賀振年　康信勇

老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折的主要潛在風(fēng)險

賀振年康信勇

髖部骨折包括股骨粗隆骨折和股骨頸骨折，是老年患者中最常見骨折，占老年骨折的20%［1］。老年患者髖部骨折多伴有內(nèi)科疾病，影響髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后康復(fù)效果，下肢行走功能障礙，身體未能達(dá)到最佳平衡，活動時容易跌倒致髖部第2次骨折，且骨折多發(fā)生在對側(cè)［2～4］。老年髖部骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)骨折主要潛在風(fēng)險包括：性別［5］、骨質(zhì)疏松［6］、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］、心血管系統(tǒng)疾病［8］、呼吸系統(tǒng)疾?。?］、眼部疾病［6］。本文闡述髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折的主要風(fēng)險。

1　性別

髖部骨折術(shù)后對側(cè)再次骨折的老年患者中，男女性別有差異。在髖部骨折術(shù)后患者中，女性老年患者發(fā)生第2次髖部骨折的概率較男性患者高。Omsland.T.K等［9］從1999～2008年調(diào)查研究挪威81867例髖部骨折伴骨質(zhì)疏松患者，平均年齡＞70歲，此期間有7943例患者發(fā)生第2次髖部骨折，女性患者6161例，男性患者1782例，從第1次至第2次骨折發(fā)生的平均年限女性患者為1.5年，男性患者為1.2年。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)女性后雌激素分泌量下降，鈣從骨中丟失增加，骨質(zhì)疏松較男性更明顯。但從第1次髖部骨折至第2次骨折的時間，男性短于女性。Kaukonen J.P等［10］隨訪新西蘭221例髖部骨折患者發(fā)現(xiàn)，從發(fā)生第1次髖部骨折至兩側(cè)髖部骨折所需平均時間為（4.0±4.2）年，女（4.4±4.4）年，男（3.2±3.5）年。尤其是髖部骨折術(shù)后第1年男性患者發(fā)生率明顯高于女性。Nymark T等［11］研究發(fā)現(xiàn)在非同時兩側(cè)髖部骨折患者中，有50%的男性患者在＜12個月發(fā)生，50%的女性患者在＜19個月發(fā)生。

2　骨質(zhì)疏松

老年患者髖部骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，同時骨質(zhì)疏松也是發(fā)生第2次髖部骨折的主要潛在風(fēng)險，這一觀點(diǎn)由Angthong C等［6］研究后提出。Zhu Yanbin等［12］通過Meta分析認(rèn)為骨質(zhì)疏松與髖部再次骨折有明顯相關(guān)性。髖部第1次骨折術(shù)后，在骨折愈合前，患者臥床時間長，身體活動減少，也會加重骨質(zhì)疏松；術(shù)后活動障礙，老年患者食欲減退，鈣及維生素D吸收減少。發(fā)生髖部第2次骨折的風(fēng)險與股骨近端骨質(zhì)疏松程度成正比。髖部第1次骨折后堅持長期口服抗骨質(zhì)疏松藥，第2次骨折發(fā)生率減少，較未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后患者明顯降低。韓國學(xué)者Lee Y.K等［13］對59782例髖部骨折患者進(jìn)行研究，其中52438例未口服抗骨質(zhì)疏松藥，＜3年發(fā)生再次骨折1270例，發(fā)生率2.4%；7344例患者堅持口服抗骨質(zhì)疏松藥，＜3年僅66例再骨折，發(fā)生率0.9%。

3　神經(jīng)系統(tǒng)疾病

臨床上老年患者髖部骨折術(shù)后至對側(cè)再次發(fā)生骨折前，有部分患者并有術(shù)后譫妄、老年癡呆、帕金森綜合征、腦血管意外等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。譫妄是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)意識模糊、思維錯亂、焦慮不安，錯覺幻覺等精神錯亂，依從性差，若無陪護(hù)人員照顧，下床活動后容易發(fā)生再次摔倒致對側(cè)骨折。Chang J.D等［14］學(xué)者將1093例髖部骨折患者分為兩組，其中47例患者對側(cè)再骨折為研究組，余為對照組，對兩組進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄對在研究組差異明顯，證實(shí)術(shù)后譫妄是對側(cè)再骨折風(fēng)險因素。因此術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥容易在＜3個月出現(xiàn)對側(cè)骨折，有文獻(xiàn)報道最短時間為3d。髖部骨折術(shù)后老年下肢功能康復(fù)進(jìn)展緩慢，肢體平衡能力差，術(shù)后3個月下肢功能未能完全康復(fù)至術(shù)前水平，需依靠助行器行走。Egan等［15］通過以往文獻(xiàn)研究證實(shí)老年癡呆、帕金森綜合征與第2次髖部骨折有關(guān)聯(lián)并增加再次骨折的風(fēng)險。伴有老年癡呆患者，認(rèn)知功能障礙、四肢僵硬等，增加患者摔倒致再次骨折的風(fēng)險。日本學(xué)者M(jìn)itani等［7］對400例髖部骨折研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)老年癡呆的患者在單側(cè)髖部骨折組中占43.9%，再次骨折組中占61.2%；并采用COX回歸分析，伴有老年癡呆患者發(fā)生再次骨折的風(fēng)險為1.87?；颊甙榕两鹕C合征，肌肉僵硬、不自主震顫，直立不穩(wěn)，所致髖部再次骨折的風(fēng)險更高。Zhu Yanbin等［12］學(xué)者證實(shí)髖部骨折患者伴帕金森綜合征發(fā)生再次骨折的風(fēng)險為2.90。腦血管意外與對側(cè)髖部再骨折有顯著相關(guān)性，這觀點(diǎn)最早由Saxena等［8］報道，其認(rèn)為髖部骨折伴有腦血管意外的患者，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)容易跌倒致對側(cè)髖部再次骨折，且肢體廢用，加速骨量減少，進(jìn)一步增加骨折的風(fēng)險。Kim S等［16］對400例髖部骨折患者COX回歸分析，在第1年內(nèi)61例患者髖部發(fā)生第2次骨折，8例患者因腦血管意外所致，在所有風(fēng)險中占18.5%。且伴睡眠障礙、癡呆、帕金森綜合征、腦血管意外等神經(jīng)疾病的患者需長期口服鎮(zhèn)靜藥、苯二氮卓類、巴比妥類、非甾體抗炎藥類藥物也會增加患者跌倒的風(fēng)險［17，18］。

