夏玲飛　范麗霞

·臨床護(hù)理·

中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征患者的護(hù)理

夏玲飛范麗霞

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)等［1］。由于膽汁酸異常累積而導(dǎo)致自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)，因此ICP患者的早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高［2］。近幾年來受到婦產(chǎn)科工作者的重視，已將其劃入高危妊娠范疇。加強ICP患者的臨床護(hù)理，降低圍生兒病死率是產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域重點工作之一。本院婦產(chǎn)科2013年1月至12月共收治ICP患者 15例，通過采取積極有效的治療和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征患者15例，年齡22～30歲，發(fā)病孕周22～40周，分娩方式均為剖宮產(chǎn)。單胎14例、雙胎1例。本組病例中全身瘙癢12例，多為首發(fā)癥狀，無瘙癢3例，瘙癢程度不同，手掌和腳掌是瘙癢常見部位，瘙癢均持續(xù)至分娩。檢測血清甘膽酸296.3～17621.4μg/dl，平均4982.04μg /dl。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常8例、正常7例。胎兒心率監(jiān)護(hù)（NST）陽性2例、陰性13例。1.2 治療方法 常規(guī)西藥思美泰1g加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，1次/d，苯巴比妥0.03g，口服，3次/d。孕周＜34周者給予地塞米松10mg/d，連用3d。在此基礎(chǔ)上給予中藥清淤利膽湯治療［3］。中藥清淤利膽湯劑有黃芩25g、茯苓20g、白術(shù)15g、黨參15g、梔子20g、茵陳35g、金錢草30g、甘草6g，水煎服，1劑/d，早晚服，7劑為1個療程。

2　護(hù)理

2.1認(rèn)知指導(dǎo) 由于ICP是一種重要的妊娠期合并癥，早產(chǎn)率及圍生兒病死率高，但患者和家屬對疾病普遍缺乏認(rèn)識，較多患者認(rèn)為孕期瘙癢是一種“胎氣”，不引起重視。患者入院后，作者及時評估患者對疾病的認(rèn)知程度并有針對性進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，講解ICP臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后及實驗室檢查結(jié)果的意義，使患者和家屬引起重視，正確面對疾病，樹立治療的信心，積極配合治療。

2.2心理護(hù)理 焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題，因大多數(shù)ICP患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚瘙癢，經(jīng)常性的瘙癢干擾孕婦的睡眠，使之產(chǎn)生焦慮。并且擔(dān)心是否得了肝炎，同時擔(dān)心是否會傳染給下一代，是否會傳染給親友等，產(chǎn)生了自卑心理。此時，作者即運用豐富的理論知識向患者做好解釋工作，告知該病乃妊娠肝損，無傳染性，消除不必要的自責(zé)和自卑，增強患者自信心。

2.3緩解皮膚瘙癢癥狀 認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查，詳細(xì)了解病史，發(fā)現(xiàn)皮膚有抓痕的患者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，忌用刺激性的洗滌用品。入院后作者為患者修剪指甲，入睡時戴手套。皮膚瘙癢時涂擦爐樟洗劑止癢，并在術(shù)前常規(guī)備皮時，注意保護(hù)有抓痕或破損的皮膚，避免再次損傷。

2.4胎兒的監(jiān)測 ICP直接威脅胎兒的生命，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫甚至宮內(nèi)猝死，因此對ICP患者需嚴(yán)密監(jiān)測。胎心監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)ICP患者有無胎兒宮內(nèi)窘迫較可靠的指標(biāo)，可作為ICP患者主要的胎兒監(jiān)護(hù)手段，B超亦可作為ICP主要的胎兒監(jiān)護(hù)手段。本組15例病例，通過胎心監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察,及時了解胎兒在宮腔內(nèi)的動態(tài)變化，成功挽救了胎兒，避免胎死腹中。本院收治的15例ICP無一例死胎發(fā)生。護(hù)理措施：（1）密切監(jiān)測胎心，6～12次/d；胎心監(jiān)護(hù)1～2次/d。（2）告訴患者定時取左側(cè)臥位，注意自我監(jiān)測胎動，發(fā)現(xiàn)胎動減少或消失應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。（3）入院后及時行B超檢查，發(fā)現(xiàn)異常盡快終止妊娠，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理 （1）早產(chǎn)的護(hù)理：本組病例中早產(chǎn)率達(dá)46.7%。護(hù)理措施：①ICP患者多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜。②未滿34周分娩前按醫(yī)囑給患者糖皮質(zhì)激素如地塞米松，可促胎肺成熟，是避免發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的有效步驟。③如早產(chǎn)已不可避免，應(yīng)盡早決定合理分娩的方式，因個別病例在催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中胎兒會出現(xiàn)胎心突然消失。因此，主張適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。本組綜合其他因素之后，放寬剖宮產(chǎn)的指征，給ICP患者采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。（2）產(chǎn)后出血的護(hù)理：ICP患者膽汁的膽鹽量分泌不足，維生素K吸收量減少，使肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ量亦減少而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。本組病例中產(chǎn)后出血1例。護(hù)理措施：①密切觀察患者子宮收縮情況，出血量及出血性質(zhì)，注意觀察是否有血液不凝固狀況，特別注意腹部切口有無慢性滲血。②慎重處理腹部切口，嚴(yán)密縫合。③觀察患者皮膚有無瘀血、瘀斑等癥狀。④遵醫(yī)囑及時使用宮縮劑，補充各種凝血物質(zhì)。⑤盡量減少創(chuàng)傷性操作，給予留置針穿刺或靜脈置管。

