鄭莘芝 趙城寒

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2008—2014年浙江省樂清市Mtb與HIV雙重感染人群資料分析

鄭莘芝 趙城寒

樂清市地處我國東南沿海，屬我國百強縣之一，常住人口138.93萬，其中外流入人口48.68萬，現(xiàn)轄8個街道9個鎮(zhèn)。近年來每年新登記管理結核病患者約800例，每年網(wǎng)絡新報告活動性肺結核患者約1000例。至2014年我市報告現(xiàn)存活的HIV感染者和AIDS患者294例，按照原衛(wèi)生部2012年公布的全人群HIV感染率0.058%(0.046%～0.070%)計算，估計我市存活的HIV感染者和AIDS患者約為800例(635～966例)。2014年樂清市結核病信息系統(tǒng)新登記了10例Mtb與HIV雙重感染患者，明顯多于歷年所登記的患者例數(shù)，筆者探討2008—2014年已登記患者狀況，分析患病情況與治療轉歸，發(fā)現(xiàn)存在的問題，以便有針對性地開展宣傳和行為干預工作。

資料和方法

一、一般資料

來源于樂清市結核病信息系統(tǒng)和艾滋病信息系統(tǒng)及相關記錄資料(肺結核門診醫(yī)師和艾滋病管理人員記錄)。2008—2014年共登記治療20例Mtb與HIV雙重感染患者，另有7例患者未登記收治，2例外地登記收治。20例登記的雙重感染患者中，結核病與HIV感染同時發(fā)現(xiàn)者10例，先發(fā)現(xiàn)HIV感染的患者有8例，先發(fā)現(xiàn)結核病的患者有2例；HIV的感染通過檢測咨詢查出1例，術前檢測查出2例，其余通過肺結核、肺部感染或淋巴結腫大等原因住院發(fā)現(xiàn)。

二、方法

將2008—2014年結核病和2005—2014年HIV感染的所有已審核報卡按現(xiàn)住址導出，通過Excel公式，找出重名，再通過信息系統(tǒng)核對是否為Mtb與HIV雙重感染患者，用Excel 2003對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對登記的20例Mtb與HIV雙重感染患者，按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[1]的標準給予正規(guī)抗結核治療，并按時進行免費痰涂片及胸片等檢查，及時調(diào)整化療方案，其中17例聯(lián)合抗病毒治療(齊多夫定/司他夫定/替諾福韋、拉米夫定、依非韋倫/奈韋拉平等及組合)。

結 果

一、基本情況

2008—2014年共登記Mtb與HIV雙重感染患者20例，其中男17例，女 3例，年齡29～75歲，平均年齡(53.0±15.1)歲，<40歲5例，40～歲6例，≥60歲9例(占45.0%)。已婚18例，未婚1例，喪偶1例。文盲8例，小學文化6例，初中文化3例，高中文化及以上3例。農(nóng)民5例，家務及待業(yè)9例，商業(yè)服務、工人及其他(包括自由職業(yè)、三輪車夫等)6例。本地戶籍17例，外地戶籍3例。HIV感染途徑與病程階段：異性性接觸感染15例，同性性接觸感染3例，輸血感染1例，不潔牙具感染1例；HIV感染者3例，AIDS患者17例，CD4+T淋巴細胞<100個/μl有7例，100～200個/μl有8例，200～300個/μl有2例，≥350個/μl有3例。

二、結核病患病分類情況

浸潤性肺結核17例，血行播散性肺結核3例；合并結核性胸膜炎2例，合并糖尿病2例，合并卡氏肺孢子菌肺炎1例，合并肝硬化1例，合并癲癇1例。涂陽9例，涂陰11例，初治18例，復治2例。

三、治療轉歸情況

1. 登記治療患者轉歸情況(20例)：2008—2013年共登記10例Mtb與HIV雙重感染患者，其中8例是結核病合并AIDS，結核病治愈4例，完成療程4例，診斷變更1例(治療約3個月證據(jù)不足診斷為肺部感染停止抗結核治療)，死亡1例(系HIV感染者，死于肺結核)，結核病完成治療率80.0%(8/10)，7例存活至2015年，存活率70.0%。2014年登記的10例Mtb與HIV雙重感染患者(其中結核病合并AIDS 9例)，治愈1例，完成療程1例，丟失1例(該例為年輕患者，用藥15 d因肝損傷較重停止抗結核治療，后因犯罪被關押而丟失)，死于AIDS 1例，死于肺結核2例，死于肺原性心臟病1例，治療期間病死率已達40.0%(4/10)；還有3例患者處于規(guī)則治療中。2008—2014年共5例患者在治療期間死亡，其中中年患者2例、老年患者3例。

2. 本地未登記收治患者情況(7例)：本地未登記收治患者7例，年齡44～70歲，6例為肺結核合并AIDS(其中1例未使用抗HIV藥)，其中2例為醫(yī)務人員。未登記收治原因與存活情況：1例確診不足1個月死于AIDS相關疾病(未注明)，另1例不合作(HIV感染者)，不足2年死于肺結核，4例在本地或去外地自購抗結核藥物，積極治療，其中3例存活，1例在發(fā)病2年內(nèi)因AIDS相關疾病多發(fā)性惡性腫瘤死亡；2014年10月結核病信息系統(tǒng)報告1例患者，CD4+T淋巴細胞僅35個/μl，住院時情況很差，聯(lián)合對癥治療后，在家能夠走動，痰培養(yǎng)藥敏試驗結果為耐多藥，情況不容樂觀。

