盧雯雯，高燕魯

糖尿?。―M）是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康、影響生活質(zhì)量的世界公共衛(wèi)生疾病。目前在世界范圍內(nèi)，糖尿病發(fā)病率、患病率及患者數(shù)量急劇上升。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)顯示，2011年全世界糖尿病患者的數(shù)量達(dá)3.66億，較2010年增加了30%［1］。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，病程超過(guò)10年的糖尿病患者50%以上合并不同程度的周?chē)窠?jīng)病變，這也成為糖尿病致殘的重要原因之一。DPN通常為對(duì)稱(chēng)性下肢病變嚴(yán)重，病情進(jìn)展相對(duì)緩慢。肢端感覺(jué)異常首先發(fā)生，可伴痛覺(jué)過(guò)敏或疼痛；后期可出現(xiàn)隨運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，有肌力減退甚至肌萎縮和癱瘓的臨床癥狀［2］。目前認(rèn)為，其病理生理機(jī)制與糖代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、血管和微血管病變等致神經(jīng)組織變性、壞死有關(guān)。西醫(yī)對(duì)本病的治療多采用控制血糖、改善微循環(huán)及調(diào)節(jié)代謝以糾正神經(jīng)組織缺血、缺氧癥狀，增加神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，此外還有補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化、使用免疫抑制劑等，但效果不理想。近年來(lái)針灸在治療DPN上顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)DPN發(fā)病機(jī)制的研究起到很大的推動(dòng)作用。

1 中醫(yī)對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)

1.1 DPN的病因病機(jī) DPN在中醫(yī)古籍中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的病名，根據(jù)臨床特征屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“痹證”“痛證”等范疇［3］?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)DPN的臨床表現(xiàn)，將病機(jī)大致分為以下幾種類(lèi)型。

1.1.1 氣虛血瘀型 《素問(wèn)》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。消渴日久，氣血虧耗，血運(yùn)不暢，脈絡(luò)瘀阻，氣血不能達(dá)于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)而致DPN的發(fā)生。張振國(guó)等［4］用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療DPN患者，治療組三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖、餐后2h血糖較治療前均有明顯改善（P＜0.05）。吳兆利［5］認(rèn)為，無(wú)論是氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，還是陰虛內(nèi)熱致陰血耗傷，或陽(yáng)虛生寒，血行凝滯，均可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等癥。因此氣虛、陽(yáng)虛及陰虛與瘀血互為因果，血瘀為致病的關(guān)鍵。

1.1.2 痰瘀互結(jié)型 津液輸布異常，聚而為痰，痰阻脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)阻絡(luò)。曹瑋等［6］認(rèn)為消渴初期以陰虛燥熱為主，病久入絡(luò)，血脈瘀阻，加之陰虛燥熱，煉液生痰，形成痰瘀阻絡(luò)，出現(xiàn)多種糖尿病的并發(fā)癥。衡先培［7］認(rèn)為DPN的病機(jī)為陰虛燥熱，隨病情進(jìn)展為氣陰兩虛，氣不化水，水停生痰；陰不養(yǎng)液，液凝成痰，痰瘀互生導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，引發(fā)本病。

1.1.3 氣陰兩虛型 糖尿病中醫(yī)防治指南中指出［8］DPN的發(fā)病病機(jī)以陰虛、氣虛、陽(yáng)虛為本，以痰濁、瘀血為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，將DPN分為肝腎虧虛、陰虛血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)。鄒如政［9］認(rèn)為本病的病機(jī)為消渴日久，耗傷津液，燥熱偏盛，傷陰耗氣，致肝腎陰虛，脾腎氣虛，氣虛不能行血，陰虛不能榮養(yǎng)肌膚引發(fā)本病。

1.2 古代醫(yī)籍對(duì)針灸的記載 中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中不乏對(duì)此病的記載，《丹溪心法》云：“腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛”；《王旭高醫(yī)案》中有“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰”；金代李杲《蘭室秘藏》中記載消渴病人有時(shí)“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢瘙弱，前陰如冰”；明代《普濟(jì)方》載：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼”，皆與DPN的臨床癥狀極為相似。針灸治療糖尿病在古籍中亦有記載，如晉代《針灸甲乙經(jīng)》：“消渴身熱、面目黃，意舍主之；消渴嗜飲，承漿主之；消渴，腕骨主之…”《備急千金要方》：“消渴、小便數(shù)，炙兩手小指頭及兩足小趾頭，并灸項(xiàng)椎佳”?！夺樉募伞罚骸笆晨?，取中脘、三焦俞、胃俞、太淵、列缺，針皆瀉”。

