文/謝 博 姚國輝 高 欣 金 葉 崔 軍 宋桂杭 張益霞

死亡觀的定性訪談

目的：探討公共衛(wèi)生工作者的死亡態(tài)度。方法：通過小組訪談的方法，對26名公共衛(wèi)生工作者進(jìn)行2輪訪談，記錄訪談內(nèi)容，對訪談資料進(jìn)行整理與分析。結(jié)果：公共衛(wèi)生工作者對于壽命的期望時(shí)間集中在70-90歲之間；期望死亡的方式為無痛苦死亡，一部分人考慮為不給家庭帶來負(fù)擔(dān)與痛苦必要時(shí)可以實(shí)施安樂死；死亡前期待能安排好后事，為親朋好友做一些事情使他們不因自己的離去而痛苦；死亡前希望親朋好友能平和接受自己的離去。結(jié)論：理性接受是公共衛(wèi)生工作者對死亡的主要態(tài)度，家庭是公共衛(wèi)生工作者考慮死亡方式與期待壽命長度的主要影響因素。公共衛(wèi)生工作者普遍注重生命質(zhì)量，相當(dāng)部分人愿意為了回避死亡痛苦而采取較主動和開明的死亡方式。

公共衛(wèi)生工作者 死亡態(tài)度 小組訪談

死亡是古往今來無數(shù)圣賢探索過的話題。老子在《道德經(jīng)》有“出生入死”一說，認(rèn)為出世就是生，入地就是死，變化是萬物的普遍規(guī)律，死亡也不例外；孔子通過“未知生，焉知死”“樂生惡死，延生保命”等鮮明地表明“重生惡死”的態(tài)度；佛家則強(qiáng)調(diào)“六道輪回”，認(rèn)為“第八識”不生不滅。古希臘哲學(xué)家蘇格拉底認(rèn)為死亡要么是一切皆無的狀態(tài)，要么是靈魂遷徙到另一個世界。近代西方哲學(xué)家叔本華則認(rèn)為唯有生命意志才是永恒的，個體的死亡掩蓋不了種族的延綿不斷。到了科學(xué)主義盛行的現(xiàn)代，除了哲學(xué)思辨外，關(guān)于死亡態(tài)度的量化研究工具得到了廣泛研發(fā)與應(yīng)用，主要有Lester編制和修訂的《死亡恐懼量表》、Gesser和Wong等編制的《死亡態(tài)度描繪量表》、Templer編制的《死亡焦慮量表》；1977年在美國創(chuàng)辦的《死亡雜志》則標(biāo)志著死亡正式成為一個科學(xué)研究的領(lǐng)域。我國崔以泰等學(xué)者則探索了老年人死亡恐懼等態(tài)度量表的本土化編制1-2。目前我國關(guān)于死亡態(tài)度及觀念方面的研究集中在對老年人、大學(xué)生、醫(yī)生、護(hù)士等人群的調(diào)查3-8，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ谒劳鱿嚓P(guān)的理論探索主要聚焦在安樂死及腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)與倫理等方面，對死亡相關(guān)問題相關(guān)的實(shí)踐主要是臨終關(guān)懷。國外關(guān)于死亡態(tài)度的調(diào)查除了老年人、學(xué)生等群體外，還對糖尿病患者9-10、臨終關(guān)懷護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查11，并且嘗試開展對死亡焦慮的干預(yù)12。總的來說死亡態(tài)度不僅作為哲學(xué)思辨問題，也作為科學(xué)問題得到社會學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的重視和研究。另外，精神分析學(xué)派的心理治療理論認(rèn)為，死亡恐懼是所有恐懼與焦慮的根本來源。觀察當(dāng)今世界，埃博拉病毒、地震、恐怖襲擊等公共危機(jī)頻頻發(fā)生，讓世人或直接或間接地面臨死亡問題的拷問。恰當(dāng)?shù)乩蒙疃仍L談、日常觀察等方法，加深人們對人類死亡態(tài)度的理解，顯得非常必要和迫切。基于此，本研究開展對公共衛(wèi)生工作者死亡態(tài)度的定性訪談，以期望進(jìn)一步認(rèn)識和理解醫(yī)療工作者的死亡態(tài)度。

