梁東輝,劉永源

心腦血管病“心身同治”療法的臨床應(yīng)用

梁東輝1,劉永源2

越來(lái)越多的心腦血管病患者合并有精神心理問(wèn)題。這兩類疾病相互影響,共同導(dǎo)致疾病的惡化。根據(jù)“雙心醫(yī)學(xué)”模式,提出“心身同治”療法防治心腦血管病,即在給予患者軀體藥物治療的同時(shí),重視其精神心理的治療。把中醫(yī)“治未病”思想以及“七情調(diào)攝養(yǎng)生法”“食療藥膳養(yǎng)生法”貫穿到患者的日常生活中。為中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病提供了一種新的思路。

心腦血管病;心身同治;七情調(diào)攝養(yǎng)生法;食療藥膳養(yǎng)生法

心腦血管疾病已成為我國(guó)成年人群死亡的首要原因,每年有近300萬(wàn)人死于心腦血管疾病。由于心血管疾病的危險(xiǎn)因素及不健康生活方式的普遍存在,我國(guó)人群心腦血管疾病的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1]。這類疾病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。若不及時(shí)有效控制,將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。WHO公布的資料顯示:80%的心腦血管病與生活方式有關(guān),危害最大的危險(xiǎn)因素是不健康的飲食、不運(yùn)動(dòng)的生活方式和吸煙[2]。不健康的飲食和不運(yùn)動(dòng)的生活方式會(huì)導(dǎo)致血壓和血糖的升高、血脂異常以及出現(xiàn)超重和肥胖,進(jìn)而增加心腦血管病的發(fā)生危險(xiǎn)。此外,心理、社會(huì)壓力和情緒激動(dòng),也是心血管疾病不容忽視的重要危險(xiǎn)因素[3],這些都是目前心腦血管病防治領(lǐng)域所關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 心腦血管病患者的精神心理問(wèn)題及治療現(xiàn)狀

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步,醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過(guò)去的純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,這就要求廣大醫(yī)務(wù)人員要用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)和處理疾病[4]。我們?cè)谂R床醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn):越來(lái)越多的心腦血管病患者同時(shí)合并有精神心理問(wèn)題。精神心理問(wèn)題主要源于三方面:①心腦血管疾病繼發(fā)精神障礙:患有器質(zhì)性心臟病或腦卒中的患者經(jīng)歷急救、手術(shù)等打擊,加上患病后的多種不適應(yīng),對(duì)疾病預(yù)后的不了解,不知情,導(dǎo)致心靈的創(chuàng)傷,產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。②精神障礙相關(guān)的“心腦疾病癥狀”:例如以“胸悶、心悸、頭暈等癥狀”就診的“精神障礙”患者在門(mén)診很常見(jiàn),其根本的原因可能是抑郁、焦慮或軀體化障礙?；颊叱霈F(xiàn)軀體不適或軀體癥狀,但無(wú)相應(yīng)軀體患病(即陽(yáng)性體征和陽(yáng)性檢查結(jié)果)的證據(jù)。③醫(yī)源性的“情緒問(wèn)題”:由于醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有客觀、中肯地評(píng)價(jià)病情和預(yù)后,有意或無(wú)意地加重了患者精神負(fù)擔(dān)。或者因?yàn)槿狈εc患者溝通、交流的能力,造成不必要的誤解。正是以上種種原因,造成心腦血管疾病與抑郁、焦慮障礙共病率越來(lái)越高。有研究資料顯示:心血管病患者伴發(fā)抑郁和焦慮率高,分別為22.8%和70.9%,且女性發(fā)病率高于男性[5];腦卒中后抑郁障礙的發(fā)生率為36%,輕度抑郁占80%[6]。精神心理因素是促進(jìn)心腦血管病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素,這兩類疾病相互影響,共同導(dǎo)致疾病的惡化。由于傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式的引導(dǎo),目前絕大部分醫(yī)院的治療模式是以疾病為中心,而不是以患者為中心,大醫(yī)院強(qiáng)調(diào)過(guò)細(xì)、過(guò)專的分科,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割,致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個(gè)科室,醫(yī)生則頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳,只注重解決軀體疾病,不能及時(shí)識(shí)別和有效治療患者的精神心理問(wèn)題,甚至被誤診或誤治。這或許是我國(guó)心腦血管病發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的“四高一多”的原因之一[7]。

