彭麗萍+陳小萍

[摘要] 目的 比較DA和IA方案在成人急性髓系白血病的治療效果。 方法 以我院68例初治急性髓系白血病成人患者為對(duì)象，按治療方案分組，A組采取DA方案，B組采取IA方案，比較兩組療效。 結(jié)果 B組1、2個(gè)療程有效率分別為83.33%和91.67%，均明顯好于A組（P<0.05）；兩組化療后副反應(yīng)為骨髓抑制、感染和惡心嘔吐，患者均可耐受；隨訪3年B組中位生存時(shí)間1.8年，CR復(fù)發(fā)率82.35%，中位生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組（P<0.05）。 結(jié)論 IA方案治療成人急性髓系白血病的療效更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] DA方案；IA方案；初治急性髓系白血??；療效對(duì)比

[中圖分類號(hào)] R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0112-03

急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia， AML）是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，是髓系細(xì)胞惡性增殖的結(jié)果，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、出血和貧血等。該病具較高的致死率，當(dāng)前治療方案采取先誘導(dǎo)化療，后鞏固、強(qiáng)化治療，化療藥物的選擇對(duì)AML的治療效果尤為關(guān)鍵[1]。柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷誘導(dǎo)化療（DA方案）是目前治療AML標(biāo)準(zhǔn)方案，相關(guān)報(bào)道提示其對(duì)成人急性髓系白血病的緩解率達(dá)60%～80%，但用藥后患者的復(fù)發(fā)率高、生存期短，治療效果有待提高[2]。1990年FDA批準(zhǔn)去甲氧柔紅霉素用于急性髓系白血病治療，該藥聯(lián)合阿糖胞苷（IA方案）的緩解率達(dá)70%～90%[3]。兩種化療誘導(dǎo)方案一直是臨床上的研究熱點(diǎn)，本研究比較兩種誘導(dǎo)化療方案在初治成人急性髓系白血病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2008年8月～2010年8月收治的68例初治急性髓系白血病成人患者為研究對(duì)象，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中AML診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)化療方案分成兩組，A組32例（47.06%），男18例，女14例，年齡23～68歲，平均（41.8±2.4）歲，AML分型：M1型3例，M2型6例，M4型16例，M5型7例；B組36例（52.94%），男20例，女16例，年齡24～70歲，平均（41.3±2.6）歲，AML分型：M1型4例，M2型7例，M4型18例，M5型7例。兩組的基本資料如年齡、性別、AML分型等比較不存在顯著性差異（P>0.05），兩組的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)等資料見(jiàn)表1。上述患者均自愿接受本次化療，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 誘導(dǎo)化療 DA方案：靜脈滴注柔紅霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020925），劑量（40～45）mg/（m2·d），第1～3天，同時(shí)靜脈滴注阿糖胞苷（國(guó)藥一心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055127），劑量（100～200）mg/（m2·d），分兩次使用，第1～7天。IA方案：靜脈滴注去甲氧柔紅霉素（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040600），劑量（8～10）mg/（m2·d），第1～3天，阿糖胞苷的使用方法同上。兩組患者在實(shí)施誘導(dǎo)化療過(guò)程中均接受血常規(guī)、心肌酶學(xué)、肝腎功能、骨髓穿刺、心電圖、胸片、B超等檢查，療程為1～2個(gè)療程，間歇時(shí)間2～3周。

1.2.2 鞏固支持 如果患者經(jīng)誘導(dǎo)化療方案后完全緩解或部分緩解則繼續(xù)使用該方案治療1～2個(gè)療程，然后使用標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合方案如中大劑量Ara-c、MA、HA、EA等鞏固。支持措施包括口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、血小板輸注和抗感染等。

1.3 效果評(píng)價(jià)

本次治療效果參考標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：完全緩解（CR）：臨床癥狀如發(fā)熱、貧血、細(xì)胞浸潤(rùn)等癥完全消失，血象白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞，血紅蛋白超過(guò)100 g/L，中性粒細(xì)胞超過(guò)1.5×109/L，血小板超過(guò)100×109/L，骨髓象正常；部分緩解（PR）：臨床癥狀、血象和骨髓象中兩項(xiàng)未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)；未緩解（NR）：臨床癥狀、血象和骨髓象均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。有效率=完全緩解率+部分緩解率。安全性評(píng)價(jià)參考WHO抗癌藥物不良反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。隨訪3年調(diào)查兩組的復(fù)發(fā)和生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采取Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效比較

1個(gè)療程后A組完全緩解率31.25%，有效率56.25%，B組完全緩解率69.44%，有效率83.33%；2個(gè)療程后A組完全緩解率53.13%，有效率62.50%，B組完全緩解率80.56%，有效率91.67%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 安全性比較