對象與方法

對象

2015年3月25-27日，中國疾控中心慢病中心舉辦關(guān)于慢性病患者心理健康促進(jìn)工作項(xiàng)目培訓(xùn)，與會人員26名，來自浙江、安徽、福建、四川、貴州、甘肅、寧夏、新疆、蘇州、深圳等地區(qū)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中男性11名，女性15名，精神心理專業(yè)3名，公共衛(wèi)生專業(yè)5名，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)12名，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2名，流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)專業(yè)4名，均在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事公共衛(wèi)生工作。年齡在26-50歲之間，平均年齡33.2歲，受教育程度大專1名，本科13名，碩士12名，均無宗教信仰。

方法

研究采取焦點(diǎn)小組訪談的方式，了解公共衛(wèi)生工作者對死亡相關(guān)問題的看法。訪談分4組人員，每組6-7人，每組均訪談提綱1至提綱4的內(nèi)容。主持人經(jīng)過統(tǒng)一的理論培訓(xùn)。研究步驟如下：①在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合死亡觀念、死亡認(rèn)識等相關(guān)資料確定訪談提綱。②根據(jù)研究目的納入可提供必要或有效信息，具有相同程度社會背景或?qū)I(yè)背景的人作為研究對象，遵循“信息飽和”原則確定訪談對象個數(shù)。③研究者向受訪者介紹研究的背景、目的，訪談圍繞期望死亡時(shí)間及原因、如何死亡及原因、死前期望別人為自己做什么及自己為別人做什么等問題，從而保證訪談符合研究需要。④資料的整理采取筆記與錄音相結(jié)合的方式，對記錄不完整的地方利用錄音資料進(jìn)行補(bǔ)充完善，或向訪談主持人及記錄者核實(shí)，最后形成文字稿。

訪談提綱

訪談主題包括：期望在何時(shí)死亡及原因、期望死亡的方式及原因、死亡前一天希望別人為其做的事情、死亡前一天希望其為別人做的事情等四個主題。

結(jié)果

期望死亡時(shí)間及原因

訪談結(jié)果顯示，“期望死亡的時(shí)間”可分為以下幾類：第一類回答具體年齡，主要集中在70歲、80歲、90歲，此類回答占了絕大多數(shù)；第二類回答為期望達(dá)到某種狀態(tài)，比如四世同堂、壽終正寢、獲得與付出相等回報(bào)的時(shí)候等；第三類則回答在不影響生命質(zhì)量的前提下壽命越長越好；還有一類回答無所謂。談及期望死亡時(shí)間的原因時(shí)，主要集中在：之所以想活得更長壽在于想讓家庭成員均好（比如子女長大能自立、家庭其他成員不會因自己的離去而受到打擊和創(chuàng)傷）才離開；老年期能卸下家庭、事業(yè)及其他社會責(zé)任的負(fù)擔(dān)，做自己想做的事情，享受自己的生活；不想活得太老，機(jī)體必然衰退影響生命質(zhì)量；不想活得太老，給家庭增加負(fù)擔(dān)。

期望如何死亡及原因

訪談結(jié)果顯示，期望死亡方式主要有自然(在睡覺的過程中、在美夢中)死亡、無痛苦的突然死亡、能有預(yù)期的死亡、如果重病則希望安樂死、在親朋陪伴下死亡。對于選擇死亡方式的原因的回答主要集中在以下：自己不痛苦、家人不痛苦、采取選擇的死亡方式能有尊嚴(yán)地離去、家人能陪伴自己、死亡時(shí)不遺憾。

“死亡前一天希望別人為其做的事情”的訪談結(jié)果

對該問題的回答按照回答的頻次順序有以下幾方面：親朋陪伴、不要被打擾一個人安靜離去、完成自己未完成的夙愿（比如去某個地方旅游或做某件事情）、做什么都不重要、順其自然、交代好后事（包括如何操辦葬禮）、如果患嚴(yán)重的疾病希望能實(shí)施安樂死。

