金建祥，張劍平，徐永康

（寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波315040）

顱骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥4例

金建祥，張劍平，徐永康

（寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波315040）

目的探討顱骨朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）的臨床診斷和治療。方法回顧性分析4例LCH患者的臨床資料。結(jié)果4例經(jīng)病理學確診后均經(jīng)手術切除治療，術后輔以放療。2例隨訪2年以上未見復發(fā)，1例目前仍隨訪中，未見復發(fā)，另1例術后10個月后對側(cè)顱骨再次出現(xiàn)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥病灶而行二次手術+放療治療，隨訪2年以上未見復發(fā)。結(jié)論朗格漢斯細胞組織細胞增生癥無明顯臨床癥狀，影像學也無特異性，手術切除聯(lián)合術后放療是主要的治療方法，但仍有新發(fā)病灶產(chǎn)生的可能，治療后仍需隨訪。

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；顱骨；手術；放療

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種病因及發(fā)病機制不明的組織細胞異常增生性疾病[1]，可發(fā)生于任何年齡，以兒童和青少年多見[2]，臨床特征為機體多個臟器組織發(fā)生肉芽腫改變，可累及一個或多個器官組織。顱骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥發(fā)病率低，較為罕見?，F(xiàn)將本院2010～2013年診治的4例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男3例，女1例，年齡13～22歲，平均（17.2±2.68）歲；病程2周～5個月，平均（3.1± 1.68）月。臨床上均以發(fā)現(xiàn)頭皮腫塊就診，其中左額部1例，左顳部1例，右頂部2例。腫塊大小1.5cm×2.0cm×2.0cm～2.0cm×3.0cm×4.0cm，質(zhì)地均較軟，邊界不清，活動度差，輕壓痛，表面皮膚無發(fā)紅及潰爛。

1.2輔助檢查

1.2.1影像學檢查 所有病例均行頭顱CT及MRI增強檢查。CT表現(xiàn)為病灶部位相應顱骨骨質(zhì)破壞伴軟組織增生，呈不規(guī)則溶骨性破壞，邊界清楚，邊緣無硬化，無骨膜反應，詳見圖1～2，MRI表現(xiàn)為病灶T1WI稍高信號，T2WI為高信號，壓脂呈高信號，增強后不均勻明顯強化，其中3例顱骨內(nèi)板外板均有破壞，1例顱骨外板破壞，但內(nèi)板僅有一薄層骨質(zhì)與硬腦膜相隔，1例發(fā)現(xiàn)局部顱骨骨膜及硬腦膜反應性增生，長徑1～4cm，平均2.8cm。

1.2.2病理學檢查 4例均確診為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，電鏡下可見組織細胞呈灶性分布伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，見多核巨細胞，形成肉芽腫性病變，其中CD1a、S100均為陽性，CD68陽性3例，CD45陽性2例，Ki67陽性1例，詳見圖3。

1.3治療 4例均在全麻下行顱骨腫塊切除及顱骨鈦板修補術，其中1例術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯顱骨骨膜及硬腦膜，另3例僅有輕度骨膜增生，未侵犯硬腦膜，腫塊大多呈灰白色，質(zhì)地稍硬，邊界不清，血供均較豐富。術中用銑刀沿腫塊周邊骨質(zhì)完整銑除腫塊，術緣骨質(zhì)送檢術中病理，根據(jù)病理結(jié)果用咬骨鉗咬至正常板障結(jié)構(gòu)，若有硬腦膜侵犯，切除后以人工硬腦膜修補，并同時Ⅰ期行鈦板修補缺損顱骨。所有患者均在術后半個月內(nèi)開始行6mV X線照射，每次劑量200cGy，1次/d，共10次。

2 結(jié)果

本組均行手術治療，完全切除腫塊，術后輔以放療，4例中2例隨訪2年以上未見復發(fā)；1例目前仍隨訪中，未見復發(fā)；另1例術后10個月后對側(cè)顱骨再次出現(xiàn)類似病灶而行二次手術，術后病理仍為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，行6mV X線照射DT2000cGy/10Fx放療，隨訪2年以上未見復發(fā)。

3 討論

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是由朗格漢斯組織細胞單克隆增生形成的腫瘤，本病最常見的發(fā)病部位為骨骼，如顱骨、盆骨、肋骨等扁平骨，其次為富含組織細胞的淋巴結(jié)、肺和皮膚，內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)也可受累，顱骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥較為罕見，可能與感染、免疫調(diào)節(jié)、遺傳、腫瘤等相關因素，以及骨髓基質(zhì)環(huán)境局部失衡等有關[3]。

