王　婧，祝　強(qiáng)，王燕一

（1.海南省三亞市解放軍總醫(yī)院海南分院口腔科海南三亞572000；2.解放軍總醫(yī)院外科臨床部北京100853）

·美容醫(yī)學(xué)教育·

臨床思辨能力培養(yǎng)在口腔門診臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王婧1，祝強(qiáng)2，王燕一1

（1.海南省三亞市解放軍總醫(yī)院海南分院口腔科海南三亞572000；2.解放軍總醫(yī)院外科臨床部北京100853）

口腔臨床教學(xué)關(guān)系口腔醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與提高。臨床思辨能力是口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床實(shí)際診療工作中必須具備的一項(xiàng)基本診斷技能。臨床思辨能力的培養(yǎng)注重臨床思維與理論知識(shí)的交融，有利于醫(yī)學(xué)生自我完善知識(shí)框架，更有利于提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果。

思辨能力；臨床教學(xué)；口腔；門診

口腔臨床醫(yī)學(xué)注重理論和臨床實(shí)際操作的結(jié)合，其臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)整體教學(xué)環(huán)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，關(guān)系著口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高［1-2］。傳統(tǒng)的口腔臨床教學(xué)多從疾病的概念開始，教師傳遞信息，學(xué)生接受信息［3］，逐步學(xué)習(xí)病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷和治療等。此種方法雖然系統(tǒng)，但因缺乏臨床直觀映像，學(xué)生在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)中，無(wú)法靈活整合理論與實(shí)踐。如何將臨床課程實(shí)踐化、有效化，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和臨床綜合分析能力，是當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)教育改革的核心問(wèn)題。

筆者所在口腔科結(jié)合臨床實(shí)際情況，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容要求，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段，運(yùn)用案例教學(xué)、情景教學(xué)、模擬教學(xué)三種模式，使口腔臨床教學(xué)更直觀化、形象化，讓學(xué)生在臨床情境中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。此種教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)方法相互借鑒，更好地促進(jìn)口腔臨床教學(xué)的發(fā)展。

1　案例教學(xué)

臨床教學(xué)老師在掌握教材重點(diǎn)、難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，收集適宜教學(xué)的臨床病例，充分利用各種輔助檢查的資料與結(jié)果，通過(guò)剖析實(shí)際病例，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)等知識(shí)縱向聯(lián)系［4］，將口腔各?？浦R(shí)進(jìn)行橫向聯(lián)系［5］，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，相互滲透，靈活應(yīng)用。例如孕期女性的智齒冠周炎，首先根據(jù)患者病史，分析智齒冠周炎常見誘因；第二，明確智齒冠周炎的臨床顯著特點(diǎn)，并區(qū)別急性牙周膿腫、尖周膿腫、間隙感染等；第三，智齒冠周炎標(biāo)準(zhǔn)臨床處理原則，孕期女性患者口腔臨床處理要點(diǎn)，孕期女性安全用藥級(jí)別；第四，孕期患者接診的特殊性，臨床操作與醫(yī)囑的特異性，病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫，第五，孕期女性易罹患的口腔疾病還有哪些？臨床處理的原則是什么，第六，口腔衛(wèi)生宣教與孕期口腔檢查的重要性。

臨床教學(xué)老師由表及里、循序漸進(jìn)的啟發(fā)，在病例分析中留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間。形象化、可視化、直觀化的教學(xué)，縮短了理論與實(shí)踐之間的距離。學(xué)生通過(guò)真實(shí)病例的討論，親身感受臨床思考、分析、推理和判斷的全過(guò)程，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性。

2　情景教學(xué)

臨床老師選取典型的病例，進(jìn)行臨床治療。將接診、問(wèn)診要點(diǎn)、檢查及治療規(guī)范通過(guò)視頻、音頻傳輸至學(xué)習(xí)室，學(xué)生實(shí)時(shí)觀摩、討論。例如，顯微鏡下上頜第一磨牙近中根異物取出術(shù)。通過(guò)根管顯微鏡及內(nèi)窺鏡，將音頻、視頻實(shí)時(shí)傳送，根管口的探查、超聲工作尖的作用位點(diǎn)等之前無(wú)法觀察到的關(guān)鍵步驟，此時(shí)都可直觀顯現(xiàn)。高科技情景教學(xué)克服了學(xué)生多、患者少的缺點(diǎn)，也克服了書面病例教學(xué)不能展示圖像、音頻、視頻內(nèi)容的缺點(diǎn)，改變了以往“包繞”式觀摩的弊端，清晰、直觀的視覺沖擊極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。我科多次將高科技情景教學(xué)應(yīng)用于繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班中，教學(xué)成果顯著，并受到了廣大學(xué)員的一致好評(píng)。

3　模擬教學(xué)

在模擬教學(xué)中，筆者引入了標(biāo)準(zhǔn)化病人這個(gè)概念。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人［6］。模擬教學(xué)采用臨床上真實(shí)的病例為診療對(duì)象，帶教老師扮演患者（標(biāo)準(zhǔn)化病人），學(xué)生完成接診、問(wèn)診、檢查、操作、病例書寫等一系列步驟。例如，齦上潔治術(shù)，學(xué)生要在標(biāo)準(zhǔn)化病人口內(nèi)真實(shí)完成此操作。帶教老師會(huì)在接受治療中，指出操作者需要改進(jìn)的部分，如常見的臨床支點(diǎn)缺失、潔治動(dòng)作不輕柔、術(shù)后醫(yī)囑不詳細(xì)、問(wèn)診既往史有遺漏等問(wèn)題。模擬教學(xué)強(qiáng)化臨床操作的流程，明確臨床診療常遇到的問(wèn)題及相應(yīng)解決措施。在實(shí)戰(zhàn)模擬演練中，學(xué)生的錯(cuò)誤得到不斷糾正，心理趨于穩(wěn)定，操作熟練到位。

