顧騰飛，王帥彬，何有華*

（1.麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

腎輸尿管結(jié)石并發(fā)膿腎的腔內(nèi)治療體會

顧騰飛1，王帥彬2，何有華2*

（1.麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

目的總結(jié)一期標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)治療腎輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎的經(jīng)驗。方法回顧分析33例腎輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎患者的臨床資料，行一期標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療。結(jié)果術(shù)后發(fā)熱7例（21.2%），手術(shù)相關(guān)血紅蛋白下降為（3.26±6.21）g/L，術(shù)后血紅細(xì)胞計數(shù)為（4.24±3.76）×1012/L，術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)為（10.10±3.56）×109/L，發(fā)生感染性休克1例（3%），術(shù)后出血2例（6.1%），術(shù)后5天內(nèi)復(fù)查CT，結(jié)石清除率為78.8%（26/33）。所有患者治療結(jié)局良好，無術(shù)中出血被迫中止手術(shù)、術(shù)后腎周或包膜下巨大血腫、術(shù)后DSA栓塞止血病例。結(jié)論熟練掌握PCNL技術(shù)和聯(lián)合使用EMS碎石清石系統(tǒng)，一期標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療腎輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎是可行和安全的。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；尿石癥；膿腎；一期手術(shù)

結(jié)石梗阻是臨床上引起腎膿最常見的原因，膿腎若不及時處理將對患者腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至使整個腎臟功能喪失，最終選擇腎切除。國內(nèi)報道膿腎的腎切除率為45%～87%[1]，且手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，病死率高。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，抗生素的不斷更新，更重要的是經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)的應(yīng)用，結(jié)石性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，病死率及患腎切除率均明顯降低。回顧分析本院收住的33例結(jié)石并發(fā)膿腎的患者，均采取一期標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年4月～2014年3月本院收治33例腎輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎的患者，男3例，女30例，年齡28～74歲，平均（48.27±2.28）歲；腎結(jié)石20例（其中鹿角型結(jié)石7例），腎并發(fā)同側(cè)輸尿管上段結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石3例，結(jié)石長徑1.2～7.0㎝，平均（2.63±0.13）㎝，所有患者均并發(fā)不同程度積膿；合并糖尿病5例，并發(fā)腎功能不全1例，既往有腎結(jié)石開放手術(shù)史3例，PCNL手術(shù)史1例；術(shù)前高熱（體溫＞38.5℃）7例，平均體溫（37.4±3.78）℃，1例術(shù)前感染性休克經(jīng)抗感染治療后病情穩(wěn)定，術(shù)前尿常規(guī)提示有尿路感染患者32例，中段尿培養(yǎng)陽性9例，分別為奇異變形桿菌和大腸埃希菌。

1.2方法 所有膿腎患者術(shù)前抗感染治療臨床癥狀明顯改善后，I期行標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)PCNL術(shù)，取膀胱截石位或蛙式仰臥位，膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，為避免感染擴(kuò)散不常規(guī)向?qū)Ч軆?nèi)注水?dāng)U張腎盂腎盞，插管成功后改俯臥位，B超實(shí)時定位下行腎穿刺，抽取膿性尿液送細(xì)菌培養(yǎng)，依次用筋膜擴(kuò)張器和金屬套疊式擴(kuò)張器將操作通道擴(kuò)至24F建立皮腎通道，運(yùn)用EMS碎石清石系統(tǒng)行碎石清石。

2 結(jié)果

33例中行單通道取石31例，兩通道取石2例；一次取石32例，兩次取石1例，未發(fā)生因嚴(yán)重出血和感染擴(kuò)散而中止手術(shù)。術(shù)后出血2例（包括術(shù)后11天出現(xiàn)血尿1例以及術(shù)后腎周圍血腫1例）（6.1%），無術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血需要輸血和

DSA栓塞止血患者。術(shù)后發(fā)熱7例（21.2%），感染性休克1例（3%），均經(jīng)積極抗感染以及補(bǔ)液治療后緩解，手術(shù)相關(guān)血紅蛋白下降（3.26±6.21）g/L，術(shù)后血紅細(xì)胞計數(shù)為（4.24±3.76）×1012/L，術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)為（10.10±3.56）×109/L，碎石時間（31.42± 1.87）分鐘，術(shù)后CT復(fù)查顯示結(jié)石清除率為78.8%（26/33）。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科逐漸從開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，腔內(nèi)治療結(jié)石性膿腎的方法主要有輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡和腹腔鏡三種術(shù)式，腹腔鏡與輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡比較，在處理結(jié)石方面并不具有太大優(yōu)勢，且操作較復(fù)雜，現(xiàn)已不多用于泌尿系結(jié)石的治療。輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是最常用的兩種手術(shù)方式。