“死亡前一天希望為別人做的事情”的訪談結(jié)果

對該問題的回答的頻次順序有以下幾方面：為親朋好友做一些事情讓他們能平和而不悲傷地接受自己的離去、交代后事、為至親的人做一些具體的事情（比如做飯、聊天、組織一個親朋好友的聚會）、教育后代如何為人處事、懲罰惡人或者仇人。

討論

大多數(shù)訪談對象能夠較平和地面對死亡的思考，死亡態(tài)度傾向于死亡接受

有研究表明，對死亡的態(tài)度與受教育程度、職業(yè)和接觸死亡經(jīng)歷有關(guān)。低文化程度傾向于死亡逃避，而高文化程度傾向于死亡接受，醫(yī)療護(hù)理等經(jīng)常接觸死亡的職業(yè)對死亡更容易接受。職業(yè)高中文化程度者有更好的理解和判斷能力，他們能更好地認(rèn)識死亡。本訪談對象受教育程度絕大多數(shù)在本科以上，且都接受了醫(yī)科院校教育。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個與健康、疾病、死亡相關(guān)的一個領(lǐng)域。在這個領(lǐng)域里，科學(xué)主義是主流思維模式，生老病死是自然規(guī)律，機(jī)體衰退被認(rèn)為是必然。訪談對象都預(yù)期自己未來必然會死亡，故對于死亡的話題并不忌諱或回避，都能坦然地進(jìn)行死亡相關(guān)話題的討論。甚至有6名受訪者表示對何時(shí)死亡都無所謂的態(tài)度。其中原因主要認(rèn)為死亡是自然規(guī)律作用，無需操心，蘊(yùn)含有道家思想“萬物將自化”的豁達(dá)超脫態(tài)度。

家庭的負(fù)擔(dān)與個體的生命質(zhì)量是訪談對象對壽命長度考慮的兩個主要因素

我國文化底蘊(yùn)深厚，特別是儒家思想潛移默化影響深遠(yuǎn)。儒家倡導(dǎo)“修身齊家治國平天下”的積極入世觀念，在短暫的壽命中過充實(shí)的生命。家庭是社會基本的單位，也是人們基本、核心的精神家園，能滿足家庭成員大多生理、心理的需求。家庭的功能使“齊家”在競爭激烈的現(xiàn)代社會中有獨(dú)特意義。訪談對象年齡為青壯年，正處于家庭責(zé)任重大的人生階段。在“生不帶來、死不帶走”的傳統(tǒng)思想下，一切在死亡面前都變得渺小，唯獨(dú)家庭是個體最能觸摸和實(shí)在的事物。故訪談對象在期許生命長度時(shí)考慮家庭的負(fù)擔(dān)因素。另一方面，訪談對象注重生命質(zhì)量，多期望在卸下社會責(zé)任與家庭責(zé)任后，能有一段可以享受生活的自由階段，既不拖累家庭成員，也不為養(yǎng)兒育女的家庭責(zé)任所牽絆。不逃避責(zé)任，也心向自由，體現(xiàn)了訪談對象的年齡階段特征。

家庭的負(fù)擔(dān)與自身痛苦感的避免是訪談對象在選擇死亡方式時(shí)考慮的主要因素

人為什么會對死亡產(chǎn)生恐懼？筆者查閱文獻(xiàn)1，13-15綜合分析主要有以下幾方面：（1）害怕死亡過程與死亡前狀態(tài)是痛苦的；（2）對于死亡這種未知狀態(tài)的恐懼；（3）害怕目前擁有的（健康、財(cái)富、地位等）喪失了；（4）害怕自己未能完成追求的目標(biāo)；（5）害怕自己的死亡對親人的打擊（包括心理、經(jīng)濟(jì)、責(zé)任等方面）；（6）宗教信仰者害怕死后會因“罪”而受到懲罰。對以上這6種死亡恐懼，筆者再進(jìn)一步歸納為對未知的恐懼、對喪失的恐懼、對痛苦的恐懼3種。訪談對象對于該問題的回答，總的來說可以概括為對3種死亡恐懼里面的痛苦恐懼的回避。訪談對象均無宗教信仰，且在教育與工作階段長期受到唯物主義與科學(xué)主義思想的熏陶，相信人一旦死亡，精神也隨身體物質(zhì)的分解而消失，一切不存在，這是一種潛移默化的認(rèn)識。死亡后的狀態(tài)對訪談對象而言是確定的而不是不確定的：即死亡后是一切皆不存在的，包括身體的和精神的。進(jìn)而，既然死后一切都變虛無，那么也就無所謂對喪失的恐懼了，因?yàn)閱适Ш涂謶值闹黧w根本都不存在了。但是，痛苦卻是在要死亡前就可以經(jīng)歷和體驗(yàn)的，包括自己身體在死亡過程中的痛苦感，以及家庭成員因自己的死亡過程和死亡后果而承受的痛苦（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感痛苦、生活的拖累等）。因此，對這個問題的回答，突出了家庭負(fù)擔(dān)與自身痛苦的回避兩個要素，主要體現(xiàn)了訪談對象的文化背景特征。