按照傳統(tǒng)分型，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥可分為三種臨床類型：（1）勒-雪病（Abt-Letterer-Siwe disease，LS）：起病年齡多在1歲以內(nèi)，呈爆發(fā)性、多灶、多器官的病變，累及骨、皮膚、肝、脾及淋巴結(jié)等部位；（2）韓-薛-柯?。℉and-Schüller-Christian disease，HSC）：多見于3～4歲小兒，以突眼、尿崩癥和顱骨缺損為三大主要癥狀；（3）嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic granuloma，EG）：呈局限性改變，多見于年齡較大兒童及成人，臨床以骨骼損害引起相應部位的癥狀為主。三者雖有共同的病理特點，但臨床表現(xiàn)、治療及預后存在明顯差異[4]。本組均為年齡較大兒童及青年患者，以顱骨局限性腫塊起病，未累及其他臟器，無其他部位癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果均診斷為嗜酸性肉芽腫型。一般來說，骨受累較骨外組織受累預后好，孤立性骨受累較多發(fā)性骨受累預后好，多系統(tǒng)多臟器受累預后最差[5]。顱骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥為局灶性骨骼病變，行手術切除后輔以放療，預后良好[6]，但亦有文獻報道部分LCH患者治療后可復發(fā)，復發(fā)時間多見于治療后2年內(nèi)[7]。Allen等[8]認為朗格漢斯細胞起源于骨髓中不成熟的髓性樹突狀細胞的前體細胞，它高表達骨橋蛋白基因、神經(jīng)菌毛素基因和血管非炎性蛋白基因。本組1例術后10個月發(fā)現(xiàn)對側(cè)出現(xiàn)類似病灶，最后確診為LCH，可能與顱骨這類基因的高表達有關。

LCH所致骨骼破壞影像學改變依據(jù)病變部位和病變所處時期表現(xiàn)多樣，但不同部位有其特異性。顱骨病灶常表現(xiàn)為大小不等的圓形、類圓形溶骨性破壞，早期病灶邊緣模糊、鋸齒狀、無硬化帶，隨著病變進展，邊緣逐步清晰，出現(xiàn)硬化帶，呈“紐扣征”，頭顱CT檢查在確定局部骨質(zhì)破壞的范圍和腫塊的定位上優(yōu)于其他檢查[9]，但影像學表現(xiàn)特異性，仍需結(jié)合組織形態(tài)學改變而確

診，因此，鑒別和確診的主要手段仍是病理檢查。朗格漢斯細胞呈“毛玻璃樣”，淋巴竇高度擴張，竇腔內(nèi)充有大量增生的LCH細胞，周圍組織內(nèi)可出現(xiàn)壞死、纖維化，電鏡下可見細胞內(nèi)有特征性的“Birbeck”顆粒。免疫表型以CD1a和 S-100陽性表達為主[10]。

由于朗格漢斯細胞組織細胞增生癥發(fā)病機制的模糊性，其確切的治療方案仍未完全闡明[11]，但是，對于單灶性的顱骨LCH仍以手術治療為主，手術切除范圍應包括腫塊及周邊部分正常組織，以期獲得完整切除，術后輔以放射治療[12]。本組4例均行手術切除，術中發(fā)現(xiàn)實際腫塊大小要略大于影像學表現(xiàn)，分析認為可能為病灶呈增生性生長，逐步侵犯周邊顱骨，有部分早期病變未能在影像學上表現(xiàn)出來。手術切除范圍為距腫塊邊緣約1cm左右的正常顱骨骨質(zhì)，手術切緣骨質(zhì)送檢術中病理，部分病例仍可見少量朗格漢斯細胞，繼續(xù)咬除至正常顱骨板障結(jié)構(gòu)，其中1例發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯硬腦膜，術中予以切除病變硬腦膜，腦組織未受侵犯，硬腦膜修補，Ⅰ期行鈦板顱骨修補。本組第1例術后出現(xiàn)皮下積液，予穿刺抽液后加壓包扎治愈，作者分析可能與顱骨切除鈦板修補后硬腦膜和鈦板之間存在間隙有關，其余3例術中均懸吊硬腦膜于鈦板上，以減小兩者之間的空隙，術后未發(fā)生皮下積液現(xiàn)象，但懸吊時應特別注意，不可穿透硬腦膜，以防出現(xiàn)腦脊液漏出于硬膜外間隙。如患者術后病理證實為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，術后應補充放療，多能達到痊愈[13]。本組1例術后10個月后對側(cè)顱骨再次出現(xiàn)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥而行二次手術，術后放療，隨訪2年未見復發(fā)，考慮對側(cè)為新發(fā)病灶。說明本病在顱骨內(nèi)可多發(fā)，且增生性較強，放療后的病例仍需密切隨訪關注。

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