2 針灸治療DPN的機(jī)制

2.1 對(duì)代謝紊亂的影響

2.1.1 高血糖－山梨醇代謝－肌醇減少 機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，山梨醇大量積聚，影響神經(jīng)組織對(duì)肌醇的攝取，導(dǎo)致Na＋－K＋－ATP酶的活性降低，神經(jīng)細(xì)胞水腫變性、生理功能下降，繼而影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.1.2 非酶促蛋白糖基化異常 高血糖狀態(tài)引起神經(jīng)組織的蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，軸突的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，影響神經(jīng)細(xì)胞的蛋白合成，快慢軸突異常，蛋白運(yùn)動(dòng)減少，軸突萎縮、變性，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和生理功能發(fā)生改變、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙［10］。

2.1.3 脂代謝紊亂 DM高血糖狀態(tài)引起一系列脂質(zhì)代謝異常，主要表現(xiàn)為γ－亞麻酸生成障礙。該物質(zhì)是神經(jīng)膜磷脂的重要組成成分，在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)變成前列腺素和花生四烯酸，對(duì)于維持神經(jīng)組織的供血及神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)起關(guān)鍵作用。γ－亞麻酸合成障礙可影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度及神經(jīng)組織的供血［11］。

董彥敏等［12］以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為治則，取足三里、腎俞、脾俞、三陰交針刺鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病鼠，治療8周后針刺大鼠的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、熱痛閾、Na＋－K＋－ATP酶的活性得到改善，一氧化氮含量、坐骨神經(jīng)內(nèi)山梨醇含量降低。陳生丁等［13］以補(bǔ)腎滋陰、健脾益氣、活血通絡(luò)為治則，取雙側(cè)腎俞和足三里、三陰交和脾俞兩組腧穴，交替針刺。結(jié)果證實(shí)電針可通過(guò)提高Na＋－K＋－ATP酶的活性改善DPN的癥狀。趙建玲等［14］用溫和灸法治療DPN患者，取脾俞、腎俞、涌泉、足三里穴，與針刺組、藥物組比較，2個(gè)療程后溫和灸總有效率為90.0%?；颊呖崭寡恰⑻腔t蛋白、紅細(xì)胞比容、全血黏度、一氧化氮、血漿內(nèi)皮素等指標(biāo)明顯下降（P＜0.01），說(shuō)明溫和灸具有降低血糖、改善血流變狀態(tài)、清除自由基及調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用。孫娜等［15］以活血化瘀、健脾益腎、化濁通絡(luò)為治則，針刺糖尿病大鼠的雙側(cè)足三里、胰俞穴，能明顯降低治療組血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（P＜0.05）。針刺能夠降低大鼠血糖，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂。

2.2 對(duì)神經(jīng)組織的影響 神經(jīng)組織的營(yíng)養(yǎng)因子缺乏與DPN的發(fā)生關(guān)系密切，其中關(guān)注較多的是神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGFs）。NGF對(duì)維持感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)的生理功能及生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)神經(jīng)髓鞘的神經(jīng)膜細(xì)胞、參與神經(jīng)組織的功能維持及損傷再修復(fù)等有重要的作用。IGFs有促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)及損傷再修復(fù)的作用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏會(huì)影響神經(jīng)組織的生理功能或損傷再修復(fù)能力，導(dǎo)致神經(jīng)組織病變，最終引起神經(jīng)軸索的營(yíng)養(yǎng)障礙，再生功能受損，甚至神經(jīng)纖維萎縮、脫落［16］。東紅升等［17］觀(guān)察電針對(duì)DPN大鼠的療效，取雙側(cè)腎俞、足三里穴，治療12次后DPN大鼠坐骨神經(jīng)mRNA和NGF蛋白表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)坐骨神經(jīng)的修復(fù)。證明電針腎俞和足三里可增加坐骨神經(jīng)的NGF表達(dá)，促進(jìn)坐骨神經(jīng)的再修復(fù)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。葉翔等［18］用電針治療DPN患者，以化痰祛濁、益氣養(yǎng)陰為治則，取主穴太沖、合谷，配足三里、太溪、曲池、涌泉。治療14次后結(jié)果顯示，電針可有效提高腓腸神經(jīng)、正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及改善密歇根量表評(píng)分，與彌可保組比較差異顯著（P＜0.05）。葉大智［19］觀(guān)察針灸對(duì) DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在治療后的不同時(shí)間段脛神經(jīng)和正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度提升幅度相對(duì)較大，說(shuō)明DPN患者外周神經(jīng)受損狀況改善較大，疾病得到有效控制。張沛等［20］將80例DPN患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例、治療組50例，兩組均口服降糖藥、維生素及對(duì)癥治療，治療組另給予針灸治療。取上肢陽(yáng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池穴，下肢解溪、太沖、陽(yáng)陵泉、足三里穴，治療30d后治療組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度有顯著變化（P＜0.01）。證明針灸治療DPN療效確切。