2.6出院指導(dǎo) 囑患者出院后定期檢查肝功能，以了解疾病恢復(fù)情況，產(chǎn)后不宜選用雌激素類避孕藥物作為避孕方法，以防誘發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥。

3　結(jié)果

經(jīng)合理的治療及護(hù)理后，10例在用藥后3～7d瘙癢癥狀緩解。13例在分娩后1周瘙癢消失，2例在分娩后2周瘙癢消失，無黃疸及其他癥狀發(fā)生。血清甘膽酸1周恢復(fù)正常12例、2周恢復(fù)正常3例。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1周恢復(fù)正常6例、2周恢復(fù)正常2例。8例足月產(chǎn)、7例早產(chǎn)。1例新生兒輕度窒息，1例產(chǎn)后大出血，該例患者術(shù)中給予補充血容量、使用宮縮劑、按摩子宮后出血減少，無失血性休克發(fā)生。無圍生兒死亡發(fā)生。

4　討論

ICP的病因尚不清楚，目前多認(rèn)為是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上與體內(nèi)雌激素升高有關(guān)，妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增高。中醫(yī)認(rèn)為ICP屬“黃疸”范疇，妊娠期經(jīng)血不再外泄，氣血聚以養(yǎng)胎，形成陰血偏虛、陽氣亢盛的體質(zhì)。若素有肝氣郁結(jié)，復(fù)因脾虛不運，反聚成濕，肝失疏泄，氣郁化熱、濕熱熏蒸肝膽，膽汁外泄而發(fā)黃疸［4］。治療上應(yīng)給予清熱利濕、疏肝理氣。方中茵陳為君、苦瀉下降、善清熱利濕；梔子、黃芩為臣，助君加強清熱利濕功效；黃芩還為產(chǎn)科安胎藥物；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，黨參補充一身之氣；金錢草清熱利尿，使?jié)駸釓男”愣觥，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，茵陳能使膽汁流量增加，促進(jìn)膽酸排泄，黃芩的有效成分黃芩苷能促進(jìn)膽紅素代謝，金錢草能促進(jìn)膽汁分泌，三者結(jié)合有明顯的利膽作用［5］。中西醫(yī)結(jié)合治療ICP有利于較快降低膽汁酸水平，減輕孕婦瘙癢及黃疸癥狀，明顯改善妊娠結(jié)局，對母兒無毒副作用。ICP是一種重要的妊娠期合并癥，它以妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特點，早產(chǎn)兒和圍生兒病死率高，而且胎兒常在產(chǎn)前突然死亡。通過本組15例ICP患者的護(hù)理，認(rèn)識到只要醫(yī)護(hù)人員重視ICP患者，在護(hù)理上做好認(rèn)知指導(dǎo)、心理護(hù)理、緩解皮膚瘙癢、胎兒的監(jiān)測、并發(fā)癥的護(hù)理，并做好出院指導(dǎo)，這一切積極有效的護(hù)理措施是降低圍生兒病死率的重要措施。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.101.

2 劉曉巍.妊娠期黃疸的病因和診斷.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：3.

3 倪飛英.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥.中國計劃生育和婦產(chǎn)科雜志，2009，1（1）：60～62.

4 謝紅嫻.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效觀察.中國實用醫(yī)藥，2007，23（2）：72～73.

5 趙瑞芳.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，12（1）：35～36.

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