董青軍 易 進 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根
(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海200032)
拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫34例臨床研究
董青軍 易 進 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根
(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海200032)
目的:觀察拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的有效性及安全性。方法:65例馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫患者,隨機分為2組。治療組34例采用拖線聯(lián)合置管術(shù),對照組31例采用切開引流術(shù)。觀察并比較2組患者術(shù)后各時段疼痛、發(fā)熱、滲出物情況評分,統(tǒng)計并比較住院時間和住院費用。結(jié)果:治療組患者在術(shù)后1、3、7天疼痛,術(shù)后1、3天發(fā)熱,術(shù)后3、7天滲出物情況評分均明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01),治療組住院時間及住院費用均明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論:拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫具有術(shù)后并發(fā)癥少、局部損傷小、患者痛苦少、外形保護好、創(chuàng)面愈合快、節(jié)省醫(yī)療資源等特點,且簡單實用值得臨床推廣應用。
馬蹄形肛周膿腫 直腸深部間隙 拖線置管術(shù) 藥線引流 中西醫(yī)結(jié)合療法
馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫是伴發(fā)坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙等深部間隙的膿腫,病癥相對較為隱匿,局部癥狀多不明顯,臨床上易誤診,延誤病情,導致膿液擴散,甚至發(fā)生膿毒癥、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。此類膿腫病變范圍廣,侵犯部位深,傳統(tǒng)切開排膿術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥相對較多,嚴重影響著患者的生存質(zhì)量。近年來,筆者以中醫(yī)小切口和藥線引流為基礎,采用拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。
2013年1月至2014年3月我院肛腸科門/急診收治的患者65例,全部肛周超聲或核磁確診為馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫,隨機分為治療組34例,對照組31例。治療組男27例,女7例;平均年齡(51.30±12.45)歲;平均病程(9.59±6.50)d;全馬蹄形膿腫23例,半馬蹄形膿腫11例;伴有發(fā)熱者19例,合并糖尿病者9例;首次發(fā)作者22例,反復發(fā)作者12例。對照組男22例,女9例;平均年齡(54.59± 11.35)歲;平均病程(8.78±5.58)d;全馬蹄形膿腫17例,半馬蹄形膿腫14例;伴有發(fā)熱者21例,合并糖尿病者13例;首次發(fā)作者24例,反復發(fā)作者7例。2組患者一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。
2.1 術(shù)前準備 術(shù)前患者均行血、尿、肝腎功能和心電圖、空腹B超等檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前1d晚肛周備皮,口服潤腸片5片,術(shù)前1h予開塞露灌腸清潔腸道。術(shù)前30min肌注巴曲亭減少出血,苯巴比妥鎮(zhèn)靜。全部患者均取截石位,腰部麻醉,常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪無菌巾。
2.2 手術(shù)方法
