趙金霞 (內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院血液凈化室，內(nèi)蒙古通遼028000)

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014-01/2015-01使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析患者98例，其中男46例，女52例.年齡22～88(平均58)歲，透析時(shí)間5個(gè)月～12年.原始發(fā)病有糖尿病、腎小球腎炎、高血壓導(dǎo)致腎臟損壞及多囊腎等病癥.所有患者均使用日機(jī)裝血液透析機(jī)透析.透析為3次/周，4 h/次，血液流量為200～280 mL/min.

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)瘺觀測(cè) 對(duì)98例采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者應(yīng)用彩色超聲進(jìn)行血管通路監(jiān)測(cè)，了解內(nèi)瘺瘺口的大小、血流速度、瘺口有無(wú)狹窄、血栓形成的發(fā)生.

1.2.2 內(nèi)瘺阻滯的判斷準(zhǔn)則［1］①瘺一側(cè)無(wú)震顫，接觸時(shí)沒(méi)有搏動(dòng)，使用聽(tīng)診器聽(tīng)診時(shí)沒(méi)有雜音.②碰觸內(nèi)瘺處時(shí)，震顫搏動(dòng)減弱或者完全消失.③內(nèi)瘺處泛紅腫大，并且有明顯的疼痛.④造瘺處的皮膚溫度逐漸變低.⑤透析時(shí)的血液流量缺失甚至可能會(huì)消失.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者情況 所有患者透析齡(8.8±5.2)年，超濾重量(2.58 ±0.2)kg，透析平均血壓(140 ±15.11)mmHg.原發(fā)病患者為糖尿病52例，高血壓病腎損害20例，腎小球腎炎26例，多囊腎2例，瘺口血流量(238 ±18.86)cm/s.

2.2 內(nèi)瘺堵塞情況 所有血液透析者中發(fā)生內(nèi)瘺堵塞9例(9%)，其中男3例，女6例，平均年齡58歲.內(nèi)瘺堵塞無(wú)自身原因的患者2例，因在同一部位反復(fù)穿刺而導(dǎo)致;血管條件差堵塞2例;過(guò)度超濾導(dǎo)致3例，其平均超濾量一般大于總體質(zhì)的5%，藥物影響1例，壓迫不當(dāng)1例.

3 討論

血液透析的患者內(nèi)瘺堵塞是由多方面原因引起的，可能是患者自身?xiàng)l件所限，也可能是由于護(hù)理方式不當(dāng)造成.對(duì)于我院血液透析患者內(nèi)瘺堵塞所發(fā)生的因素，我們給予了相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防建議［2］.

3.1 血管條件差 因尿毒癥患者的原發(fā)病如高血壓、糖尿病等外周血管硬化、狹窄及內(nèi)膜損傷等情況而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的先天不足，穿刺針粗，穿刺前為充分評(píng)估血管，還有護(hù)理人員技術(shù)原因等均可導(dǎo)致穿刺失敗.所以，對(duì)血管條件差的患者，在進(jìn)行穿刺前，需要加強(qiáng)與患者之間的溝通，使得患者的精神有所放松、緊張心理逐步消除.注意在穿刺前觀察傷口的愈合狀況，進(jìn)一步評(píng)估血管情況，如血管走向狀況、血管管壁的彈性程度、透析前有無(wú)感染、狹窄以及其他并發(fā)癥.禁止盲目行針，對(duì)有困難的穿刺患者，可以在短時(shí)間內(nèi)于血管上方輕扎上止血帶，或者在穿刺之前先進(jìn)行局部熱敷，使其血管充盈豐滿.如果穿刺失敗，出血腫脹，應(yīng)立即拔針并固定好，冰袋冷敷.24 h后用50%硫酸鎂濕熱敷，并涂搽喜療妥軟膏消腫，如有硬結(jié)，可用喜療妥涂搽按摩，2次/d，15 min/次.每日用遠(yuǎn)紅外線照射護(hù)理.

