醫(yī)院電子病歷檔案的共享與建立

黃敏

摘 要：本文主要是通過(guò)當(dāng)前各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的普及以及醫(yī)院與醫(yī)院之間的電子病歷系統(tǒng)封閉性進(jìn)行討論，敘述病例封閉性的不足，并且對(duì)電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)放性發(fā)展方向提出建議。

關(guān)鍵詞：電子病歷系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫(kù)；信息檢索系統(tǒng)

伴隨著科技的進(jìn)步以及醫(yī)院病歷系統(tǒng)的日趨規(guī)范化，‘龍飛鳳舞、外行難識(shí)的手寫(xiě)病歷日漸淡出人們的眼球；然而與之俱來(lái)的電子病歷系統(tǒng)又帶有天然的封閉性，在沒(méi)有得到有效措施的信息共享的情況下，大部分病例僅供本系統(tǒng)醫(yī)生查看。不利于病人的轉(zhuǎn)院治療以及醫(yī)生之間的信息與技術(shù)共享。

1 電子病歷系統(tǒng)的現(xiàn)狀

1.電子病歷系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system， EMRS）是醫(yī)學(xué)專(zhuān)用軟件。是指醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。電子病歷系統(tǒng)涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，電子病歷系統(tǒng)能夠提供超越紙張病歷的服務(wù)，同時(shí)滿足醫(yī)療、法律和管理需求。盡管早在上世紀(jì)90年代初，國(guó)際上就提出了電子病歷的概念，而且在不少發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院早已應(yīng)用多年；但國(guó)際上始終沒(méi)有形成統(tǒng)一的模式和規(guī)范，對(duì)于電子病歷的信息化進(jìn)程都尚且還處于滯后階段。而在我國(guó)的覆蓋率更是低下。不過(guò)盡管電子病歷系統(tǒng)的使用率·仍有待提高，但是電子檔案的共享早就在我國(guó)的各方面領(lǐng)域得到實(shí)踐，如中國(guó)知網(wǎng)、公安內(nèi)網(wǎng)等；這些都是相當(dāng)值得醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)借鑒的。

2 電子病歷檔案的共享

1. 電子病歷檔案共享過(guò)程中存在的問(wèn)題

（1）電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)模板差異

不同的電子病歷系統(tǒng)供應(yīng)商之間出于行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、專(zhuān)業(yè)部門(mén)規(guī)劃設(shè)計(jì)、自身服務(wù)定位、知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬等多重原因，供應(yīng)給醫(yī)院的基礎(chǔ)模板因此而具有差異性。

（2）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)難以達(dá)到制定統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)際需求

以臨床醫(yī)學(xué)為例，“臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、學(xué)者、專(zhuān)家對(duì)于疾病本身的診療有個(gè)人獨(dú)立的簡(jiǎn)介和采用不同的治療方法?！?/p>

（3）病患病情的隱私及保密

公民的病情和健康狀況屬于私人信息和秘密，電子病歷系統(tǒng)如果缺乏足夠強(qiáng)大的防火墻和隱私保護(hù)功能，將十分容易泄露病人病情，甚至對(duì)其名譽(yù)和利益造成損害。

（4）電子病歷的使用涉及法律責(zé)任

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求：無(wú)關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，不得泄露患者隱私；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理灌頂范圍內(nèi)人員需要查閱，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。而缺乏考慮和保留的電子病歷共享必將導(dǎo)致一些患者隱私的泄露，由此而衍生出來(lái)的關(guān)于電子病歷管理體系、相關(guān)法律責(zé)任以及信息檢索系統(tǒng)的建立都是十分嚴(yán)肅的問(wèn)題。

（5）電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑

由于電子模板的的固定性并不能很好靈活的使用，且由于醫(yī)生處于某些需要而對(duì)病歷進(jìn)行的更改以及簡(jiǎn)化都將導(dǎo)致電子病歷的真實(shí)性降低，不利于檔案共享數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。

（6）對(duì)電子病歷的認(rèn)知有限

電子病歷并不只是單純的將醫(yī)院的手寫(xiě)病歷電子化然后便于統(tǒng)一管理，電子病歷系統(tǒng)的事實(shí)更是對(duì)醫(yī)院醫(yī)生在看病治病開(kāi)藥方面的行為加強(qiáng)可視化的控制與管理，更好的保障醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度與工作質(zhì)量。

如今，醫(yī)院電子病歷的使用價(jià)值尚且被局限于各醫(yī)院內(nèi)部的病歷內(nèi)容清晰化以及病理信息電子化的淺層次上；還沒(méi)有真正達(dá)到通過(guò)病歷形式的改革，增進(jìn)醫(yī)院之間病歷信息交流，方便病人在不同醫(yī)院就診等造福廣大病患的層次。

2. 電子病歷檔案共享的意義

（1）優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)管理，通過(guò)對(duì)醫(yī)生各方面的監(jiān)管與控制，解決群眾過(guò)往看病貴、看病難的問(wèn)題，同時(shí)有利于各個(gè)醫(yī)院相互監(jiān)督，共同進(jìn)步。

（2）建立合理有效的電子醫(yī)藥信息系統(tǒng)，方便醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于病人過(guò)敏等病史的查閱，減少這一方面的測(cè)試過(guò)程和開(kāi)支，提高醫(yī)生治療效率。

