夏君胡蝶　綜述，曾維惠　審校（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科陜西西安710004）

·綜述·

非剝脫性點(diǎn)陣激光在皮膚科的應(yīng)用和展望

夏君胡蝶綜述，曾維惠審校
（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科陜西西安710004）

新型的非剝脫性點(diǎn)陣激光（non-ablative fractional lasers，NAFL）不同于傳統(tǒng)的剝脫激光，前者在保留角質(zhì)層相對(duì)完整的情況下，以點(diǎn)陣排列的形式作用于小部分面積的皮膚，總治療面積不到治療區(qū)域的10%，保留了大部分正常皮膚，保證組織的快速修復(fù)。經(jīng)FDA批準(zhǔn)，非剝脫點(diǎn)陣激光可用于治療色素沉著、眶周皺紋、皮膚年輕化、痤瘡、手術(shù)瘢痕和日光性角化等皮膚疾病和皮膚外觀改變。除此之外，非剝脫點(diǎn)陣激光也被試用于治療上述范圍以外的疾病，同樣取得了較為滿(mǎn)意的療效。本文對(duì)非剝脫點(diǎn)陣激光在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

非剝脫點(diǎn)陣激光（NAFL）；皮膚病；臨床應(yīng)用

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，激光已經(jīng)成為治療疾病的重要手段之一。目前，臨床上常用的激光按照對(duì)皮膚組織的作用方式不同分為剝脫性激光（ablative laser）和非剝脫性激光（non-ablative laser）。本文主要對(duì)近年來(lái)非剝脫性點(diǎn)陣激光在皮膚科治療中的應(yīng)用和研究綜述如下。

1　非剝脫點(diǎn)陣激光的原理

局灶性光熱作用原理（Fractional photothermolysis）是點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)。在一定的能量密度下，直徑為15～150μm的激光光束穿透表皮進(jìn)入真皮，作用于真皮中的靶基—水，致使皮膚中含水量多的組織，如：膠原、血管等吸收熱量，產(chǎn)生圓柱形三維結(jié)構(gòu)的局灶性熱損傷區(qū)域（Microscopic Thermal Zones，MTZ）［1］，點(diǎn)陣排列的激光束將正常組織通過(guò)MTZs均勻分割，MTZs周?chē)５慕M織細(xì)胞受熱刺激啟動(dòng)修復(fù)程序，促使膠原合成增加，從而達(dá)到修復(fù)、重塑皮膚組織的目的。點(diǎn)陣激光根據(jù)水對(duì)光吸收能力的強(qiáng)弱分為剝脫性點(diǎn)陣和非剝脫性點(diǎn)陣，剝脫性點(diǎn)陣包括2 940nm Er:YAG激光、2 790nm釔鎵石榴石激光及10 600nm CO2激光。由于1 320nm～1 550nm頻段的光波僅被水輕中度吸收，而表皮角質(zhì)層所含水分少，因此，該頻段的光波可以透過(guò)角質(zhì)層而深入含水量多的表皮和真皮組織，保留了較為完整的角質(zhì)層，所以該波譜范圍內(nèi)的激光被稱(chēng)為非剝脫性點(diǎn)陣激光［1］。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NAFL作用于皮膚24h內(nèi)就開(kāi)始出現(xiàn)表皮修復(fù)，這種表面屏障的快速修復(fù)有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕皮膚紅腫的時(shí)間。雖然有研究顯示NAFL并不會(huì)增加經(jīng)皮水分丟失（TWEL），表明NAFL對(duì)皮膚屏障的損傷小；但是，MTZ的深度和寬度會(huì)隨著激光束能量的增大而加深加寬，皮膚組織學(xué)表現(xiàn)為從4.5～40mJ逐漸增加能量，MTZ的深度也從200μm增加到1mm［2］，這提示醫(yī)師需要針對(duì)不同皮損合理選擇能量。NAFL作用于皮膚后的即刻反應(yīng)表現(xiàn)為一過(guò)性的紅斑、水腫，表現(xiàn)強(qiáng)度除了與個(gè)人皮膚反應(yīng)能力有關(guān)外，主要取決于能量的大小，該表現(xiàn)一般1～3d內(nèi)消失。隨后1周內(nèi)由于MTZ區(qū)域代謝清除，皮膚表現(xiàn)為裸眼難以觀察到的輕微結(jié)痂和暗沉，膠原再生一般在3～6個(gè)月表現(xiàn)最為明顯［3］。目前，市場(chǎng)上的NAFL應(yīng)用波長(zhǎng)主要有：Nd：YAG 1 440nm，Er：glass 1 540nm、1 550nm和1 565nm，1 927nm非剝脫性激光等。