2 “心身同治”療法的臨床應(yīng)用及其療效

醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目的是對(duì)人的愛(ài)和關(guān)懷。作為醫(yī)生,我們首先要有仁心,然后方是仁術(shù)。針對(duì)心腦血管病患者廣泛存在精神心理問(wèn)題的現(xiàn)狀,根據(jù)“雙心醫(yī)學(xué)”模式[5],從明確疾病的全貌和關(guān)心患病的人開(kāi)始,將“用藥醫(yī)人”的觀念轉(zhuǎn)化為“用心醫(yī)人”,提出“心身同治”療法防治心腦血管病,即在給予患者軀體藥物治療的同時(shí),重視其精神心理的治療。心腦血管病患者,不論是發(fā)病,還是疾病的進(jìn)展,均與患者的生活方式有密切的關(guān)系,而且,這類患者多為久病、重癥,需長(zhǎng)期治療,他們或因久治不愈,或因?yàn)闊o(wú)知、對(duì)疾病的畏懼、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂等,極易產(chǎn)生無(wú)助、沮喪、委屈、憤怒等不良情緒或精神癥狀。對(duì)看病的患者和家屬來(lái)說(shuō),他們首先尋求的是一份心理治療。但在中國(guó),心理治療還很不普及,有不少人是心理疾病日積月累,最后通過(guò)身體疾病表現(xiàn)出來(lái)。所以,我們不僅要修復(fù)軀體,也要修復(fù)心理秩序。只有得到患者的信任和配合,才能取得好的治療效果。

“心身同治”的具體做法:包括開(kāi)設(shè)心腦血管病專病門(mén)診,按照病種建立患者檔案,選擇“心身同治”優(yōu)化治療方案,督促患者規(guī)范合理用藥;指導(dǎo)其糾正不良的生活方式(包括不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、缺少睡眠和緩解壓力等);積極控制危險(xiǎn)因素(包括控制血壓、血脂、血糖、肥胖等);針對(duì)有精神心理問(wèn)題的患者,進(jìn)行心理疏導(dǎo)和各種行為干預(yù);定期在院內(nèi)或科內(nèi)開(kāi)展心腦血管健康教育講座,傳播心腦血管健康知識(shí),普及中醫(yī)養(yǎng)生保健常識(shí);把中醫(yī)“治未病”思想以及“七情調(diào)攝養(yǎng)生法”、“食療藥膳養(yǎng)生法”貫穿到患者的日常生活中。

我們經(jīng)過(guò)近3年的實(shí)踐,取得很好的效果,受到廣大患者的歡迎。在醫(yī)護(hù)人員的具體指導(dǎo)下,患者醫(yī)從性明顯提高,能夠自覺(jué)地、更加合理、規(guī)范用藥。自我護(hù)理和保健能力增強(qiáng),心情好轉(zhuǎn),精神狀況明顯改善,絕大多數(shù)患者病情穩(wěn)定或者完全康復(fù),大大提高了生存質(zhì)量。

自2008年12月以來(lái),我們的課題組參與了國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科主攻病種(高脂血癥)診療方案的臨床驗(yàn)證工作,先后為1 300多名廣州市市民免費(fèi)檢測(cè)血脂,提供咨詢、健康教育、行為指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等服務(wù),開(kāi)展了具有一定規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床研究,為中醫(yī)藥治療高脂血癥的有效性提供了依據(jù)。

3 典型病例

患者,男,71歲,因發(fā)作性胸痛半月,于2008年11月8日入院,患者入院前半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,呈壓榨感,活動(dòng)后明顯,每次發(fā)作持續(xù)3 min～5 min,2008年10月27日因病情加重入住廣東省人民醫(yī)院,行冠脈造影檢查報(bào)告:“LAD近段狹窄90%,中段管壁不整,最窄90%,D2、3開(kāi)口狹窄90%,LCX近段狹窄70%,中遠(yuǎn)段狹窄80%～90%,RCA近中段狹窄約60%,遠(yuǎn)端管壁不整”,建議行冠脈搭橋術(shù)或支架植入治療,患者拒絕。予阿司匹林、波立維、立普妥、單硝酸異山梨醇酯”等藥物治療,癥狀改善不明顯,心絞痛仍頻繁發(fā)作,洗澡、上廁所、行走約100米都有心絞痛發(fā)作,看電視情緒稍緊張激動(dòng)亦可出現(xiàn)胸悶痛,嚴(yán)重影響日常生活,來(lái)我院為求中西醫(yī)結(jié)合治療收住。有高血壓病10余年,最高達(dá)160/95 mmHg,近兩年服絡(luò)活喜治療,血壓時(shí)有波動(dòng)。無(wú)煙酒嗜好。

查體:血壓130/70 mmHg,神清合作,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率76次/分,律齊,心尖區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期雜音,腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)病理征。舌質(zhì)黯淡,邊有瘀斑,苔黃膩,脈弦滑細(xì)。

三大常規(guī)正常,生化:肝腎功能、血糖正常,TC5.89 mmol/L,LDL-C 3.97 mmol/L,余正常。ECG:竇性心律,心肌供血不足。UCG:LAs 35 mm,IVS 12 mm,LVPW 11.8 mm,EF50%,E/A 0.56。結(jié)論:符合高血壓性心臟病改變,升主動(dòng)脈硬化增寬,左室舒張功能減退。

