潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

胸腔鏡下食管平滑肌瘤切除術(shù)38例分析

潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

目的探討電視胸腔鏡技術(shù)在胸食管平滑肌瘤摘除術(shù)中的可行性。方法回顧分析本院38例胸腔鏡下胸食管平滑肌瘤切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果38例均經(jīng)胸腔鏡完成手術(shù)，其中33例經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，5例經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管黏膜破裂，予以腔鏡下直接修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間（1.3±0.5）小時(shí)，術(shù)中出血量（70.0±10.2）mL，腫瘤最大長(zhǎng)徑（1.4±0.8）cm。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間（5.6±1.2）天。隨訪(fǎng)1個(gè)月～6年，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)不適癥狀。結(jié)論胸腔鏡下胸食管平滑肌瘤切除術(shù)安全可行，是治療食管平滑肌瘤的主要手術(shù)方式之一。

食管腫瘤；食管平滑肌瘤；胸腔鏡；胸外科學(xué)

食管平滑肌瘤是一種常見(jiàn)的食管良性腫瘤，占食管良性腫瘤的70%[1-2]，以往開(kāi)胸手術(shù)是治療胸食管平滑肌瘤最好的方法。隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，目前電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸食管平滑肌瘤取得了滿(mǎn)意的效果。本文回顧性分析本院胸外科2007年12月～2014年6月成功開(kāi)展的38例電視胸腔鏡下胸食管平滑肌瘤摘除術(shù)的臨床資料，探討胸腔鏡下胸食管平滑肌瘤摘除術(shù)的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 38例中男26例，女12例，年齡26～63歲，平均（42.3±5.4）歲。16例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余均因胸骨后不適及吞咽困難就診發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行上消化道造影及胃鏡、超聲胃鏡等檢查，提示食管平滑肌瘤。其中腫物位于食管上段 2例，中段26例，下段10例。超聲胃鏡顯示食管腫物最大長(zhǎng)徑為1.2～4.0cm。所有腫塊均位于食管肌層。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣下進(jìn)行。33例采用右側(cè)進(jìn)胸，5例采用左側(cè)進(jìn)胸?；颊呷?cè)俯臥位，術(shù)者站在患者腹側(cè)，選擇腋中線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間第7肋間為觀(guān)察孔，此觀(guān)察孔還可根據(jù)病變的位置調(diào)整置于上或下一個(gè)肋間以利觀(guān)察。根據(jù)病變位置選擇另外2個(gè)1cm的操作孔，根據(jù)術(shù)中單肺及食管床暴露情況，必要時(shí)可加用人工氣胸。先于電視胸腔鏡下探查腫瘤部位，如腫瘤較小難以定位可于胃鏡輔助下尋找。以電鉤切開(kāi)病變段食管縱隔胸膜，鈍性分離腫瘤所在部位食管全周，套紗帶以利術(shù)中牽引。以電鉤及分離鉗鈍、利結(jié)合切開(kāi)腫瘤表面食管肌層直至腫瘤包膜，注意保護(hù)食管黏膜。沿該間隙鈍性分離，完整剝除腫瘤。行胃鏡檢查判斷有無(wú)食管黏膜的損傷。間段縫合切開(kāi)處食管肌層及縱隔胸膜。術(shù)中注意保護(hù)迷走神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組38例均在胸腔鏡下完成手術(shù)。6例術(shù)中以胃鏡輔助定位。術(shù)中胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例存在黏膜損傷，予腔鏡下間斷縫合修補(bǔ)。術(shù)后無(wú)食管瘺發(fā)生。全組手術(shù)時(shí)間1～3小時(shí)，平均（1.3±0.5）小時(shí)；術(shù)中出血50～100mL，平均（70.0±10.2）mL，腫瘤最大長(zhǎng)徑1.2～4.0 cm，平均（1.4±0.8）cm。術(shù)后胸管拔除時(shí)間1～3天，平均（1.2±0.6）天；胸腔引流量為100～300mL，平均（120±30）mL。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間5～8天，平均（5.6±1.2）天。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月～6年，所有患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)不適癥狀。