2　非剝脫性點(diǎn)陣激光在皮膚科的應(yīng)用

2.1應(yīng)用于痤瘡及痤瘡瘢痕

NAFL可以刺激膠原再生，痤瘡留下的凹陷性瘢痕便是其良好的適應(yīng)證。Pier Luca Bencini等利用1 540nm NAFL（Lux 1540TM，MA，USA）治療87例中-重度痤瘡凹陷性瘢痕患者，治療后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)98%的中度痤瘡瘢痕患者和83%的重度痤瘡瘢痕患者皮損有明顯改善，且患者反應(yīng)術(shù)后疼痛輕微，療效滿(mǎn)意［4］。Kabir Sardana等［5］檢測(cè)了1 540nm NAFL對(duì)于不同類(lèi)型的痤瘡瘢痕：冰錐型瘢痕（ice-pick scar），箱車(chē)型瘢痕（boxcar scar），滾動(dòng)型瘢痕（rolling scar）的治療效果，結(jié)果顯示箱車(chē)型瘢痕療效優(yōu)于冰錐型和滾動(dòng)型瘢痕，冰錐型效果最差。除凹陷性瘢痕外，炎癥性痤瘡還容易伴發(fā)色素沉著和（或）面部紅斑。Park等［6］比較了1 550nm NAFL和595nm脈沖染料激光（pulse dye laser，PDL）治療痤瘡引起的面部紅斑的療效，半側(cè)臉對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法對(duì)痤瘡性面部紅斑均有療效，觀察者評(píng)分平均值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但患者主觀評(píng)價(jià)1 550nm NAFL治療的半側(cè)臉可以達(dá)到91.7%好-很好的改善效果，而PDL治療的半側(cè)臉只有75%。另外，還有學(xué)者報(bào)道過(guò)非剝脫點(diǎn)陣激光治療活動(dòng)性痤瘡，并進(jìn)一步檢測(cè)治療后的組織學(xué)變化。治療后患者大部分皮損得到明顯改善。組織活檢HE染色顯示，治療后患者的皮脂腺明顯減小［7］。筆者科室利用1 550nm NAFL對(duì)25例活動(dòng)性痤瘡患者進(jìn)行治療，總體治療有效率達(dá)63.2%，患者滿(mǎn)意率達(dá)84%，術(shù)后僅出現(xiàn)輕度紅腫，均無(wú)色素沉著、水皰等不良反應(yīng)。對(duì)于易留色素沉著的亞洲人種來(lái)說(shuō)，非剝脫性點(diǎn)陣激光顯示出良好的治療效果的同時(shí)也減小了色素沉著幾率［8］。NAFL對(duì)于痤瘡的治療效果現(xiàn)已經(jīng)公認(rèn)，但是它對(duì)于囊腫型痤瘡的治療效果卻不甚理想，NAFL聯(lián)合藥物治療囊腫型重度痤瘡的效果則仍需進(jìn)一步的臨床觀察來(lái)證明。

2.2應(yīng)用于手術(shù)或者其他原因?qū)е碌鸟：?/p>

有研究者對(duì)13例面部手術(shù)瘢痕患者進(jìn)行1 550nm（Fraxel SR1500 RE：Store；California）NAFL治療，治療后患者主觀癥狀評(píng)估（patient assessment）以及觀察者評(píng)估（observer assessment）相較于治療前有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者自覺(jué)瘢痕的色澤、僵硬程度、厚度以及不規(guī)則形態(tài)有明顯改善，但疼痛和瘙癢感治療前后并無(wú)差異；觀察者評(píng)估顯示色素沉著和厚度有改善，對(duì)于血管生成則沒(méi)有明顯作用［9］。Verhaeghe等［10］通過(guò)對(duì)24名Mohs顯微手術(shù)后瘢痕患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，選取兩處形態(tài)和大小相似的瘢痕區(qū)域，利用1 540nm（StarLux-300，Lux 1 540nm）NAFL對(duì)一個(gè)區(qū)域進(jìn)行治療，另一個(gè)區(qū)域作為對(duì)照。療程結(jié)束后，73.9%的治療區(qū)域與未治療區(qū)域相比有改善，并且治療后3個(gè)月改觀更明顯。

