王訓松

(山東省煙臺市北海醫(yī)院普外科， 山東煙臺　265701)

·論著·

結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂的診治體會

王訓松

(山東省煙臺市北海醫(yī)院普外科， 山東煙臺265701)

摘要目的：探討結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂的病因、診斷與治療方法。方法： 回顧分析2005年5月—2013年5月山東省煙臺市北海醫(yī)院收治的11例結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法。結(jié)果： 11例患者均有腹痛和停止排便排氣、惡心、嘔吐癥狀，其中10例有腹肌緊張，8例有壓痛、反跳痛，7例可觸及腹部包塊，9例腹部X線平片或透視可見腸管擴張及液氣平面，10例CT檢查可見結(jié)腸占位和近端腸管擴張積氣。經(jīng)急診手術(shù)治療后9例治愈，2例因感染性休克、多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論： 結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻是腸梗阻的特殊類型，其特點是發(fā)病急，病情重，進展快，早期即出現(xiàn)腹膜炎和嚴重感染性休克。只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)治療，才能挽救患者的生命。

關(guān)鍵詞結(jié)腸癌；閉袢性腸梗阻；腸破裂；急性腹膜炎

中圖分類號R 735.3+5

文獻標識碼A

Diagnosis and Treatment of Colon Cancer Complicated by Closed Loop Obstruction Necrosis and RuptureWANGXunsong

DepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To explore the etiology,diagnosis and treatment of colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture. Methods： The clinical feature,diagnosis and treatment of 11 patients with colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture, who were admitted to Yantai Beihai Hospital during May 2005 and May 2013, were retrospectively analyzed. Results： All the 11 patients had abdominal pain， defecation stop, exhaust close, nausea and vomit.Among them, there were 10 cases of abdominal rigidity,8 cases of tenderness and rebound tenderness,7 cases of palpable abdominal mass,9 cases of bowel dilatation and air-fluid level found by abdominal X-ray plain film,10 cases of colon occupying and proximal bowel dilatation found by CT examination.And 9 patients were cured by surgical operation, while 2 patients died of septic shock and multiple organ failure. Conclusions： Colon cancer complicated by closed loop obstruction is a special type of obstruction,which is characterized by acute onset,severe status,rapid progress,early emerged peritonitis and serious septic shock.Early detection,early diagnosis,and early surgical treatment can make the greatest effort to save the patient’s life.

Key WordsColon cancer；Closed loop obstruction；Bowel rupture；Acute peritonitis

結(jié)腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻并不罕見，但梗阻發(fā)展至出現(xiàn)近端結(jié)腸嚴重擴張、壞死、破裂者則較為少見。由于結(jié)腸起始部有“回盲瓣”，易在回盲部與結(jié)腸腫瘤之間形成一個閉合的腸袢，此處梗阻屬于特殊類型的梗阻，被稱為“閉袢性腸梗阻”?，F(xiàn)總結(jié)分析山東省煙臺市北海醫(yī)院收治的11例結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005年5月—2013年5月山東省煙臺市北海醫(yī)院普外科收治的11例結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者(占同期293例結(jié)腸癌患者的3.8%)，其中男性7例，女性4例；年齡58～81歲，中位年齡73歲。閉袢性腸梗阻壞死破裂時間從3 h至3 d，平均1.5 d。9例于手術(shù)前明確診斷。2例腫瘤位于升結(jié)腸上段，3例位于結(jié)腸肝曲，3例位于右半橫結(jié)腸，3例位于橫結(jié)腸左半或左半結(jié)腸。

1.2方法11例患者均行腹部CT、X線平片或X線透視、彩超及血常規(guī)、電解質(zhì)、癌胚抗原檢查。總結(jié)分析11例結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法。

2結(jié)果

2.1臨床特點和輔助檢查11例患者均有劇烈腹痛和肛門停止排便排氣、惡心、嘔吐等癥狀，其中嘔吐咖啡樣物2例，可觸及腹部包塊7例，壓痛、反跳痛8例，腹肌緊張10例，腹腔積液8例；9例腹部X線平片或透視檢查可見液氣平面及腸管擴張，10例CT及彩超檢查均提示腸管擴張積氣及結(jié)腸占位；白細胞數(shù)升高9例，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡8例，癌胚抗原增高7例。

2.2治療11例患者均行手術(shù)，其中行右半結(jié)腸切除一期吻合8例，行左半結(jié)腸切除回腸造瘺遠端曠置3例。2例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)雙腔管反復沖洗引流并給予抗感染、補液及營養(yǎng)支持治療1個月后痊愈。2例出現(xiàn)切口感染，給予對癥治療后痊愈；2例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。

3討論

結(jié)腸癌引起結(jié)腸腸腔狹窄、結(jié)腸不全梗阻較為常見，但發(fā)展到出現(xiàn)閉袢性腸梗阻、壞死、破裂穿孔較為罕見。本組病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實，發(fā)病患者多為老年人，中位年齡73歲，男性多于女性。因患者年齡偏大，器官功能低下，反應遲鈍，對疼痛不敏感[1]，加之出于經(jīng)濟方面考慮，患者一般入院較晚，病情較重，進展較快，若不及時治療很快會出現(xiàn)感染性休克甚至死亡，所以應引起每位外科醫(yī)師的高度重視。

