陳娟華　王芳　曹玲玲　郭文雅　潘麗英　于月文

·醫(yī)院管理·

科學(xué)管理在提高壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率的作用

陳娟華王芳曹玲玲郭文雅潘麗英于月文

壓瘡是臨床護(hù)理工作中常見的重要并發(fā)癥［1］?？茖W(xué)管理是指同一個(gè)工作場(chǎng)所醫(yī)護(hù)人員，為了解決住院病人中防治壓瘡的發(fā)生，提高工作效率，科室組成管理小組，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全面參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理［2］。由于評(píng)估未到位而發(fā)生非預(yù)期院內(nèi)壓瘡的現(xiàn)象仍常見，為了提高壓危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)量，減少因評(píng)估不準(zhǔn)確而最終導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡發(fā)生。壓瘡預(yù)測(cè)防治小組于2013年1月至6月開展科學(xué)管理，在提高壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率中取得明顯成效，報(bào)道如下。

1　問題分析與對(duì)策

1.1成立科學(xué)管理小組 小組成員選擇壓瘡高?？剖壹翱紤]知識(shí)傳播性因素，結(jié)合自愿的原則選定，選取壓瘡監(jiān)控員8名，主管治療護(hù)師（主管護(hù)師或副主任護(hù)師）1名，共9人組成，平均年齡32.5歲。職稱構(gòu)成：副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師2名，護(hù)士1名。學(xué)歷構(gòu)成：本科4名，大專3名，中專2名?；顒?dòng)按PDCA的步驟，即P階段：主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬訂；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估存在質(zhì)量問題 壓瘡重在預(yù)防，預(yù)防關(guān)鍵在于評(píng)估。根據(jù)護(hù)理部制訂的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估質(zhì)量檢查表（包含4個(gè)內(nèi)容，16個(gè)條目，有1個(gè)條目不符合即為評(píng)估不合格），初次于2013年1月查檢25個(gè)科室，共查檢136人次，合格62人次，合格率僅為45.6%，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)，依據(jù)柏拉圖分析得出80%為改善重點(diǎn)，存在質(zhì)量問題：（1）評(píng)估不客觀正確。（2）評(píng)估環(huán)節(jié)未落實(shí)：新入院及轉(zhuǎn)科患者未評(píng)估，病情變化時(shí)未及時(shí)評(píng)估，手術(shù)前后未評(píng)估，高危患者未常規(guī)復(fù)評(píng)。（3）特殊患者未列入高危：特殊患者雖然Braden評(píng)分＞12分，但仍屬高風(fēng)險(xiǎn)的一類患者，如有特殊喜好臥位，血色素重度低下，低蛋白血癥，高度水腫，大小便自理差，持續(xù)出汗，有高風(fēng)險(xiǎn)因素存在，未列入高危管理。（4）高?；颊咂つw情況未全面評(píng)估。并查閱相關(guān)文獻(xiàn)［3］，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估存在的問題主要是評(píng)估不及時(shí)或不正確，不進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。主要原因?yàn)椋海?）護(hù)士自身因素：對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估重視不足，評(píng)分表不掌握，對(duì)新知識(shí)接受能力差，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）患者因素：患者及家屬對(duì)評(píng)估認(rèn)識(shí)不足及表達(dá)不清、配合不佳，疾病影響，穿較多衣服影響評(píng)估。（3）管理因素：培訓(xùn)未做實(shí)做細(xì)，方法及頻次不妥當(dāng)，指導(dǎo)督查未落實(shí)，評(píng)估制度及流程不明確。（4）其他因素：評(píng)估表局限性，國(guó)外引進(jìn)，內(nèi)容上較難理解掌握。