除手術(shù)瘢痕外，還有學(xué)者利用非剝脫點(diǎn)陣激光治療燒傷后瘢痕，1 550nm NAFL治療燒傷瘢痕，90%的患者皮膚質(zhì)地有改善，80%的患者皮膚色變和瘢痕增生（萎縮）有改善，一半的患者主觀感覺(jué)有中等-明顯程度的改善［11］。最近，有學(xué)者聯(lián)合兩種不同波長(zhǎng)的NAFL治療大面積外傷后瘢痕，一名28歲女性創(chuàng)傷瘢痕患者，前兩次接受1 927nm NAFL治療，能量為10mJ，同一部位照射8遍；后2次用1 550nm治療，能量40mJ，同一部位照射8遍，治療間隔期為4～8周。療程結(jié)束后瘢痕的質(zhì)地和異色癥狀有50%～70%的改善［12］。

鉆孔活檢留下的瘢痕對(duì)于患者的容貌有一定的損傷，基于NAFL可以改善成熟的手術(shù)、痤瘡瘢痕前提，Taudorf等［13］利用1 540nmNAFL（StarLux-500TM，MA，USA）對(duì)18名接受鉆孔活檢的患者中的9名進(jìn)行術(shù)后的即刻治療，治療后8個(gè)月隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，治療組67.7%的患者活檢部位與正常組織色澤質(zhì)地接近，而未治療組所有患者均可見(jiàn)邊界清晰活檢瘢痕。這表明非剝脫性點(diǎn)陣激光有促進(jìn)新生傷口愈合以及表皮重塑的作用，該作用效果仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)觀察加以驗(yàn)證。

2.3應(yīng)用于日光性角化病

日光性角化病（Actinic keratosis，AK）是皮膚科常見(jiàn)病，屬癌前病變。目前常用的治療方法具有剝脫、損傷性質(zhì)，例如：冷凍療法、手術(shù)切除、化學(xué)剝脫、剝脫性激光以及光動(dòng)力等，有時(shí)對(duì)周?chē)＝M織也有一定損傷。隨著NAFL應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，Weiss等［14］觀察了該種激光對(duì)于AK的療效，他們利用1 927nm NAFL（Fraxel re：store，CA）對(duì)24名AK患者治療，結(jié)果顯示治療后3～6個(gè)月相較于治療前基線水平的AK數(shù)目，有87.3%清除率。隨后，新西蘭研究人員驗(yàn)證了1 550nm NAFL對(duì)于AK的治療效果，10名AK患者接受5～10次治療后，54%的患者AK數(shù)明顯減少，且皮膚質(zhì)地也有所改善［15］。兩種不同的點(diǎn)陣激光對(duì)于AK均有良好的治療效果，但是從皮損緩解程度來(lái)看1 927nm略?xún)?yōu)于1 550nm，原因可能是1 927nm作用深度相較1 550nm淺，使得AK表面皮損吸收的能量更多。除此之外，醫(yī)師的治療手法以及能量的應(yīng)用，治療次數(shù)和治療間隔周期對(duì)于皮損的療效也有影響。關(guān)于非剝脫點(diǎn)陣激光在AK治療的應(yīng)用，仍有待更多的臨床觀察研究證實(shí)。

2.4應(yīng)用于色素性疾病

2.4.1黃褐斑：黃褐斑是常見(jiàn)的色素失調(diào)性疾病，發(fā)生于面部，且頑固、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者心理和生活質(zhì)量?；瘜W(xué)剝脫、遮瑕、中醫(yī)藥治療等常用治療手段療效不穩(wěn)定，強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑效果也不甚理想。鑒于NAFL的安全性和無(wú)創(chuàng)性，眾多皮膚科醫(yī)師開(kāi)始探索該種激光治療黃褐斑的效果。Kroon等［16］利用1 550nm NAFL對(duì)29名黃褐斑患者進(jìn)行半側(cè)臉對(duì)照研究，對(duì)照組為目前治療黃褐斑公認(rèn)有效的局部藥物（TTT）治療，另一半臉進(jìn)行激光治療，能量為10mJ/MB，治療后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示兩組均有滿(mǎn)意療效，效果并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是激光治療組的安全性和患者耐受性更高。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)15mJ/MB能量的1 550nm NAFL療效不如TTT，且激光治療后遺留色素沉著的幾率大。由此可見(jiàn)，10mJ/MB是1 550nm NAFL治療黃褐斑的有效能量，應(yīng)當(dāng)避免更大的治療能量，10mJ/MB以下的能量能否有效治療黃褐斑有待研究證實(shí)。Polder等［17］則觀察了1 927nm NAFL治療黃褐斑的效果，利用10～20mJ/MB的能量對(duì)患者進(jìn)行3～4次治療，隨訪發(fā)現(xiàn)患者皮損明顯改善，且沒(méi)有形成明顯的色素沉著。