假如面對嚴(yán)重的疾病，5名主動提及于此的訪談對象愿意選擇安樂死來避免可能的死亡痛苦

死亡接受的三種態(tài)度：中性的死亡接受、趨近導(dǎo)向的死亡接受、逃離導(dǎo)向的死亡接受。第一種死亡接受的態(tài)度是理性的，其認(rèn)為死亡是生命中不可缺少的部分,生與死是相互并存的。當(dāng)然，持有這種態(tài)度者，理性的思維并不能完全消滅感性的三種死亡恐懼（對未知的恐懼、對喪失的恐懼、對痛苦的恐懼）。第二種態(tài)度帶有宗教性質(zhì)，是指某些人相信會有一個更好的來生，因此不害怕死亡，甚至希望死亡早些到來。筆者認(rèn)為，之所以有趨近導(dǎo)向的死亡接受態(tài)度的存在，是因?yàn)樾磐酱_信死亡后的狀態(tài)仍舊存在一個主體，且這種狀態(tài)是美好的且能夠從主體體驗(yàn)到，其對于死亡沒有未知的恐懼和喪失的恐懼。第三種態(tài)度是指當(dāng)個體對活著的恐懼超越了對死亡的恐懼，死亡相對成為較好的選擇。即其選擇接受死亡并不是因?yàn)樗劳鲇卸嗝篮茫且驗(yàn)榛钪卸嗤纯?。持這種態(tài)度者，其已經(jīng)正在經(jīng)歷喪失和痛苦，因此其寄托于死亡的未知狀態(tài)，并期望死亡后的未知狀態(tài)是美好的（至少沒有現(xiàn)在痛苦的）。持第三種死亡接受態(tài)度者，是愿意選取安樂死者的心態(tài)。從訪談過程與結(jié)果看，公共衛(wèi)生工作者對于死亡態(tài)度較為理性，屬于中性的死亡接受態(tài)度，對于安樂死的態(tài)度也較開明。特別是假設(shè)自己患有重病時(shí)，訪談對象傾向于對自己實(shí)施主動性的安樂死，這是帶有逃離導(dǎo)向的死亡接受態(tài)度傾向。

綜上討論，理性接受是公共衛(wèi)生工作者對死亡的主要態(tài)度，家庭因素是公共衛(wèi)生工作者考慮死亡方式與壽命長度的主要因素。公共衛(wèi)生工作者注重生命質(zhì)量，有相當(dāng)部分接受為了回避死亡痛苦而愿意采取較主動和開明的死亡方式。本研究的不足主要是：訪談對象處于青壯年，并無面對死亡的實(shí)質(zhì)威脅，對于死亡的思考恐難以深入和實(shí)際；小組訪談主持水平所限，未必能充分總結(jié)和分析，訪談可能未達(dá)到信息飽和，結(jié)論有一定局限性；家庭因素對于死亡態(tài)度的影響尚需進(jìn)一步的定量研究。

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謝博 姚國輝，深圳市南山區(qū)慢性病防治院

高欣 金葉，中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心

崔軍，寧波市疾病預(yù)防控制中心

宋桂杭，甘肅省疾病預(yù)防控制中心

張益霞，貴州省疾病預(yù)防控制中心