但近年來由于EMS碎石清石系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)用，使結(jié)石并發(fā)膿腎的治療邁出探索性的一步，尤其是PCNL聯(lián)合應(yīng)用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)，在超聲碎石過程中，可使手術(shù)視野更加清晰，同時腎盂內(nèi)壓力保持在一個很低甚至輕微負(fù)壓的水平，有利于避免碎石過程中細(xì)菌毒素的吸收，降低了術(shù)后發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥甚至感染性休克的發(fā)生率，提高感染性結(jié)石及結(jié)石并發(fā)感染治療的安全性[2]，這使PCNL手術(shù)成為泌尿系結(jié)石并發(fā)膿腎的主流治療方法。

本院收治的33例結(jié)石并發(fā)膿腎的患者均采取一期標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的出血，術(shù)后大部分患者未發(fā)生嚴(yán)重的感染，1例患者出現(xiàn)感染性休克，但經(jīng)過積極的抗感染治療后好轉(zhuǎn)，手術(shù)清石率較高，手術(shù)時間較無感染PCNL手術(shù)未明顯延長?？梢奝CNL術(shù)治療結(jié)石并發(fā)膿腎是可行和安全的。但臨床上結(jié)石并發(fā)膿腎的治療多選擇分期手術(shù)，即先經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流膿液，待感染控制病情穩(wěn)定后，再行II期PCNL手術(shù)取石[3]。其原因是在本身存在腎內(nèi)嚴(yán)重感染的前提下，一期碎石取石手術(shù)容易導(dǎo)致大量細(xì)菌及毒素入血，引起膿毒血癥甚至膿毒性休克。Troxel等[4]認(rèn)為，手術(shù)中尿路上皮黏膜的完整性被破壞，靜脈和淋巴管暴露，結(jié)石合并感染腎盂內(nèi)壓力達(dá)到10～20mmHg即可發(fā)生反流。在本組33例的診治過程當(dāng)中，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，主要原因可能是因為結(jié)石較大較硬，碎石時間過長，導(dǎo)致術(shù)中細(xì)菌毒素反流較多，且患者患有糖尿病，使感染更難控制，從而引起嚴(yán)重的感染。

為了降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，本文33例都采用F24標(biāo)準(zhǔn)通道，可使灌注水流出更加通暢，手術(shù)視野清晰，腎盂內(nèi)壓力較微通道低。

具體實(shí)施一期還是分期PCNL手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，切不可麻木選擇，對身體條件狀況好、無其他嚴(yán)重合并癥、影像學(xué)診斷明確的無癥狀膿腎患者，或癥狀性膿腎抗感染治療后好轉(zhuǎn)可嘗試行一期標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對結(jié)石造成多數(shù)盞頸梗阻，即使穿刺引流也無法徹底解決大部分腎盞引流的膿腎患者，作者也推薦一期PCNL手術(shù)，本文33例患者都屬于以上情況，術(shù)中若患者出現(xiàn)全身感染癥狀，立即轉(zhuǎn)分期手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)充分考慮患者結(jié)石負(fù)荷，盡量提高碎石速度，減少手術(shù)時間，降低反流發(fā)生以減少感染擴(kuò)散的風(fēng)險[5]。本文診治的其中1例患者就因為手術(shù)時間過長，導(dǎo)致術(shù)中細(xì)菌毒素吸收增加，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克。

綜上所述，隨著經(jīng)皮腎鏡和超聲碎石清石系統(tǒng)的發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)生對經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的熟練掌握，使經(jīng)皮腎鏡手術(shù)占據(jù)了泌尿系結(jié)石并發(fā)膿腎治療的主導(dǎo)地位，且一期手術(shù)治療變得安全、可靠，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:230

[2] 張新際，明愛民，郭君毅.標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL一期治療結(jié)石性膿腎的安全與療效評價.臨床泌尿外科雜志，2010，25（10）:736

[3] Schaeffer AJ.infections of the urinary tract.In:Walsh PC. Campbell’s Urology.9th ed.Philadelphia：Sauders，2006：513

[4] Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever.J Urol，2002，168:1348

[5]Tunc Erdil，Yakup Bostanci，Ender Ozden.Risk factors forsystemic inflammatory response syndrome following percutaneous nephrolithotomy.Urolithiasis，2013，41:395

*為通訊作者，E-mail：heyouhua304@163.com