3 討論

食管良性腫瘤中最常見(jiàn)的是食管平滑肌瘤，其最常見(jiàn)的位置是在食道的中部或下部三分之一[1-3]。臨床上診斷為食管平滑肌瘤，均應(yīng)考慮積極手術(shù)治療[4]。在1932年和1933年[5-6]最早報(bào)道了切除及剝除手術(shù)。1992年以來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下食管平滑肌瘤切除術(shù)逐漸成為首選治療方法[7-8]。對(duì)于長(zhǎng)徑小于1cm、呈息肉樣突于食管腔生長(zhǎng)、帶蒂的食管平滑肌瘤或位于黏膜下的食管腫塊，有學(xué)者選擇內(nèi)鏡下摘除[9]。對(duì)于某些巨大食管平滑肌瘤，宜選擇開(kāi)放切除術(shù)，甚至仍然應(yīng)用節(jié)段性食管切除[10-11]。選擇使用微創(chuàng)或開(kāi)放的方法來(lái)治療食管平滑肌瘤取決于它們的大小、形狀和位置。

7年來(lái)本院成功應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)對(duì)38例食管平滑肌瘤患者實(shí)行手術(shù)，有以下體會(huì)：（1）對(duì)于少數(shù)已行內(nèi)鏡下活檢的患者操作應(yīng)推遲2周，使食管黏膜愈合；（2）內(nèi)窺鏡可用于手術(shù)中的小腫瘤的定位，因術(shù)中難以行胸腔鏡定位，可行胃鏡協(xié)助定位，同時(shí)，胃鏡可幫助術(shù)中將病變頂起以利固定；（3）內(nèi)窺鏡可用于檢查術(shù)后黏膜完整性。盡管一些學(xué)者指出，術(shù)中內(nèi)鏡檢查對(duì)于檢查有無(wú)穿孔沒(méi)有必要，建議通過(guò)胃管向手術(shù)部位充氣檢查有無(wú)漏氣，也有一些學(xué)者建議腫瘤切除后通過(guò)胃管注入美蘭協(xié)助診斷有無(wú)黏膜破損。然而，作者體會(huì)與前者相比，術(shù)中內(nèi)鏡檢查的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以更好地發(fā)現(xiàn)由于電損傷可能導(dǎo)致的黏膜延遲穿孔；（4）食管黏膜撕裂是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為腫瘤較大、粘連較重或術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仍蛩隆１窘M2例術(shù)中發(fā)生食管黏膜破裂，予開(kāi)胸行食管黏膜修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)較好，隨訪(fǎng)6年無(wú)食管狹窄發(fā)生。對(duì)于該并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意解剖清楚、操作輕柔，并鈍性剝離食管腫塊，可減少或避免損傷食管黏膜。術(shù)中必須沿著正確的解剖層次，可以將牽引縫線(xiàn)在腫瘤，以方便后續(xù)的肌瘤摘除。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的黏膜撕裂，可以通過(guò)胸腔鏡下修復(fù)；（5）即使是較大的食管平滑肌瘤，也應(yīng)首先嘗試肌瘤切除，失敗后才考慮食管切除；（6）術(shù)后縫合肌層可以避免食管運(yùn)動(dòng)障礙或憩室形成。

手術(shù)體位的選擇可根據(jù)病變部位而定。因作者認(rèn)為右胸入路沒(méi)有主動(dòng)脈的遮擋，便于手術(shù)操作，也可避免發(fā)生難以控制的奇靜脈出血，故本組33例中、上段食管平滑肌瘤采用右胸入路，而5例選擇左胸入路是由于食管平滑肌瘤位于食管下段偏左側(cè)。

綜上所述，胸腔鏡下胸食管平滑肌瘤切除術(shù)安全可行，是治療食管平滑肌瘤的主要手術(shù)方式之一。

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