西醫(yī)診斷:①冠心病,三支血管病變,不穩(wěn)定型心絞痛,心功能3級(jí);②高血壓病2級(jí),極高危;③高血壓性心臟病;④高膽固醇血癥。

中醫(yī)診斷:胸痹心痛,辨證:痰瘀閉阻,心脈不通,兼心氣不足證。

治療方案:

①ABCDE:口服波立維、阿司匹林、欣康、倍他樂(lè)克、立普妥、安博維、麝香保心丸、萬(wàn)爽力等;靜滴磷酸肌酸鈉、參芎注射液。

②中藥:以滌痰活血通絡(luò),佐以健脾益氣為治則,方選溫膽湯加丹參、黨參、田七等;先后用香砂六君子湯、瓜蔞薤白桂枝湯等辨證治療。

③健康教育指導(dǎo):合理膳食、情緒調(diào)節(jié)、放松訓(xùn)練、適量運(yùn)動(dòng)等。

④食療藥膳:如山楂決明茶、陳醋拌木耳、紅酒泡洋蔥等。

⑤心理治療:主要在不同的臨床階段,針對(duì)患者的不同心理反應(yīng)作好應(yīng)對(duì)指導(dǎo)工作。鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心,保持心情舒暢;積極配合治療等。

經(jīng)過(guò)半個(gè)月左右的中西醫(yī)結(jié)合治療,患者病情明顯好轉(zhuǎn),心絞痛發(fā)作次數(shù)減少,程度減輕,信心大增。此后一直堅(jiān)持在我科門(mén)診治療半年,癥狀完全緩解,體力精力明顯恢復(fù),每天可以走路2 h,打太極拳3、4套無(wú)不適。2009年10月患者在我院泌尿外科接受了前列腺增生的手術(shù)治療。病情穩(wěn)定。

2010年10月在我院行CTA檢查報(bào)告:左冠主干多發(fā)鈣化斑,管腔無(wú)明顯狹窄,前降支近段多發(fā)鈣化斑及低密度斑塊,管腔不規(guī)則輕、中、重度狹窄,前降支中遠(yuǎn)段、對(duì)角支未見(jiàn)異常,左回旋支近段見(jiàn)鈣化斑,管腔輕度狹窄,右側(cè)冠狀動(dòng)脈各段多發(fā)鈣化斑,管腔輕中度狹窄。

近5年來(lái),該患者堅(jiān)持在我科接受中西醫(yī)結(jié)合治療,基本無(wú)心絞痛發(fā)作,日常生活正常,多次坐飛機(jī)出國(guó)旅游。且每年均有反饋他的病情和狀況。

4 臨床意義及發(fā)展方向

應(yīng)用“心身同治”療法治療心腦血管病取得了初步的療效,為了更好地普及健康知識(shí),做好心腦血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率,減少心腦血管病造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們將積極推廣“心身同治”療法,擬走出醫(yī)院,走進(jìn)社區(qū),以街道社區(qū)為依托,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的整合,提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)心身疾病的識(shí)別和治療能力,增加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵,促進(jìn)社區(qū)診療水平的提高。同時(shí),進(jìn)一步拓展和提供醫(yī)患溝通的渠道,打造“心腦血管病心身同治論壇”作為醫(yī)患交流的平臺(tái),使生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的新醫(yī)學(xué)模式得到更好的貫徹和落實(shí),提高心腦血管病的防治能力。

另外,我們除了服務(wù)心腦血管病患者之外,還將關(guān)注處于亞健康狀態(tài)的人群,亞健康狀態(tài)是新世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)的重大命題。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示,我國(guó)70%的人處于亞健康狀態(tài)[8],亞健康狀態(tài)已成為普遍的社會(huì)問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)“上工治未病”的思想和中醫(yī)體質(zhì)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)、非藥物療法等,在診斷、預(yù)防、治療亞健康狀態(tài)方面有著豐富的理論和方法。我們擬通過(guò)健康教育、健康檢查、醫(yī)療咨詢、心理咨詢、社區(qū)醫(yī)療等多種形式對(duì)亞健康人群進(jìn)行心腦血管疾病的預(yù)防、保健等方面的科普宣傳教育,增強(qiáng)該人群的健康意識(shí),使其認(rèn)識(shí)和理解心理、社會(huì)、環(huán)境因素對(duì)健康的影響,積極控制心腦血管病的危險(xiǎn)因素,對(duì)降低心腦血管病的發(fā)病率,具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

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R54 R74

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.041

:1672-1349(2015)03-0378-03

2014-06-11)

(本文編輯王雅潔)

1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(廣州510282),E-mail: 927963885@qq.com;2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院