2.2.1 治療組 采用拖線聯(lián)合置管術(shù)。麻醉達效后,手術(shù)開始,于肛周膿腫波動最明顯處手術(shù)刀做一放射狀切口A,引流膿液,止血鉗鈍性分離膿腔間隔,探查膿腔確定波及范圍,于膿腔邊緣處做切口B(若A與B距離大于5cm,則于A與B之間做切口C),兩切口之間拖醫(yī)用絲線(具體股數(shù)依膿腔大小而定),多采用10股醫(yī)用7號絲線。膿腔位置較深,部位達坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙者,選用經(jīng)改良的T管放置膿腔頂部引流(T管型號依膿腔深淺、粗細而定),一般選用18號T管便于術(shù)后沖洗。肛緣用醫(yī)用絲線縫扎固定,創(chuàng)面超聲刀止血,塔形紗布包扎,留置導尿。
2.2.2 對照組 采用切開術(shù)。麻醉達效后,手術(shù)開始,于肛周膿腫波動最明顯處手術(shù)刀做一放射狀切口,引流膿液,止血鉗鈍性分離膿腔間隔,探查膿腔范圍,膿腔邊緣處可做切口(數(shù)目、大小依膿腔范圍而定),防止形成袋膿,放置引流油紗條,以利引流通暢。直腸周圍深部間隙膿腔鈍性分離,超聲刀修剪切口,創(chuàng)面止血,塔形紗布包扎,留置導尿。
2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均靜滴頭孢呋辛1.5g,2次/d;氨甲苯酸(PAMBA)0.2g,1次/d。青霉素過敏者靜滴甲硝唑100mL,2次/d。根據(jù)患者膿腔范圍和全身癥狀確定靜滴止血和抗炎藥物時間,一般靜滴3d。術(shù)后第2天起,2組患者痔疾洗劑坐浴熏洗后換藥:治療組患者予甲硝唑沖洗,呋喃西林消毒,轉(zhuǎn)動拖線將脫腐藥物帶入膿腔,紗布外敷;對照組患者予深部膿腔甲硝唑沖洗,呋喃西林消毒,中性油紗布嵌塞創(chuàng)面引流,紗布外敷。2組患者均每日換藥2次,并囑多床邊站立少臥床,便于膿液溢出。
2.4 拆線和撤管時間 撤管時間:撤管前行肛周超聲復查,根據(jù)膿腔生長和肉芽填塞程度確定撤管時間,一般術(shù)后7~10d。撤管后,視膿腔的大小和深淺可考慮不同型號的藥線(1#~5#)插入引流。拆除拖線時間:視創(chuàng)面分泌物質(zhì)地、色澤、氣味而定。分泌物顏色透明、質(zhì)地清晰,肉芽組織新鮮時拆除拖線,一般拆除時間為10~14d,可考慮分批分次拆除拖線,拖線拆除后予沙袋每日坐壓,壓閉膿腔促進創(chuàng)面愈合。
3.1 臨床觀察指標 術(shù)后1、3、7d于換藥前觀察患者疼痛、發(fā)熱及滲出情況,根據(jù)相應的積分標準評分,對比2組術(shù)式對患者的術(shù)后并發(fā)癥的影響,具體評分標準如下:
疼痛,依據(jù)視覺模擬VAS量表標準:VAS評分0~2為0分;3~5為2分;6~8為4分;>8為6分。發(fā)熱,以溫度計測量口腔溫度:無發(fā)熱(<37.5℃)計0分;低熱(37.5~38℃)計2分;中度發(fā)熱(38.1~39℃)計4分;高熱(>39℃)計6分。滲出,以滲出物透染紗布層數(shù)為標準:無,計0分;少量,未浸透一塊紗布(8層)計2分;中量,浸透一塊紗布(8層)計4分;大量,浸透2塊紗布(16層)或以上計6分。
3.2 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 觀察2組患者住院時間、住院費用。
3.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件包進行分析,計量資料均以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。
3.4 治療結(jié)果
3.4.1 術(shù)后并發(fā)癥比較 見表1。兩組患者在疼痛、發(fā)熱、滲出等并發(fā)癥方面比較,治療組術(shù)后1、3、7d疼痛評分,術(shù)后1、3d發(fā)熱評分,術(shù)后3、7d滲出物評分均明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01)。
表1 治療組與對照組術(shù)后各時段疼痛、發(fā)熱、滲出情況比較 分
3.4.2 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較 見表2。治療組住院時間、住院費用均明顯低于對照組(P<0.01)。
表2 治療組與對照組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較
肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其間隙發(fā)生的急性化膿性感染,發(fā)病急、變化快、疼痛劇烈,同時可伴有高熱、惡寒、全身不適等癥狀,被認為是常見的肛腸科急癥。馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫是伴發(fā)坐骨直腸窩、骨盆直腸窩或直腸后深間隙等深部間隙,屬于肛周膿腫疾病中癥狀最嚴重,處理起來最為棘手的一類病癥,處理不當可迅速引發(fā)全身癥狀,甚至危及患者生命。目前,馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫國內(nèi)外公認的治療方法是手術(shù)治療,手術(shù)方式很多,主要有肛周膿腫切開引流術(shù)、掛線術(shù)、負壓引流術(shù)等,但都各有不足。
肛周膿腫切開引流術(shù)是肛周膿腫的一種最常見的手術(shù)方式,主要適用于淺部膿腫。對于馬蹄形伴直腸周圍深部間隙的膿腫采用多切口的切開引流術(shù),往往存在組織損傷大,深部腔隙膿液引流不暢,術(shù)后并發(fā)癥多的局限。此外如深部腔隙膿出不暢者需再次手術(shù),增加了身體和精神的負擔。
肛周膿腫一期切開掛線術(shù)適用于肛門直腸深部腔隙且內(nèi)口明確的膿腫,一次切開掛線可避免多次手術(shù)給患者帶來的痛苦,但此術(shù)式對肛管直腸環(huán)損傷相對較大,且馬蹄形伴深部間隙膿腫往往內(nèi)口不明顯,強制實施一期掛線術(shù),臨床結(jié)果有待商榷,同時增加了患者不必要的痛苦和手術(shù)損傷。目前業(yè)內(nèi)對于此類膿腫的治療,多考慮先切開排膿再行肛瘺手術(shù)。
肛周膿腫負壓引流術(shù)為淺表創(chuàng)面和深部創(chuàng)面的一種引流方法,20世紀90年代臨床推廣應用,其原理是利用生物半透膜覆蓋創(chuàng)面引起局部的負壓。臨床上多作為一種輔助療法,多需配合其他術(shù)式來完成。同時,對于肛周大范圍、多腔隙的深部膿腫,存在操作困難,引流不充分的缺點。
近年來,我院一直致力于肛周疾病的微創(chuàng)化治療工作,在馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。淺部馬蹄形部分采用小切口、多切口,兩切口之間拖以醫(yī)用絲線的拖線術(shù),避免直接切開膿腔組織,減少了局部損傷,具有微創(chuàng)和充分引流的特點。同時,通過拖線將脫腐藥粉帶入膿腔,能加速膿腔壞死組織的脫落,促進創(chuàng)面愈合。直腸周圍深部間隙部分運用置管方法,只需切開小口將橡膠引流管放置至膿腔頂端,減少了對深部組織的損傷;同時對深部腔隙的引流通暢,膿腐組織排出充分,術(shù)后換藥沖洗局部刺激小,痛苦小。前期的臨床實踐表明拖線聯(lián)合置管術(shù)治療此類疾病取得了較好的臨床效果。
本研究結(jié)果表明,拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部肛周膿腫在應對術(shù)后并發(fā)癥方面具有減輕患者痛苦、降低感染發(fā)熱發(fā)生、減少傷口的炎性滲出的特點。說明拖線聯(lián)合置管術(shù)局部損傷小,痛苦輕;引流通暢,局部炎癥消退快,全身癥狀減輕迅速;脫腐快,引流暢,炎癥滲出少。同時,治療組的住院時間和住院費用明顯少于對照組,這是由于創(chuàng)面損傷小,術(shù)后恢復快,患者經(jīng)濟負擔輕,較好地節(jié)省醫(yī)療資源。全部觀察病例術(shù)后隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)肛門功能障礙。但本研究尚存在樣本量小、術(shù)后隨訪時間較短的不足,在今后的臨床過程中尚需加大樣本量,延長隨訪時間,從而客觀公正地評價拖線聯(lián)合置管術(shù)治療馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫的有效性及安全性。
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R657.150.5
A
1672-397X(2015)07-0046-03
董青軍(1980—),男,醫(yī)學碩士,主治醫(yī)師,研究方向:肛腸疾病的基礎及臨床研究。
陸金根,主任醫(yī)師,教授。qingjundong6 @163.corn
2015-01-05
編輯:吳 寧
上海市浦東新區(qū)聯(lián)合攻關(guān)項目(PW2013D-10);上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)項目(SHDC12014201);十二五國家科技支撐計劃(2015BAI04B00);上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金(2014LP087A);上海市科學技術(shù)委員會科研計劃項目課題(13401903001)