾個新項目需要更多的患者，而與神經(jīng)內(nèi)科的合作能擴大其患者來源。

另外醫(yī)生的職業(yè)文化使其對專業(yè)發(fā)展十分重視。如果其專業(yè)發(fā)展不能得到保障，很難保證他們能積極投入到工作中。比如在某醫(yī)院實施平衡記分卡的實踐中發(fā)現(xiàn)，由于某科室醫(yī)生專業(yè)發(fā)展方向不明確，導(dǎo)致人員流動性大，影響了該科業(yè)務(wù)水平的提高。而實施記分卡后，明確了學(xué)科的發(fā)展目標，解決了該科醫(yī)生的專業(yè)發(fā)展方向的后顧之憂，促進了該專業(yè)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，人員穩(wěn)定性得到明顯提高，其醫(yī)療質(zhì)量、效率及患者滿意度都得到較大改善[21]。

本研究中，行為醫(yī)學(xué)科的最終成立也反映了醫(yī)生對專業(yè)發(fā)展的重視。比如，開始時盡管對行為醫(yī)學(xué)并不了解，當聽到行為醫(yī)學(xué)能擴大其當前學(xué)科專業(yè)發(fā)展的好處，使其不僅在業(yè)務(wù)上還是在學(xué)術(shù)上都有更廣闊的發(fā)展空間時，大部分科主任們還是對行為醫(yī)學(xué)這一新概念表現(xiàn)了濃厚的興趣，并接受了發(fā)展行為醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的建議，最終開始行為醫(yī)學(xué)的臨床實踐。讓醫(yī)生明白行為醫(yī)學(xué)對醫(yī)生專業(yè)發(fā)展的重要意義是在綜合性醫(yī)院建設(shè)行為醫(yī)學(xué)科的重要基礎(chǔ)。

醫(yī)生在專業(yè)發(fā)展上的需要是新學(xué)科在醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)與動力。也就是說，如果新的學(xué)科能夠促進醫(yī)生實現(xiàn)專業(yè)價值，那么這個新的學(xué)科就可能會被醫(yī)生所接受。醫(yī)院要實現(xiàn)業(yè)務(wù)發(fā)展，極大地依賴于醫(yī)生的態(tài)度、信念和行為。并且這點很難被測量、翻譯及與其他組織來比較。塑造一個積極向上的醫(yī)生文化，是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的重要基石。如果醫(yī)院能在新學(xué)科的規(guī)劃建設(shè)中充分考慮到醫(yī)生對專業(yè)發(fā)展的需求，那么，學(xué)科建設(shè)將更有可能取得成功。

4 結(jié)論

在行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)實踐的主體是醫(yī)院的醫(yī)生，必須設(shè)法獲得醫(yī)生的理解、支持與參與。醫(yī)生文化對行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)有重要的影響。實施學(xué)科規(guī)劃過程中醫(yī)生態(tài)度及行為的改變，是本研究中行為醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)順利起步的重要原因，沒有醫(yī)生的參與和支持，學(xué)科建設(shè)無法在醫(yī)院取得成功。

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（收稿日期：2014-10-14）endprint