（3） 當(dāng)患者在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，電子病歷檔案的共享能夠避免重復(fù)檢查，方便不同醫(yī)院的醫(yī)生了解病人前期病情及身體狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠有效的提高醫(yī)生工作效率。

（4）電子病歷的共享有利于病人可以直接在有關(guān)網(wǎng)絡(luò)上查詢自己在醫(yī)院的病歷、消費(fèi)以及各種檢查報(bào)告和身體恢復(fù)、藥物使用等方面的訊息；同時(shí)，在網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)生與專(zhuān)家確實(shí)得到實(shí)名等方式驗(yàn)證的情況下，用戶可以選擇對(duì)該醫(yī)生開(kāi)放自己的電子病歷查詢程序，以便于醫(yī)生直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)病人的一些情況和癥狀進(jìn)行緩解以及治療。

（5）將電子病歷系統(tǒng)與國(guó)家醫(yī)保聯(lián)系在一起，保證醫(yī)保的實(shí)際使用及真實(shí)性，支持國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。

3 如何建立電子病歷檔案共享機(jī)制

1. 建立統(tǒng)一的電子病歷模板

只有建立一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的電子病歷模板，才能夠滿足數(shù)據(jù)庫(kù)的檔案的相互聯(lián)系以及系統(tǒng)化管理，才能建立一個(gè)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)搜索引擎來(lái)供醫(yī)生和病患使用。

2.建立電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)

通過(guò)現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，并且使用有專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器搭載國(guó)民的電子病歷檔案；同時(shí)給數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行加密，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的保護(hù)。這是一個(gè)層層遞進(jìn)的過(guò)程，我們可以先通過(guò)區(qū)域化的電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)建立，一步步發(fā)展到全國(guó)性質(zhì)的數(shù)據(jù)庫(kù)貫通，最終視線電子病歷檔案的共享機(jī)制。

3. 電子病歷檔案的網(wǎng)絡(luò)載體

通過(guò)實(shí)名認(rèn)證的方式，確保每人只有一個(gè)電子病歷賬號(hào)，同時(shí)病人也可以通過(guò)這個(gè)賬號(hào)在網(wǎng)絡(luò)上查詢自己有史以來(lái)所進(jìn)行過(guò)的全部診療和檢查，方便醫(yī)生了解病人病情的同時(shí)也方便病人了解自身情況。

4.電子病歷檔案的現(xiàn)實(shí)載體

對(duì)此，本人有以下兩種方案。

（1） 直接錄入身份證

1>直接錄入身份證的優(yōu)點(diǎn)

①將個(gè)人的全部信息全部集中于一張身份證上，便利人們的保存與出行；

②身份證具有獨(dú)特性，減少信息庫(kù)病人資料的串聯(lián)與錯(cuò)誤，盡可能的做到病人與病歷準(zhǔn)確無(wú)誤的對(duì)應(yīng)。

③身份證具有合法性，便利國(guó)家系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的精確統(tǒng)一管理，減少法律糾紛的發(fā)生概率。

2>直接錄入身份證的缺點(diǎn)

①基礎(chǔ)設(shè)施難以滿足要求，落后地區(qū)的醫(yī)院尚且不具備建立電子病歷系統(tǒng)的各方面條件，更加也就難以建立數(shù)據(jù)庫(kù)檢索系統(tǒng)。

②身份證自身建設(shè)尚且處于發(fā)展階段，就目前為止的二代身份證而言，本身就存在一定缺項(xiàng)，同時(shí)比之電子病歷的數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，公民的指紋以及DNA信息的錄入發(fā)展更為重要。

③工程過(guò)于浩大，并且措施事實(shí)步驟繁瑣。使用身份證作為個(gè)人終端載體也就意味著電子病歷的全國(guó)范圍普及，我國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó)，實(shí)施這項(xiàng)工程必將耗費(fèi)極其巨大的人力物力以及時(shí)間。

④對(duì)非我國(guó)公民的就醫(yī)會(huì)造成麻煩。

（2）獨(dú)立的電子病歷卡

1>獨(dú)立的電子病歷卡的優(yōu)點(diǎn)

①專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)用，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。

②強(qiáng)大的信息共享功能。

2>獨(dú)立的電子病歷卡的缺點(diǎn)

缺乏基礎(chǔ)，目前我國(guó)的電子病歷系統(tǒng)尚且還處于起步階段，多家相關(guān)企業(yè)相互競(jìng)爭(zhēng)，難以規(guī)范出統(tǒng)一的檔案格式標(biāo)準(zhǔn)。

4 總結(jié)

電子病歷檔案的共享與建立，不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)化醫(yī)院工作流程，提高工作效率和便利病人進(jìn)行治療過(guò)程；同時(shí)還是一個(gè)協(xié)助中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行改革與完善，幫助中國(guó)醫(yī)療事業(yè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)步與發(fā)展的過(guò)程。電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立意味著我國(guó)信息管理與信息檢索工程的又一大里程碑式的進(jìn)步，將會(huì)為我國(guó)的現(xiàn)代化建設(shè)更進(jìn)一步做出巨大貢獻(xiàn)。

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