2.4.2色素減退斑：Prens等［18］對(duì)一位由于局部注射糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致皮膚色素減退患者的皮損進(jìn)行非剝脫點(diǎn)陣激光治療，用1 540nm（Starlux 1 540nm，MA）55mJ/MB能量，治療4次后，患者色素減退皮損明顯縮小，皮損處色素增加，接近正常膚色。近年，還有研究利用NAFL治療特發(fā)性色素減退癥，并取得了較明顯的皮損改善。目前，非剝脫點(diǎn)陣激光治療色素減退性疾病的機(jī)制仍不清楚，需要進(jìn)一步探索研究。

2.5應(yīng)用于膨脹紋

膨脹紋也是皮膚科的常見(jiàn)疾病，通常位于臀部、大腿、胸部、小腿以及腰骶部地區(qū)，產(chǎn)后婦女多出現(xiàn)在下腹部，其發(fā)生機(jī)制目前仍不明確，內(nèi)分泌激素、青少年的發(fā)育生長(zhǎng)，體重的急速變化都容易導(dǎo)致膨脹紋的出現(xiàn)。Tretti等［19］利用1 565nm NAFL對(duì)12名白種人患者進(jìn)行治療，所有患者皮損均有中度以上的改善，色澤和深度改善明顯。1 540nm NAFL也可用于治療膨脹紋，51名不同部位膨脹紋患者接受1 540nm NAFL治療后，均有中度以上的皮損改善，組織切片HE染色可見(jiàn)治療后1個(gè)月表皮和真皮的增厚以及新生膠原、彈力蛋白的產(chǎn)生［20］。還有研究者利用1 550nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療隆胸術(shù)后胸部膨脹紋，半數(shù)以上患者達(dá)到評(píng)分為9～10的改善效果（1～10分評(píng)分系統(tǒng)），患者的滿(mǎn)意指數(shù)高。Yang等［21］對(duì)24位腹部萎縮性膨脹紋患者進(jìn)行1 550nm點(diǎn)陣鉺玻璃激光與剝脫性點(diǎn)陣CO2激光對(duì)照治療，發(fā)現(xiàn)兩種激光治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究觀察報(bào)道表明，非剝脫點(diǎn)陣激光是治療膨脹紋安全、有效的方法。

2.6其他

除了上述研究較多的常見(jiàn)皮膚病和皮膚改變外，也有一些利用NAFL治療的特殊以及藥物難治性疾病的案例報(bào)道。Cho等［22］報(bào)道1例硅膠填充注射引起的異物反應(yīng)性肉芽腫患者接受1 550nm聯(lián)合10 600nmCO2激光治療，結(jié)果皮損得到明顯改善。1名70歲老年播散性黃瘤病的女性患者，在接受1 450nm NAFL治療后皮損明顯減小，尤以唇周皮損減輕最為明顯［23］。韓國(guó)Lee等［24］利用1 550nm治療女性脫發(fā)也取得了一定的改善效果，治療能量低，需治療6個(gè)月以上。除此之外，NAFL還試驗(yàn)性用于播散性粟粒樣狼瘡、膠樣粟丘疹、汗管瘤、黑眼圈等疾病的治療，同時(shí)還可作為促進(jìn)藥物吸收的輔助性手段［25-28］。

3　非剝脫點(diǎn)陣激光的副反應(yīng)