1.3對(duì)策 科學(xué)管理小組成員針對(duì)上述要因，根據(jù)二八定律（80/20法則）及六何分析法5WIH原則，詳細(xì)擬訂對(duì)策，經(jīng)過腦力激蕩，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定對(duì)策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施。（1）修訂壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估制度：細(xì)化評(píng)估環(huán)節(jié)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方法，將評(píng)估為特殊患者列入高危管理內(nèi)容。規(guī)定要求新患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前后、病情變化時(shí)必須進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，高?；颊呙咳者M(jìn)行Braden評(píng)分及皮膚評(píng)估記錄。強(qiáng)化用Braden評(píng)分細(xì)化表客觀準(zhǔn)確評(píng)估，規(guī)定屬于特殊高?；颊撸碆raden評(píng)分雖＞12分，但有特殊喜好臥位，重度貧血，低蛋白血癥，高度水腫，大小便自理差，持續(xù)出汗，其中有一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素存在，列入為高危管理。（2）完善壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估流程：改進(jìn)評(píng)估流程圖，增加皮膚評(píng)估內(nèi)容及特殊危險(xiǎn)因素的提醒，增加皮膚評(píng)估流程為：尾骶部—兩側(cè)股骨粗隆部—背部—枕部—肘部—足踝部，旨在提醒護(hù)士全面仔細(xì)的評(píng)估。便于記憶編制了評(píng)估口訣：入院轉(zhuǎn)科交接評(píng)，術(shù)前術(shù)后病變?cè)u(píng)，高?；颊呙刻煸u(píng)估，皮膚仔細(xì)全面評(píng)估，預(yù)防在先最重要。（3）評(píng)估知識(shí)分層培訓(xùn)考核：首先制定培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、方式，采取分層培訓(xùn)為主導(dǎo)的原則，先對(duì)各科監(jiān)控員責(zé)任組長(zhǎng)培訓(xùn)，高危壓瘡科室（ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、腫瘤科）進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，要求監(jiān)控員及責(zé)任組長(zhǎng)考核合格，再由監(jiān)控員在科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，然后由小組成員對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行抽考，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果。通過培訓(xùn)，使評(píng)估者之間的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)保持一致，才能保證評(píng)分的準(zhǔn)確性［4］。并將Braden評(píng)分細(xì)化表、流程圖、口訣制成一張小卡塑封后發(fā)到每個(gè)科室，供護(hù)士隨時(shí)查閱參考。（4）科內(nèi)設(shè)立溫馨提示：每科根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)需要評(píng)估的患者在治療單或小黑板設(shè)立溫馨提示，可避免護(hù)士遺漏評(píng)估。電子病歷入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)前術(shù)后護(hù)理記錄模板中加上壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目，便于提醒護(hù)士勿忘評(píng)估。（5）加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)督：護(hù)理部及科室落實(shí)質(zhì)控檢查，科室監(jiān)控為：①責(zé)任組長(zhǎng)每天查閱新患者、病情變化及手術(shù)患者評(píng)分情況。②護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控員每個(gè)月抽取10名患者檢查壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格情況，并作記錄。③護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控，晨交班跟隨護(hù)士交接，負(fù)責(zé)檢查科內(nèi)評(píng)估及預(yù)防措施的落實(shí)情況。護(hù)理部定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，定時(shí)每季度每科抽查5名患者評(píng)估情況，不定時(shí)主要針對(duì)壓瘡高?？剖疫M(jìn)行檢查，存在問題及時(shí)反饋科室，落實(shí)整改措施，并將壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率作為壓瘡管理質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，真正落實(shí)壓瘡評(píng)估是預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵的一步。

2　效果評(píng)價(jià)

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率比較：取2013年6月科學(xué)管理小組進(jìn)行6個(gè)月后檢查合格情況，與科學(xué)管理小組開始于2013年1月的檢查合格率，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。院內(nèi)壓瘡發(fā)生率：2013年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率與2012年比較，計(jì)算方法為：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率=院內(nèi)壓瘡發(fā)生總?cè)舜?高?；颊呖?cè)舜巍?00%。綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)：采用自制評(píng)分表對(duì)每位小組成員在活動(dòng)前后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括科學(xué)管理小組手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、面對(duì)問題的勇氣、問題改善意識(shí)、溝通與協(xié)調(diào)、責(zé)任心、榮譽(yù)感8項(xiàng)。每項(xiàng)分值1～5分。分別統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)自評(píng)總分作改進(jìn)前后的對(duì)比。

2.2效果 改善方法實(shí)施后，2013年6月抽查全院各病區(qū)共142人次，僅15人次不合格，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率上升為89.4%，與改進(jìn)措施實(shí)施前壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估合格率為45.6%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=58.6，P＜0.01）。改善后2013年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為2.1%，改善前2012年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為3.2%。無形成果：通過本次活動(dòng)，9名小組成員手法運(yùn)用，積極性，面對(duì)問題的勇氣，團(tuán)隊(duì)精神，榮譽(yù)感，責(zé)任心，問題改善意識(shí)，溝通與協(xié)調(diào)各項(xiàng)自評(píng)總分為33～41分，與活動(dòng)前15～23分比較，均有不同程度的提高。

3　小結(jié)

科學(xué)管理是壓瘡預(yù)防持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的有效方法，通過本次科學(xué)管理活動(dòng)，小組成員自發(fā)參與質(zhì)量改進(jìn)，培養(yǎng)了臨床護(hù)理工作運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問題、解決問題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升［5］?？茖W(xué)管理成果持續(xù)鞏固問題，后期需要經(jīng)常督促檢查，才能保證壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確，并建議連續(xù)開展科學(xué)管理，以有成效的持續(xù)改進(jìn)壓瘡管理質(zhì)量。

1 張洪君.我國(guó)壓瘡管理現(xiàn)狀與建議.中國(guó)護(hù)理管理，2 0 1 4，14（7）：673～675.

2 潘海燕，顏波兒.品管圈活動(dòng)在ICU醫(yī)務(wù)人員手消毒管理中的應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2154～2155.

3 馮丹，康宜琴，季麗萍.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防壓瘡的實(shí)踐，中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（5）：531～533.

4 陸燁峰.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9A）：11～14.

5 飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品圈活動(dòng)在精神老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用.中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：127～130.

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