兩組化療后副反應(yīng)包括骨髓抑制、感染和惡心嘔吐，兩組均出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏，A組副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（18.2±3.2）d，B組副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（18.6±3.4）d，組間副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較差異不顯著（t=0.49，P=0.62）；A組血小板不足20×109/L的78.13%，恢復(fù)時(shí)間（8.4±2.6）d，B組血小板不足20×109/L的88.89%，恢復(fù)時(shí)間（9.6±2.6）d，組間血小板恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P=0.06）。兩組化療后均出現(xiàn)感染，感染率100%，包括口腔、肺部、上呼吸道、皮膚、泌尿系統(tǒng)等。A組消化道副反應(yīng)發(fā)生率34.38%，B組33.33%，組間副反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（χ2=0.01，P=0.93）。上述副反應(yīng)經(jīng)停藥和對(duì)癥處理即可緩解，對(duì)化療治療無(wú)顯著性影響。

2.3 生存狀態(tài)

隨訪3年，A組中位生存時(shí)間1.2年，CR復(fù)發(fā)率82.35%，B組中位生存時(shí)間1.8年，CR復(fù)發(fā)率62.07%，B組中位生存時(shí)間長(zhǎng)于A組，B組CR復(fù)發(fā)率略低于A組（χ2=2.08，P=0.15），見(jiàn)表3。endprint

3 討論

急性髓系白血病是高度惡性血液系統(tǒng)腫瘤，誘導(dǎo)緩解+鞏固維持仍是該病主要的治療模式。蒽環(huán)類抗腫瘤藥聯(lián)合阿糖胞苷是AML標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案，國(guó)外報(bào)道[5]提示，該類化療方案的完全緩解率在60%～80%。研究機(jī)制表明蒽環(huán)類藥物進(jìn)入細(xì)胞后可嵌入DNA中，破壞DNA二級(jí)結(jié)構(gòu)，同時(shí)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶II，破壞DNA三級(jí)結(jié)構(gòu)，對(duì)白血病細(xì)胞造成有效殺傷[6，7]。阿糖胞苷可干擾細(xì)胞增殖，主要通過(guò)抑制DNA聚合酶來(lái)發(fā)揮作用，該藥物在急性粒細(xì)胞白血病中的療效已得到肯定[8，9]。

本研究對(duì)比兩種蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷在急性髓系白血病中治療效果，結(jié)果提示IA方案的完全緩解率和有效率明顯好于DA方案，B組2個(gè)療程后完全緩解率69.44%，與錢思軒[10]等報(bào)道結(jié)果基本一致，A組2個(gè)療程后完全緩解率53.13%，該結(jié)果略低于冷蕓等[11]報(bào)道。國(guó)外研究[12]提示，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)劑量的DA方案緩解率較好，但復(fù)發(fā)率較高，5年生存率30%～40%，IA方案治療初治AML患者的CR率可達(dá)70%～85%，5年內(nèi)生存率40%～50%，由此可見(jiàn)IA方案的近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于DA方案。IA方案所用蒽環(huán)類藥物為去甲氧柔紅霉素，DA方案中蒽環(huán)類藥物為柔紅霉素，化學(xué)結(jié)構(gòu)性質(zhì)可知前者親脂性好于柔紅霉素，因此更易穿透細(xì)胞膜，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤活性。去甲氧柔紅霉素進(jìn)入血液后會(huì)產(chǎn)生去甲氧柔紅霉素醇，該化合物同樣具有抗腫瘤活性，血漿半衰期40～70 h，在有核細(xì)胞、骨髓細(xì)胞濃度高，增強(qiáng)了抗腫瘤效果[13]。已有報(bào)道[14]指出去甲氧柔紅霉素不誘導(dǎo)P糖蛋白表達(dá)，因此和柔紅霉素不產(chǎn)生交叉耐藥性。研究通過(guò)隨訪進(jìn)一步了解兩種化療方案對(duì)生存期的影響，結(jié)果提示B組的生存期明顯長(zhǎng)于A組，CR復(fù)發(fā)率也優(yōu)于A組，說(shuō)明IA方案的長(zhǎng)期療效也優(yōu)于DA方案，但部分報(bào)道結(jié)果[15]與本研究結(jié)果截然不同，其原因是去甲氧柔紅霉素的細(xì)胞毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于柔紅霉素，對(duì)正常細(xì)胞同樣作用強(qiáng)大，骨髓抑制、感染等并發(fā)癥明顯限制了其臨床效果。筆者針對(duì)上述問(wèn)題探討了兩種方案的副反應(yīng)情況，結(jié)果提示兩組患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、感染和其他不良反應(yīng)，其中A組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組，該結(jié)果一定程度上反映出IA的細(xì)胞毒性作用，但上述副反應(yīng)可通過(guò)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥支持予以控制和緩解[16-18]，由此可見(jiàn)支持治療對(duì)兩種方案的實(shí)施、患者術(shù)后生存期的提高尤為重要。

綜上所述，IA方案治療成人初治急性髓系白血病的近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于DA方案，支持治療是保障IA方案順利實(shí)施的關(guān)鍵，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-25）endprint