4　討論

口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵［7］。理論成績(jī)與實(shí)習(xí)出勤，無(wú)法全面反映學(xué)生的實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力和綜合判斷思維能力。提高實(shí)習(xí)階段的臨床思辨能力，是針對(duì)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的重要任務(wù)。思辨能力的培養(yǎng)不應(yīng)拘泥于某種制式模式，探索新的教學(xué)模式非常必要，多種方式的訓(xùn)練更易于提高醫(yī)學(xué)生的對(duì)疾病診治的能力。

在對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然在實(shí)習(xí)學(xué)員入科時(shí)，科室專門組織了理論培訓(xùn)以及臨床操作輔導(dǎo)，但多停留在書面或理論層次，缺乏對(duì)學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)，和對(duì)學(xué)生處理實(shí)際問(wèn)題的指導(dǎo)。在面對(duì)患者時(shí)，很多學(xué)生的理論知識(shí)不能迅速立體整合，臨床思辨能力不夠，常出現(xiàn)不知所措、詢問(wèn)病史詞不達(dá)意，甚至遺漏必要的問(wèn)診內(nèi)容［9］。以臨床病例探討為基礎(chǔ)的思辨能力的培養(yǎng)，打破各亞專科的界限，鍛煉學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。

臨床思辨能力的培養(yǎng)也有需要不斷完善的方面。首先，參與培訓(xùn)的學(xué)生需要具備一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)和較強(qiáng)的思維能力。如果針對(duì)剛接觸臨床的實(shí)習(xí)學(xué)生，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的缺乏，使其難以快速適應(yīng)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的交叉融合。其次，臨床思辨能力培養(yǎng)對(duì)于帶教老師的要求更高。帶教老師必須熟悉教學(xué)內(nèi)容與操作規(guī)范，才能在臨床病例選擇、病例分析以及情景模擬教學(xué)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

思辨能力的培養(yǎng)，注重臨床思維與理論知識(shí)的交融，有利于學(xué)生自我完善知識(shí)框架，提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，有利于構(gòu)架口腔臨床與教學(xué)間的橋梁，構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。在臨床思辨能力培養(yǎng)的多種模式中，帶教老師可以因材施教，選擇其中一種作為主要的教學(xué)方法，其他的方法作為輔助，圍繞具體問(wèn)題合理安排教學(xué)內(nèi)容，促使學(xué)生有效掌握解決問(wèn)題的方法。教師要善于引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析問(wèn)題的能力，鼓勵(lì)多動(dòng)手操作，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的能力，以利于獲得更佳的學(xué)習(xí)效果。

［1］潘旭，胡明華，錢雅婧，等.PBL+OTD雙軌教學(xué)模式在口腔正畸實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（11）: 928-929.

［2］孟姍姍，杜可軍，張文斌，等.實(shí)踐教學(xué)在軍隊(duì)衛(wèi)生教學(xué)中的重要性［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（1）:142-143.

［3］呂海鵬，韓冰，何文喜，等.多學(xué)科聯(lián)合PBL教學(xué)在本科生牙體牙髓病學(xué)教學(xué)中的初探［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（14）: 1204-1207.

［4］王旭霞，張君，戚向敏，等.口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中案例立體教學(xué)法的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（9）:739-741.

［5］馮瑤，董波.口腔醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)考核形式的研究與實(shí)踐［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（3）:233-234.

［6］胡萍，尹作姣.情景模擬診療模式在牙體牙髓病專業(yè)臨床實(shí)習(xí)前教學(xué)中的應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）: 412-413.

［7］鄭軍，徐江，曾妍.運(yùn)用詢證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)高校優(yōu)秀口腔醫(yī)學(xué)本科人才［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（12）:1019-1022.

［8］王建衛(wèi)，任利玲，潘曉婧，等.口腔正畸臨床病例庫(kù)在PBL實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17（1）:60-63.

［9］趙煜，李冰雁，趙克，等.牙體缺損修復(fù)的臨床路徑應(yīng)用于修復(fù)臨床教學(xué)［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2014，8（4）:39-41.

Application of the speculative ability training took a role in oral clinical teaching

WANG Jing1，ZHU Qiang2，WANG Yan-yi1
（1.Department of Stomatology，Hainan Branch，General Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Sanya，572000；2.Department of Urology，General Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Beijing，100853，China）

Speculative ability is a basic diagnostic skill，the training of which took a role in oral clinical teaching.Speculative training not only focuses on clinical thinking，but on theoretical knowledge.Oral clinical speculative teaching is conductive to the mastery of the medical knowledge and related discipline and the training of competence of comprehensive analysis on the clinical cases to the students.

speculative ability；clinical teaching；oral；outpatient service

R78

B

1008-6455（2015）22-0075-02

2015-10-15

2015-11-15

編輯/賀艷梅

王燕一，女，博士，主任醫(yī)師，海南省三亞市解放軍總醫(yī)院海南分院口腔科，主任，主任醫(yī)師，教授。主要從事口腔修復(fù)學(xué)、老年口腔病學(xué)、口腔種植學(xué)等工作，E-mail：wyy301@hotmail.com