在透析過(guò)程中注意觀察血流量的變化，如果出現(xiàn)透析器或管路經(jīng)常性凝血，內(nèi)瘺穿刺困難，拔針后穿刺止血困難，手臂持續(xù)性腫脹等狀況都顯示內(nèi)瘺處存在有狹窄的可能性.這些表現(xiàn)通常是通路功能衰竭的晚期現(xiàn)象［3］.如果透析時(shí)血液流量缺乏通常表明內(nèi)瘺動(dòng)脈端產(chǎn)生狹窄或者是血栓已經(jīng)形成.在透析時(shí)，靜脈壓力太高或者是內(nèi)瘺所在的地方出現(xiàn)肢體疼痛時(shí)，則表明內(nèi)瘺靜脈端血管出現(xiàn)狹窄或者是形成了血栓.所以在透析過(guò)程中要嚴(yán)密觀察機(jī)器的動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力值的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施.

3.2 多次進(jìn)行定點(diǎn)穿刺 反復(fù)長(zhǎng)期定點(diǎn)進(jìn)行穿刺很容易在穿刺部位形成假性動(dòng)脈瘤，引起血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血栓形成.對(duì)于此方式要對(duì)其護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo).通路血管是長(zhǎng)期血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺穿刺要具有計(jì)劃性進(jìn)行.通常從內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端進(jìn)行繩梯式穿刺，不能在吻合口附近進(jìn)行穿刺.內(nèi)瘺動(dòng)脈端采用離心穿刺方向以及向心穿刺方向交替反復(fù)進(jìn)行.內(nèi)瘺反穿要求離吻合口＞3 cm.順穿要求穿刺點(diǎn)離靜脈回路穿刺點(diǎn)＞5 cm，反穿是離心方向;順穿是向心方向.王質(zhì)剛［3］的研究表明，進(jìn)行順?lè)唇惶娲┐?，不僅會(huì)減少內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生以及狹窄的發(fā)病率，而且可以增加穿刺的范圍大小，從而能夠使得內(nèi)瘺的使用壽命最大限額的延長(zhǎng).

3.3 過(guò)度超濾 本研究過(guò)度超濾的患者有3例.過(guò)度超濾指患者的脫水總量超過(guò)了身體總質(zhì)量的5%，而當(dāng)脫水的質(zhì)量大于總體質(zhì)量的6%～7%時(shí)，容易引起患者低血壓癥狀［4］.低血壓會(huì)使循環(huán)使用的血流量迅速減小，導(dǎo)致血液濃縮，從而形成血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞.所以對(duì)新開(kāi)始透析的患者，講授觀察干體質(zhì)以及調(diào)控干體質(zhì)增加的重要性，與此同時(shí)，教授患者如何控制干體質(zhì)的方法，并且每日稱量體質(zhì)量，根據(jù)每日的體質(zhì)量變化調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣.患者在兩次透析期間的體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)5%為宜.

3.4 藥物因素影響 促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素的應(yīng)用使紅細(xì)胞比容上升，增加血栓形成的危險(xiǎn)，定期對(duì)患者進(jìn)行血細(xì)胞分析監(jiān)測(cè)，如血色素升高明顯，可調(diào)整促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素的用量，防止內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生.

3.5 壓迫不當(dāng) 本研究有1例患者壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成內(nèi)瘺閉塞.透析結(jié)束后，壓迫穿刺點(diǎn)止血尤為重要，特別是新瘺在使用期間，不僅得要達(dá)到止血的目的，而且不能完全阻止血流.壓迫部位要準(zhǔn)確，壓迫點(diǎn)是血管進(jìn)針處而不是皮膚進(jìn)針處.壓迫的力道不要太緊，以不出血而且在動(dòng)脈端壓迫點(diǎn)近心端能觸摸有血管震顫音為宜.通常壓迫15～30 min.對(duì)于凝血機(jī)制比較差的患者來(lái)說(shuō)可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)其壓迫時(shí)間.

總而言之，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者的生命線，患者需定期進(jìn)行彩色超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理.保持內(nèi)瘺的正常運(yùn)作和長(zhǎng)期通暢防御治療極為重要，患者需要定期進(jìn)行健康知識(shí)教育指導(dǎo)，并且增強(qiáng)其自我保護(hù)和自我護(hù)理能力.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者要認(rèn)真評(píng)估，進(jìn)行護(hù)理預(yù)防，延長(zhǎng)透析患者內(nèi)瘺使用壽命，從而提高透析患者的生存質(zhì)量.

［1］王 娜.98例血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中外健康文摘，2013，10(10):261-262.

［2］查 麗，姬廣翠.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2010(32):743-744.

［3］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第三版，北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010，10-133.

［4］馮婉娜，謝美珍，鐘宇芳，等.血液透析相關(guān)性低血壓的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2004，18(5):9-10.