高延倫 連亞軍

甲狀腺功能亢進(jìn)合并煙霧綜合征一例報(bào)道

高延倫 連亞軍

腦底異常血管網(wǎng)?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥；免疫系統(tǒng)疾病；血管重建

煙霧病(moyamoya disease)是一組以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其大分支血管進(jìn)行性狹窄或閉塞，且在顱底伴有異常新生血管網(wǎng)形成為特征的腦血管疾病，病因不明，而其他癥狀或影像學(xué)特征與其類似的系統(tǒng)性病變則稱為煙霧綜合征(moyamoya syndrome, MMS)[1]。近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱“甲亢”)患者合并煙霧病的病例，推測(cè)二者可能存在一定的聯(lián)系，但其發(fā)病機(jī)制仍不明[2]?，F(xiàn)報(bào)道作者單位收治的1例典型甲亢合并MMS患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其臨床特點(diǎn)及可能發(fā)病機(jī)制，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告 患者女，35歲，以“蹲下后起立困難2個(gè)月，四肢乏力1個(gè)月”為主訴入院。2個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)蹲下后起立困難，可上樓梯，雙手可持物，上臂可抬舉過肩，但行走稍長(zhǎng)距離后即可出現(xiàn)肢體發(fā)抖癥狀，無頭暈、頭痛、惡心、視物不清、視物重影、言語障礙及肢體麻木癥狀，上述癥狀呈進(jìn)行性加重，1個(gè)月前出現(xiàn)上樓梯時(shí)無力從樓梯上摔下，四肢乏力，心慌、多汗、手抖，其他癥狀同前，當(dāng)天即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查四肢EMG可見雙下肢被檢肌肉及神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅降低；頸椎及腰椎MRI檢查示：未見明顯異常。給予維生素B1、復(fù)方丹參等藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來作者醫(yī)院。既往體健。入院查體：體型消瘦，心率104次/min，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。腦神經(jīng)檢查正常。四肢肌張力正常，四肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級(jí)。四肢腱反射正常，淺、深感覺正常，關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常，無不自主運(yùn)動(dòng)，走“一”字穩(wěn)。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后查甲狀腺功能示：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 34.11(正常參考值范圍3.80～7.00)pmol/L，血清游離甲狀腺素(FT4)65.23(正常參考值范圍7.90～18.40)pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.02(正常參考值范圍0.34～5.60)μIU/mL。抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)41.60(正常參考值范圍0～34．00)IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)105.2(正常參考值范圍0～115．00)IU/mL，促甲狀腺素受體抗體(TRAB)6.801(正常參考值范圍0～1．750)IU/mL。甲狀腺彩超：甲狀腺體積增大，彌漫性回聲改變伴血流豐富，提示甲亢可能性大。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過速。腦MRI檢查:(1)右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死(圖1)；(2)腦MRA檢查提示煙霧病或動(dòng)脈炎(圖2A)，建議結(jié)合臨床及DSA檢查協(xié)助診斷。腦血管造影DSA示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，顱底可見細(xì)小代償增生血管分布紊亂(圖2B)。給予抗甲狀腺藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、保肝等藥物治療2周后，患者肢體無力及手抖、心慌癥狀較前緩解，出院。后至外院行“血管重建術(shù)”治療，術(shù)后恢復(fù)尚可。術(shù)后20 d因出現(xiàn)乏力癥狀，伴怕熱、多汗、心慌、失眠多夢(mèng)，無惡心、嘔吐、胸悶等不適癥狀，再次至作者醫(yī)院就診，復(fù)查甲狀腺功能示：FT3 35.39 pmol/L，F(xiàn)T4 64.03 pmol/L,TSH 0.04 μIU/mL，給予抗甲狀腺藥物、保肝、升白細(xì)胞等藥物治療半個(gè)月后上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物、拜阿司匹林(100 mg，每晚1次)及普萘洛爾(10 mg)等藥物治療，隨訪5個(gè)月，患者乏力、心慌等癥狀未再發(fā)作。

圖1 甲亢合并MMS患者(女，35歲)MRI檢查顯示右側(cè)基底節(jié)(A)、右側(cè)側(cè)腦室旁(B)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)(箭頭所示)