NAFL安全性高，從目前的臨床觀察資料來(lái)看，尚未報(bào)道有持久性的副作用。Fisher等［29］對(duì)60位接受非剝脫點(diǎn)陣激光治療患者的副反應(yīng)、疼痛以及社交限制進(jìn)行了評(píng)估，所有患者均有一過(guò)性的紅斑，其他暫時(shí)性副作用發(fā)生率為：面部水腫（82%）、皮膚干燥（86.6%）、薄痂（60%）、淺表劃痕樣皮損（46.6%）、瘙癢（37%）和皮膚青紫（26.6%）。此外，還有一些發(fā)生率較低的副反應(yīng)，暫時(shí)性的皮膚敏感性增加（10%）和痤瘡樣發(fā)疹（10%）。疼痛評(píng)分的平均分在4.6左右（0～10分評(píng)分系統(tǒng)），大部分患者可以耐受。72%的患者治療后2d內(nèi)外出社交受影響，該項(xiàng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)持久的副反應(yīng)。除此之外，F(xiàn)iroz及其同事報(bào)道了3例接受非剝脫點(diǎn)陣激光治療后誘發(fā)帶狀皰疹的病例［30］。該報(bào)道應(yīng)當(dāng)引起業(yè)界同行們的關(guān)注，治療前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)帶狀皰疹病史，并在治療前后采取抗病毒措施預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生。盡管NAFL安全性高，副反應(yīng)輕，但是治療過(guò)程中能量的選擇，光斑的重疊大小，一次治療的回合數(shù)等都會(huì)影響治療效果。高能量，過(guò)多的光斑重疊，隨意增加治療回合數(shù)都會(huì)增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4　展望

隨著激光技術(shù)的不斷提高、激光儀器的快速更新，激光愈發(fā)廣泛地應(yīng)用于皮膚病的治療。非剝脫點(diǎn)陣激光因其安全性高、創(chuàng)傷小、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為面部年輕化治療的常用手段，不僅能夠緊致肌膚，改善細(xì)紋，還可以淡化色素沉著，改善膚質(zhì)，可以作為面部年輕化激光治療的首選方案?？紤]到NAFL療效常在治療后1～3個(gè)月較為明顯，因此，可以聯(lián)合玻尿酸注射等即刻效果明顯的治療手段，使患者達(dá)到滿(mǎn)意的年輕化治療效果。已有案例報(bào)道表明非剝脫點(diǎn)陣激光可以應(yīng)用于播散性粟粒樣狼瘡，膠樣粟丘疹等較難治療的良性損容性皮膚病，但是仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本觀察療效、復(fù)發(fā)率等，且其治療機(jī)制仍待進(jìn)一步研究?；诜莿兠擖c(diǎn)陣激光治療其他藥物難治性皮膚病的報(bào)道，該激光聯(lián)合藥物治療也具有廣泛的應(yīng)用前景，例如：在銀屑病、神經(jīng)性皮炎等角化過(guò)度的皮損上，先應(yīng)用點(diǎn)陣激光再聯(lián)合外用藥物，可以增加藥物的透皮吸收，有助于增強(qiáng)療效，并且激光的光調(diào)作用也可以達(dá)到一定的治療效果。非剝脫點(diǎn)陣激光雖然可以治療較多的損容性疾病，但是也并非能夠改善全部癥狀，例如：痤瘡明顯的凹陷性瘢痕，以及明顯的瘢痕疙瘩，仍需首選剝脫性激光治療或者手術(shù)等治療方案，再聯(lián)合點(diǎn)陣激光促進(jìn)真皮膠原再生，縮短傷口愈合時(shí)間。利用非剝脫點(diǎn)陣激光促進(jìn)藥物透皮吸收的效應(yīng)，它也許可以用于皮膚腫瘤藥物的導(dǎo)入，更加利于藥物傳輸進(jìn)入靶組織。隨著對(duì)理論研究的深入、臨床觀察病例的增多以及治療參數(shù)和方法的規(guī)范化，未來(lái)非剝脫性點(diǎn)陣激光在皮膚科領(lǐng)域有望發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。

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編輯/李陽(yáng)利

Clinical application and progress of non-ablative fractional laser in dermatology

XIA Jun，HU Die，ZENG Wei-hui
（Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

The non-ablative fractional lasers are different from conventional ablative lasers，it only target a fraction of skin，leaving up a majority of skin uninvolved.The undamaged tissue，stimulated by the photothermal effects，allow for rapidly epidermal and dermal repairing.Non-ablative fractional lasers have been approved by the US Food and Drug Administration（FDA）for the treatment of pigmented lesions，periorbital rhytides，skin resurfacing，acne and surgical scars，and actinic keratoses.However，the off-label use to treat other skin disease and abnormal skin conditions is obviously extended.In this review we describe the current clinical use of non-ablative fractional lasers in dermatology.

non-ablative fractional lasers（NAFL）；dermatology；clinical use

R616.4

A

1008-6455（2015）20-0073-05

曾維惠，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科教授、博士生導(dǎo)師；研究方向：皮膚美容和皮膚腫瘤；E-mail：zengwh88@126.com

2015-08-27

2015-09-23