李艷芬，孫蘭軍

冠心病是內(nèi)科常見多發(fā)病，在中醫(yī)屬“胸痹”“心痛”等范疇。心腎關(guān)系被歷代醫(yī)家所重視和探研，心腎關(guān)系在冠心病的發(fā)病與診療中亦有較大發(fā)展，眾多醫(yī)家在該病的辨證論治方面積累了豐富的經(jīng)驗，取得了顯著的療效。

1 心腎相關(guān)理論淵源

心腎關(guān)系的淵源可以追溯到《周易》，記載有：“水火者，陰陽之征兆也”?！秲?nèi)經(jīng)》：從五味相關(guān)上指出：咸走血……苦走腎的觀點，咸屬水，苦屬火，心主血，腎主骨，可以說是心腎水火互濟相交的理論雛形。到了唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出，夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟。為心腎水火互濟理論的初步確立?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》首次提出胸痹病名：“陽微陰弦”。“陽微”即是本虛，“陰弦”即是標實。隋代《諸病源候論》明確提出了心痛的臟腑陽虛病因，認為“若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛”。宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中指出心背徹痛的病因是“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心”。明確指出了腎與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。

2 心腎同病型冠心病的客觀實質(zhì)研究

趙志強等［1］觀察補腎抗衰片干預腎虛痰瘀型冠心病患者治療前后血脂及血小板聚集率、血栓素（TXB2）、6－酮－前列腺素F1α（6－keto－PGFα）水平，發(fā)現(xiàn)該方法能明顯升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C），降低血小板聚集，對TXB2、6－酮－前列腺素F1α水平影響與常規(guī)西藥組無統(tǒng)計學意義。覃松柏等［2］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載補腎益氣活血方治療冠心病心絞痛，該方在減慢心率，降低血壓，改善血脂方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，對總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）降低、高密度脂蛋白（HDL－C）升高等方面作用明顯，優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。邢潔［3］探討補腎法對冠心病患者凝血纖溶系統(tǒng)的影響，患者隨機分補腎中藥（通脈地仙丸）組、西藥阿司匹林合阿托伐他汀鈣、中西藥合用組，結(jié)果3組均能顯著改善NO、6－酮前列環(huán)素（6－keto－PGF1α）、TXB2、組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）纖溶酶原激活物抑制因子、（PAI）（P＜0.05或P＜0.01），中西結(jié)合組優(yōu)于中藥組和西藥組（P＜0.01）。 殷 建 明 等［4］觀 察 溫 腎 通 絡 湯對冠心病心絞痛患者血清巨噬細胞集落刺激因子（M－CSF）、血漿超敏 C反應蛋白（hs－CRP）、血小板膜蛋白－140（GMP－140）的影響，結(jié)果溫腎通絡湯較麝香保心丸能更好的降低上述指標。周小明等［5］發(fā)現(xiàn)補腎通陽活血方，冠心爽合劑可以顯著降低冠心病心絞痛患者高敏 C反應蛋白（hs－CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）水平，具有明顯的抗炎，穩(wěn)定動脈斑塊的作用。能夠調(diào)節(jié)冠心病心肌缺血腎陰虧虛、心陽瘀阻模型大鼠心肌差異蛋白表達（如上調(diào) Hsp27，下調(diào)p38MAPK），并降低血漿內(nèi)皮素（ET）及白介素－18（IL－18）水平，升高NO水平，起到保護心肌、防治冠心病作用。

3 臨床研究

3.1 補腎益氣活血 覃松柏等［2］在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬補腎益氣活血方，發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀改善總有效率為86.6%，心電圖改善的總有效率為57.1%，與對照組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。吳彬［6］考察益氣活血補腎類中藥治療冠心病的療效，治療組總有效率95.2%，優(yōu)于對照組84.3%。王毅軍［7］觀察212例冠心病心絞痛患者，口服芪參膠囊，3粒／次，3次／天，連服1個月，結(jié)果芪參膠囊可明顯緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，降低其發(fā)作頻率和擴血管藥物的含服率，無明顯毒副作用，從中醫(yī)辨證分型結(jié)果分析，芪參膠囊改善氣虛血瘀型、心腎陽虛血瘀型患者的臨床癥狀尤為明顯。郭家娟等［8］根據(jù)著名老中醫(yī)黃永生教授治療老年冠心病心絞痛的經(jīng)驗及長期的臨床實踐，總結(jié)該病的病機為本虛標實，雖由心氣不足所致，其病理表現(xiàn)為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁，但根源在腎氣虛衰。用穩(wěn)心益腎顆粒（仙靈脾、仙茅、當歸、知母、黃柏等，長春中醫(yī)藥大學院內(nèi)制劑）與通心絡對照，治療組總有效率為82.54%，優(yōu)于對照組76.23%（P＜0.01）。