2.3 對(duì)血管的影響 多數(shù)糖尿病患者伴有大血管和微血管病變，大血管病變主要是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化而引起缺血、缺氧。微血管病變較常見(jiàn)，包括血管內(nèi)皮受損、糖蛋白沉積、毛細(xì)血管基膜增厚、管腔狹窄引起周?chē)窠?jīng)的血流量不足，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，引起變性壞死和生理功能異常［21］。鄭蕙田等［22］觀(guān)察針?biāo)幗Y(jié)合補(bǔ)腎通絡(luò)法治療DPN。針?biāo)幗M主穴：胸7夾脊、環(huán)跳、腎俞和氣海、三陰交、關(guān)元，起針后注射雪蓮注射液于胸7夾脊和損傷神經(jīng)支配區(qū)域的穴位；對(duì)照組給予口服甲鈷胺片。治療2個(gè)月后針?biāo)幗M全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平均比治療前顯著降低（P＜0.05）。張艷玲等［23］觀(guān)察針刺治療DPN患者的療效，取肝俞、腎俞、肺俞、胃俞穴以養(yǎng)臟補(bǔ)虛；取足三里、三陰交、太溪配合辨證加減以滋陰清熱。研究發(fā)現(xiàn)針刺可以改善DPN患者的血瘀高凝狀態(tài)，降低血糖，使纖維蛋白原、體外血栓長(zhǎng)度、血小板聚集率有所下降。王玉萍等［24］采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法治療DPN患者68例，取肩髃、外關(guān)、曲池、環(huán)跳、三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、合谷穴，3個(gè)療程后DPN患者血脂、血液黏稠度降低，血漿胰島素、嗎啡肽、C肽水平均升高，血液循環(huán)改善，受損神經(jīng)得到修復(fù)。俞錦芳等［25］將78例DPN患者隨機(jī)分為針刺組和藥物組，針刺組以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為原則，取環(huán)跳、外關(guān)、陽(yáng)陵泉疏通氣血，活血通絡(luò)，足三里、內(nèi)庭、合谷、解溪、曲池以健脾益氣。針刺可加快血流速度，改善微循環(huán)，改善神經(jīng)供血、供氧，修復(fù)受損神經(jīng)。

3 結(jié) 語(yǔ)

近些年來(lái)針灸治療DPN取得了較大進(jìn)展，對(duì)于改善血糖、血脂、胰島素水平，調(diào)整血管病變及神經(jīng)組織起到直接的治療作用，與針灸治則益氣活血、化痰通絡(luò)相統(tǒng)一。但也有不足之處，DPN患者抵抗力較差，針灸時(shí)須嚴(yán)格消毒針具及皮膚，否則容易引起繼發(fā)性感染。DPN有反復(fù)發(fā)作的傾向，其遠(yuǎn)期療效如何，還有待進(jìn)一步研究。目前對(duì)針灸治療DPN的機(jī)制探討多局限于治療前后臨床指標(biāo)的觀(guān)察，從內(nèi)分泌、免疫學(xué)、基因?qū)W、分子生物學(xué)等角度進(jìn)行的研究仍然缺乏。今后應(yīng)重視觀(guān)察療效的科學(xué)性及準(zhǔn)確性，在繼承傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，闡明針灸治療的作用機(jī)制，開(kāi)展大樣本前瞻性的臨床觀(guān)察與試驗(yàn)研究，為針灸治療DPN的臨床推廣提供科學(xué)的理論依據(jù)。

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