圖2 甲亢合并MMS患者(女，35歲)腦MRA示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈側(cè)支血管增多(A),大腦中動(dòng)脈顯影淺淡(B，箭頭所示)，呈煙霧狀血管網(wǎng)(C，箭頭所示)

2 討論 煙霧病或MMS是以頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜逐漸增厚，管腔進(jìn)行性狹窄、閉塞，及顱底異常血管網(wǎng)的形成為特征的少見腦血管病[3]，最早由日本學(xué)者于1955年報(bào)道，其發(fā)病率較低。甲亢是由多種病因引起甲狀腺素分泌過多，通過改變血管反應(yīng)性對(duì)動(dòng)脈壁造成損傷，累及神經(jīng)、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官功能紊亂的一種自身免疫性疾病。Kushima等[4]于1991年首次報(bào)道了甲亢合并煙霧病。目前二者合并的病因機(jī)制仍不清楚，可能與以下幾方面相關(guān)：(1)遺傳因素在發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮作用。Tokimura等[5]報(bào)道了2例母女均患甲亢合并MMS，母親表現(xiàn)為腦出血，女兒則表現(xiàn)為腦梗死。此外有研究表明二者均存在免疫學(xué)相關(guān)基因異常，也提示其共同的遺傳基礎(chǔ)可能是發(fā)病機(jī)制之一[6]。(2)免疫學(xué)異?？赡転槎吖餐l(fā)病的原因。煙霧病的細(xì)胞增生和血管失調(diào)以及甲亢的免疫刺激都被認(rèn)為與T細(xì)胞的功能失調(diào)有關(guān)。Uktu等[7]和Malik等[8]等報(bào)道，甲亢患者接受激素和血漿置換治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，煙霧狀血管改變逐漸改善，提示源于免疫狀態(tài)改變所致的血管壁炎性反應(yīng)可能是這兩種疾病聯(lián)系的關(guān)鍵。(3)甲亢時(shí)血液高凝狀態(tài)也可能參與了MMS的進(jìn)程。Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者甲狀腺毒癥期間凝血因子Ⅷ水平會(huì)不同程度增高，而凝血因子Ⅷ活性增高可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致煙霧病患者缺血事件發(fā)生。(4)甲亢所致的代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異?？赡苁荕MS的發(fā)病機(jī)制之一。甲狀腺素水平的升高使頸交感神經(jīng)的反應(yīng)性提高，同時(shí)也增加了血管壁對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，導(dǎo)致交感神經(jīng)支配的頸內(nèi)動(dòng)脈末端痙攣狹窄或閉塞[10]。(5)自身基因突變可能是一個(gè)因素。國(guó)外已有如鐮狀細(xì)胞病、多發(fā)神經(jīng)纖維瘤、21三體綜合征等合并甲亢或煙霧病的報(bào)道[1]。

甲亢合并MMS/煙霧病的治療主要以控制癥狀、延緩發(fā)展、預(yù)防復(fù)發(fā)為主，其首要任務(wù)是控制甲亢癥狀及改善腦灌注，同時(shí)根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，包括抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等內(nèi)科治療及血管重建手術(shù)外科治療等。此外，血漿置換及激素在甲狀腺毒癥期間的應(yīng)用也可在短時(shí)間內(nèi)改善癥狀，適用于急性期治療[8]。本例患者為青年女性，以腦梗死為主要表現(xiàn)，患病時(shí)甲亢癥狀控制不佳，影像學(xué)表現(xiàn)以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈受累為主，并伴網(wǎng)狀側(cè)枝血管形成?；颊呤状稳朐汉蠼o予藥物治療，癥狀改善，并于外院行血管重建術(shù)，隨訪5個(gè)月，恢復(fù)良好。關(guān)于應(yīng)用何種治療方法最佳，仍需大量臨床資料來進(jìn)一步證實(shí)。

甲亢是煙霧病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)于無腦血管病危險(xiǎn)因素，特別是年輕的腦卒中患者，甲狀腺功能篩查具有重要意義，同時(shí)進(jìn)行腦MRA或DSA檢查則更利于早期診斷并治療。而甲亢合并MMS/煙霧病的發(fā)病機(jī)制則需要進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

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