3.2 溫陽補腎活血 范建民等［9］評價資陽固本方對冠心病心力衰竭患者中醫(yī)證候、心電圖、左室射血分數(shù)（LVEF）的影響，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服資陽固本方湯劑，2周后，治療組上述指標恢復優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李根等［10］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通脈地仙丸治療腎陽虛型冠心病心絞痛30例，14d后，治療組癥狀改善總有效率，缺血性心電圖改善總有效率，動態(tài)心電圖缺血性ST－T改變時間及血流動力學指標的改善等與對照組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。王穎等［11］觀察益氣補腎湯配合常規(guī)西藥治療冠心病勞力型心絞痛心腎虛寒型患者的療效，藥用：黃芪30g，人參10g，干姜6g，白術(shù)10g，當歸10g，川芎10 g，丹參20g，檀香10g，砂仁6g，山萸肉15g，桑寄生15g，蘇梗10g，甘草6g。四肢厥冷者加附子，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應用，治療組心絞痛總有效率為93.33%，對照組為 80.00%（P＜0.05）；心電圖療效，治療組總有效率為86.67%，對照組為71.11%（P＜0.05）。吳紅金等［12］觀察參附注射液對冠心病心力衰竭（心腎陽虛證）患者的臨床治療效果，探討參附注射液治療心力衰竭的作用機制，對照組給予常規(guī)抗心力衰竭治療。與對照組相比，參附組的NYHA心功能分級、Lee心力衰竭積分及中醫(yī)證候評分改善更明顯（P＜0.05），而且BNP、Fas和TNF－α血漿水平的下降更顯著（P＜0.05）。劉如秀等［13］總結(jié)劉志明老中醫(yī)經(jīng)驗，認為胸痹有虛實之別，補瀉之異，一味活血化瘀只會徒傷正氣，而于病無益，采用補腎通陽活血的治法使腎陰得復，心陽得通，故痛則不通，榮則不痛，取得較好的臨床療效。

3.3 滋腎補心活血 常艷鵬等［14］應用量表學方法，并運用德爾菲法制定冠心病（穩(wěn)定性型心絞痛）證候要素、證候特征及證候病機演變規(guī)律，認為腎陰虛作為冠心病的證候要素之一，與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。通過研究發(fā)現(xiàn)，腎陰虛的證候要素在發(fā)作期和緩解期逐漸增高，在發(fā)病早期和恢復期水平較低并與腎陰虛癥候頻數(shù)分布對應。鄭學農(nóng)等［15］確立了滋陰補腎，養(yǎng)血通絡，安神固本治療冠心病的理念，認為此法看似柔潤，緩不濟急，但臨床用之卻效果卓著，并在此理念指導下自擬灌心湯，服藥（2～4）療程（半個月1個療程），總有效率為95.8%，且無副反應。李長月等［16］總結(jié)導師孫蘭軍經(jīng)驗，對心腎陰虛冠心病患者選用六味地黃丸加減，若遇心火擾神者用柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志等用來交通心腎，養(yǎng)心安神。

3.4 滋陰益氣活血 陳瑩等［17］從心腎同源探討氣陰兩虛兼血瘀型冠心病，認為心為“血泵”，腎為“水泵”，心本于腎，心臟的泵血功能則仰賴腎的強弱，腎虛則會導致心氣虛、心血虛，氣血運化不暢，可能會導致瘀血的產(chǎn)生，同時瘀血又能加重氣血運化的失常，加重氣血虧虛，血脈失榮，血瘀加重，加重冠心病。治療上，在補腎化瘀的同時，則應兼顧養(yǎng)心理氣，氣機暢達，瘀血消除，疾病則愈。李七一教授認為［18］，氣虛血瘀、心脈痹阻為冠心病主要病機，臨證治療上以益氣養(yǎng)陰、活血化痰為基本治則，并在此基礎(chǔ)上研制中藥復方制劑冠心平，療效明顯［19］。張伯禮教授認為氣陰兩虛型冠心病，治療當滋補陰液，濡潤脈道，增水行血，以益氣養(yǎng)陰，多用沙參麥冬湯、二至丸、生脈飲加減治療。孫靜等［20］招募140例冠心病心絞痛患者（氣陰兩虛型），給予靜脈輸注注射用益氣復脈（凍干）治療，療程為14d，心電圖改善率為68.5%，硝酸甘油停減率為91.5%，治療前后心絞痛分級及發(fā)作次數(shù)、西雅圖心絞痛量表積分、硝酸甘油服用量，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.5 益腎活血化痰 田密等［21］探討《金匱要略》有關(guān)胸痹病機論述，認為冠心病的病機特點總屬“本虛標實”，心脾、腎陽氣虧虛是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標，由此提出溫陽益氣，化痰祛瘀是治療冠心病的主要治則。殷建明等［22］將96例冠心病心絞痛腎陽虧虛兼痰瘀內(nèi)阻證患者隨機分為3組，治療組32例，膻中穴、心俞穴二穴交替貼敷通心貼，每穴每次貼敷12h，1次／日，治療3周；對照組A 32例，為基礎(chǔ)治療組，對照組C 32例，為通心貼非穴位處外貼。治療組臨床療效總有效率為9 3.8%，優(yōu)于對照組A（15.6%）與對照組C（43.8%，P＜0.05或P＜0.01）。

4 結(jié) 語

冠心病從腎論治代表了中醫(yī)治療冠心病的一個流派。近年來，不論從心腎關(guān)系理論、冠心病從腎論治的客觀指標的改善，還是針對氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛及兼瘀血痰濁病理因素的臨床治療方法都比較豐富，在一定程度上提高了冠心病的治療效果及患者的生存質(zhì)量。但是，以上研究多針對某一證或某一方做了深入探討，對心腎同病的癥候規(guī)范化研究、試驗方案設(shè)計尚缺乏大規(guī)模、前瞻性，多中心隨機對照方法的運用。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學思想和方法的不斷滲入，冠心病從腎論治的科學內(nèi)涵希冀得到深入發(fā)展。如何利用現(xiàn)代手段和方法，發(fā)揮中醫(yī)治療冠心病的特色和優(yōu)勢，值得進一步深入研究與探討。

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