4　心血管系統(tǒng)疾病

髖部骨折老年患者常并有心臟疾病，若冠心病突發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常、高血壓、心肌病加重，患者出現(xiàn)劇烈疼痛或胸悶氣促、頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀，這些意外的發(fā)生患者容易跌倒致髖部再次骨折。Angthong C等［6］應(yīng)用單變量分析證實(shí)心血管疾病與老年患者對側(cè)髖部再次骨折有相關(guān)性。學(xué)者Liu Song等［19］系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)并Meta分析，心血管疾病對髖部再次骨折風(fēng)險為1.33。心血管疾病對髖部再次骨折病理機(jī)制較復(fù)雜：（1）兩者有共同的病理生理機(jī)制，包括血管鈣化激素調(diào)節(jié)、性激素、氧化應(yīng)激和慢性炎癥［20］。（2）這些心臟疾病突發(fā)或加重可能會增加患者跌倒的趨勢，由于心肌缺血或藥物影響使患者身體失去平衡［21］。目前機(jī)制不明確，未來需要深入研究闡明心臟疾病影響髖部再次骨折病理機(jī)制。

5　呼吸系統(tǒng)疾病

少數(shù)文獻(xiàn)報道呼吸系統(tǒng)疾病與髖部骨折有相關(guān)性。Vestergaard等［22］認(rèn)為患有呼吸系統(tǒng)疾病患者因缺氧，加重骨量丟失，提出因用激素藥物后發(fā)生骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險。Jorgensen等［23］報道中度或重度COPD患者常伴有多系統(tǒng)疾病，呼吸功能嚴(yán)重受損，身體活動減少及生活質(zhì)量下降。Bartlett等［17］報道在髖部對側(cè)再骨折的老年患者中并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率高于單側(cè)髖部骨折的老年患者。伴有呼吸系疾病患者食物攝入量減少，因而所需的鈣及維生素D的量減少，體重減輕明顯。髖部第1次骨折后患者伴有呼吸疾病，身體活動能力嚴(yán)重下降，長期不動后易出現(xiàn)廢用性肌萎縮，活動后容易跌倒，肢體活動減少加重骨質(zhì)疏松，由此增加髖部對側(cè)再次骨折的風(fēng)險。Chang J.D等［14］報道髖部骨折患者并有呼吸系統(tǒng)疾病再發(fā)生對側(cè)骨折的風(fēng)險為2.57。因此伴有呼吸疾病的老年患者需要增加肺功能訓(xùn)練和有氧運(yùn)動，同時保護(hù)好髖關(guān)節(jié)、在室內(nèi)活動，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松的管理，如口服二磷酸鹽藥物?？梢越档腕y部再次骨折風(fēng)險。

6　眼部疾病

隨著年齡增長，老年人視力也逐漸下降。白內(nèi)障是導(dǎo)致老年患者視力下降最常見疾病，還有青光眼、糖尿病、視網(wǎng)膜病等眼部疾病均會引起視力下降甚至失明。Saxena等［8］最早提出失明使髖部骨折術(shù)后的老年患者易于再發(fā)對側(cè)骨折。對于髖部第1次骨折術(shù)后的老年患者，肢體活動能力較術(shù)前差，合并有眼部疾病，出現(xiàn)視力障礙，活動時容易跌倒。Angthong等［6］對125例髖部骨折老年患者（第1次髖部骨折97例、第2次髖部骨折28例）研究證實(shí)眼部疾病顯著增加髖部發(fā)生第2次骨折的風(fēng)險。Zhu Yanbin［12］等Meta分析認(rèn)為眼部疾病使髖部第2次骨折的風(fēng)險為2.09。因此髖部骨折術(shù)后的老年患者伴有眼部疾病，需積極治療，減輕視力下降程度或盡量恢復(fù)正常視力，同時減少室外活動，在室內(nèi)外活動時需借用助行器或乘坐輪椅，若視力嚴(yán)重障礙需陪護(hù)人員照顧，這樣可能盡量避免再次跌倒致髖部第2次骨折。

7　小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平提高，老年患者髖部骨折手術(shù)治療后下肢功能未明顯降低，但是隨著年齡增加，身體活動能力逐漸下降，活動時容易發(fā)生跌倒；內(nèi)科疾病也隨之并發(fā)或加重出現(xiàn)頭昏、眼花、頭暈、暈厥等致跌倒后發(fā)生骨折。作者系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)并非所有文獻(xiàn)均認(rèn)同上述六種因素是髖部第2次骨折的發(fā)病誘因，也未有文獻(xiàn)提供髖部第2次骨折與上述潛在因素的相關(guān)性。因此作者認(rèn)為需要論證其間的相關(guān)性。如果存在相關(guān)性，那可以積極干預(yù)、加強(qiáng)髖部骨折術(shù)后患者的管理，如抗骨質(zhì)疏松治療、及時治療神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)與眼部疾病，建議社區(qū)管理檔案、定期隨訪等措施，減少髖部第2次骨折的發(fā)生率。

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