3. 外地登記收治患者情況(2例)：外地登記收治的2例患者，1例老年HIV感染者登記治療肺結核當月死于肺結核，1例年輕合并AIDS患者經(jīng)積極治療存活至今已4年余，當時CD4+T淋巴細胞低至7個/μl。

4. 處于HIV感染期的結核病患者死亡情況(4例)：29例Mtb與HIV雙重感染患者有4例為HIV感染期，其中3例(本地和外地登記各1例，未登記收治1例)均死于肺結核，另1例(本地登記)死于肺原性心臟病。3例治療期間(分別于1個月內(nèi)、第6個月、第9個月)死亡，1例未治療于2年內(nèi)死亡。

討 論

一、 Mtb與HIV雙重感染患者中老年人比率高，大部分病情重，應加強醫(yī)院篩查HIV力度

樂清市流動人口多，結核病疫情下降緩慢。近年來，有研究顯示老年結核病患者占比超過19%，HIV陽性老年患者占比超過30%[2-3]。2008—2014年樂清市登記的Mtb與HIV雙重感染老年患者占45.0%(9/20)；涂陽比率高，占45.0%(9/20)；血行播散性肺結核比率達到15.0%(3/20)。按照浙江省CDC結核病防治所要求，2008年9月1日至2009年1月31日在新登記的結核病患者中進行HIV篩查，篩查了272例，未發(fā)現(xiàn)HIV感染患者[4]。但結核門診篩查HIV也是不可忽視的，因為結核病是HIV感染者與AIDS患者最常見的機會性感染，亦可能是最早出現(xiàn)的伴發(fā)病，也是致死的主要原因。將有高危行為的患者作為篩查對象時，患者常不愿意被外人知道有高危行為；此時可以告訴患者因為有輸血、獻血史，或者手術史、診所拔牙史，動員其進行HIV篩查。

二、提高AIDS自愿咨詢檢測，加強HIV感染者和AIDS患者接受結核病篩查對于雙重感染防控具有重要意義

有的患者登記肺結核時隱瞞HIV感染史，造成信息不全，不利于醫(yī)師診治；而樂清市AIDS防控與結核病防控處于同一科室，同事間提醒報卡者是雙重感染患者，從而可以及時掌握信息告知醫(yī)院。對于雙重感染高發(fā)縣市，建議結核病管理人員常查詢AIDS專報系統(tǒng)；促使有高危行為的主動提出檢測，即艾滋病自愿咨詢檢測(VCT)，這對于早期發(fā)現(xiàn)HIV感染者有很大意義。HIV感染者與AIDS患者每年攝取胸片1次(篩查有無肺結核)，大部分患者會合作；但個別患者不合作拒絕定期檢測、個別患者丟失，應該引起高度重視。如何提高HIV感染者和AIDS患者自愿接受結核病篩查，是Mtb與HIV雙重感染防治項目成敗的關鍵[5]。結核病的預防和治療應該成為HIV感染者和AIDS患者防治規(guī)劃優(yōu)先關注的內(nèi)容，只有這樣，才能從根本上控制Mtb與HIV雙重感染[6]。

三、繼續(xù)廣泛深入宣傳結核病和AIDS防治知識，尤其是重視對老年人的宣傳教育

Mtb與HIV雙重感染是相互促進病變進展、惡化的伴發(fā)病，延誤診斷、錯過治療時機是病死率較高的主要原因。及時發(fā)現(xiàn)結核病患者、HIV感染者，配合醫(yī)療機構進行防控，才能降低傳染源，減少對健康人群傳播具有重要意義。Mtb與HIV雙重感染登記患者中，老年者占45.0%，小學及以下文化程度者占70.0%(14/20)，患者文化水平普遍低，致使沒有早期發(fā)現(xiàn)HIV感染。結合樂清市的實際，在今后的工作中，要繼續(xù)廣泛深入宣傳結核病和AIDS防治知識，尤其是重視對老年人的宣傳教育。但老年人群通過VCT主動檢測率低，建議試行將HIV檢測納入城鄉(xiāng)居民健康體檢等項目，提高老年人群體HIV感染發(fā)現(xiàn)率[7]。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版). 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版，2009.

[2] 曾麗翔，洪曉忠，楊清偉，等. 老年肺結核患者160例臨床分析. 中國防癆雜志，2014，36(9)：824-829.

[3] 王大勇，趙麗娜，葉振淼，等. 溫州市中老年HIV/AIDS流行特征分析. 浙江預防醫(yī)學，2014，26(4)： 372-376.

[4] 黃玉，王曉萌，鐘節(jié)鳴，等. 浙江省農(nóng)村地區(qū)結核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)狀調(diào)查. 疾病監(jiān)測，2010，25(1)：47-48，51.

[5] 陳健正，李冠華，陳國前. 廣東省臺山市2010—2012年Mtb與HIV雙重感染雙向篩查情況. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(3)：206-208.

[6] 李江紅，焦永明，盧艷，等. 甘肅省天水市199例HIV感染者和AIDS患者合并結核病的檢出率及影響因素分析. 中國防癆雜志，2014，36(10)：911-913.

[7] 潘曉紅，陳琳，徐云，等. 2012年浙江省HIV感染者和艾滋病患者檢測發(fā)現(xiàn)特征及影響因素. 中華預防醫(yī)學雜志，2014，48(5)：380-385.

(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.016

325600 浙江省樂清市疾病預防控制中心艾滋結核防制科

·短篇論著·

2015-01-23)