一段腸管兩端完全阻塞的腸梗阻稱之為閉袢性腸梗阻，多見于腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、內(nèi)疝和粘連束帶勒索[2]。與以上情況不同，本組病例均是由于腫瘤致結(jié)腸梗阻和回盲瓣的“單向活瓣”作用所致[3]。具體來說就是某一位置結(jié)腸腫瘤生長到一定程度完全堵塞所在位置的腸腔，使腸內(nèi)容物無法通過該處流向遠端，而回盲瓣只能向單一方向開放使腸內(nèi)容物由回腸進入盲腸和結(jié)腸，當有腸內(nèi)容物反流時則該活瓣關(guān)閉以阻止其反流。小腸內(nèi)容物通過回盲瓣進入回盲部及升結(jié)腸，腸內(nèi)容物不斷聚集在結(jié)腸內(nèi)，致使腫瘤近端結(jié)腸腔內(nèi)壓力不斷升高，造成梗阻近側(cè)結(jié)腸持續(xù)膨大擴張，而回盲瓣近端的回腸不擴張或僅有輕度擴張。結(jié)腸腔內(nèi)壓力的增高導致結(jié)腸壁受壓變薄，血管也因受壓而出現(xiàn)血運障礙，進一步發(fā)展可導致腸壁缺血、壞死甚至破裂穿孔，再加上結(jié)腸腔內(nèi)有大量細菌存在，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重的感染性腹膜炎、休克甚至死亡。患者在就診時一般腹痛劇烈，而且陣發(fā)性腹痛的間歇期仍有難以忍受的脹痛。臨床表現(xiàn)為發(fā)病早期情緒激動、煩躁不安，中晚期出現(xiàn)精神淡漠、神志恍惚、全身濕冷、脈搏微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。此時發(fā)病至就診時間多在2 d以上。

腹部X線平片或X線透視可見擴張的結(jié)腸，通常有大的液氣平面位于腹腔周邊，而中腹部的小腸積氣積液較少，提示為結(jié)腸梗阻表現(xiàn)。鋇劑灌腸可見鋇劑無法通過腫塊造成的梗阻處。彩超和CT檢查均可見到擴張的近端結(jié)腸和梗阻部位的腫塊以及腹腔積液，腹腔穿刺有時可有膿性或暗黑色膿性滲液抽出，其液體可帶有糞臭味。

結(jié)腸的內(nèi)徑在盲腸處最大。在閉袢性結(jié)腸梗阻時，腫瘤近端結(jié)腸隨著腸內(nèi)容物自回腸通過回盲瓣單向進入結(jié)腸而不能返回，腸腔內(nèi)壓不斷增加，梗阻的結(jié)腸有隨時破裂的可能，因此在檢查治療過程中應十分謹慎。

在剖腹探查術(shù)時可見腫瘤近端的結(jié)腸明顯擴張，早期多見腸壁水腫、充血、增粗、增厚，晚期則腸壁發(fā)黑、變薄如紙樣，在分離牽拉時稍加用力即可使腸壁破裂。一般腸壁壞死、破裂穿孔多發(fā)生在升結(jié)腸靠近盲腸部位，因該處腸腔積存內(nèi)容物最多、壓力最大、腸壁缺血壞死最嚴重。

急診手術(shù)是治療該病最有效的治療方法。手術(shù)的原則是以解除腸梗阻及糾正感染性休克為主要目的，兼顧根治，術(shù)式力求簡單以縮短手術(shù)時間[4]。對于一般狀況尚可、估計能耐受手術(shù)的患者，可行右半結(jié)腸癌切除后一期吻合，術(shù)中腸腔的反復灌洗和可靠的吻合技術(shù)是防止術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)鍵[5-6]。對于左半結(jié)腸癌、估計切除后吻合效果不滿意的或患者一般情況較差、難以耐受大范圍長時間手術(shù)的患者，可先行腫瘤及左半結(jié)腸切除、回腸末端造瘺、遠端結(jié)腸封閉曠置，3個月后待患者條件允許情況下再行二期造瘺口還納、吻合[7]。術(shù)中應注意用大量溫水沖洗腹腔，盡量減輕腹腔污染，并放置多根引流管充分引流；術(shù)中、術(shù)后均應積極搶救休克，加強抗炎治療；還應注意觀察切口及腹腔引流管情況，若有腹腔感染要及時沖洗引流，對切口感染也要及時引流及更換敷料。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以大大提高治療成功率。本組2例死亡患者，分別為81歲和83歲，均由于年齡較大，體質(zhì)差，感覺遲鈍，病程遷延，出現(xiàn)梗阻壞死、腸破裂及嚴重感染性休克，病情危重，經(jīng)搶救無效死亡。

綜上所述，結(jié)腸癌并閉袢性腸梗阻是腸梗阻的特殊類型，伴發(fā)腫瘤近端結(jié)腸壞死破裂穿孔更為少見，其特點是起病急、病情重、進展快、早期即出現(xiàn)腹膜炎和休克。有效的檢查方法是CT、X線平片和彩超檢查。提高外科醫(yī)師對本病的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能最大程度挽救患者的生命。

參考文獻

[1]趙屹,周亦兵.結(jié)腸疾病診治前腸道準備致急性閉襻性腸梗阻[J].臨床外科雜志,2001,9(4):260.

[2]樊友本,黃玉耀,馮昌寧.急性腸梗阻69例診治分析[J].臨床外科雜志,2001,9(2):100-101.

[3]白景珍,張建生,吳會國,等.結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻53例治療體會[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2011,13(3):355-356.

[4]趙玉沛,姜洪池.普通外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:251.

[5]孫淑明,吳利標,陳淑貞,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4):292-294.

[6]陳云端,劉仁強,何修林,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻的體會 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(10):110-110．

[7]龍軍先,張磊昌,鐘武,等.大腸癌合并閉袢性腸梗阻臨床研究(附72例病例報告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2014,9(2):144-146.

通訊作者王訓松， E-mail: zhaowangzw@foxmail.com