簡新革 趙重慶 段友強(qiáng)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 鄭州 450007

1 臨床資料

1．1 一般資料 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血56例患者，男23例，女33例；年齡28～84 歲；一次出血者49 例，二次出血者5例，三次出血者2 例；有高血壓史10 例。按Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例。

1．2 影像學(xué)資料 56例患者術(shù)前均經(jīng)腦CT 檢查證實(shí)有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴少量顱內(nèi)血腫4例，腦積水6例，DSA 造影檢出59 個(gè)動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤3 例（均為2個(gè)），頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤3 個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤16個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤27個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤3個(gè)，基底動(dòng)脈瘤1個(gè)，小腦后下動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤2個(gè)；寬頸動(dòng)脈瘤12個(gè)，其中相對(duì)寬頸11個(gè)，絕對(duì)寬頸1個(gè)，窄頸動(dòng)脈瘤47個(gè)。

1．3 方法 造影前即行氣管插管全身麻醉，使用6F動(dòng)脈鞘穿刺，先以5F造影導(dǎo)管選擇性進(jìn)行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后撤出造影導(dǎo)管，經(jīng)評(píng)估，全身肝素化，進(jìn)行微彈簧圈栓塞，使用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)目標(biāo)動(dòng)脈，通過不同角度造影或3D成像選擇合適的工作位，通過同軸導(dǎo)管系統(tǒng)將微導(dǎo)管塑型后送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，逐個(gè)使用微彈簧圈填塞，對(duì)相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤一部分因經(jīng)濟(jì)原因在使用第1枚彈簧圈時(shí)選擇與動(dòng)脈瘤體最大徑接近的彈簧圈，另一部分使用封堵球囊輔助4例，如果使用封堵球囊，在導(dǎo)引導(dǎo)管近端接兩套Y 閥，先將封堵球囊置于載瘤動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤頸部相對(duì)位置，再將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，栓塞時(shí)若彈簧圈穩(wěn)定，就繼續(xù)填塞，若出現(xiàn)彈簧圈不穩(wěn)定，先充盈球囊，待彈簧圈完全進(jìn)入后，松解球囊，確定彈簧圈穩(wěn)定后再解脫，撤出時(shí)先撤微導(dǎo)管，確定穩(wěn)定后再撤出球囊系統(tǒng)。若術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤，直至破口封閉為止。1例小腦后下動(dòng)脈瘤（周圍型）使用Onyx膠栓塞，微導(dǎo)管過小腦后下動(dòng)脈頭襻遠(yuǎn)端，注入Onyx膠閉塞載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

56例患者檢出59個(gè)動(dòng)脈瘤，1個(gè)用Onyx栓塞，54個(gè)微彈簧圈致密填塞，2 個(gè)疏松填塞，1 個(gè)因發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂失敗，1個(gè)因動(dòng)脈瘤小彈簧圈無法進(jìn)入失敗。術(shù)后恢復(fù)良好50例，中殘1例，重殘2例，術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡2例，致密填塞率93%，治療成功率89．2%。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種高發(fā)疾病，也是顱內(nèi)出血性疾病中最兇險(xiǎn)的一種，蛛網(wǎng)膜下腔出血90%以上系顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，高發(fā)年齡段40～70歲，第1次破裂出血病死率近30%，第2次破裂出血病死率高達(dá)70%，第3次破裂出血病死率接近100%。破裂動(dòng)脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率很高，其中20%發(fā)生在2周內(nèi)。研究表明［1］，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血死亡發(fā)生在出血后24h占20%，1周內(nèi)占40%。因此，早期快速的診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的不二選擇。

選擇性DSA 全腦血管造影是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療已有近20a歷史，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點(diǎn)，臨床廣泛應(yīng)用。2002 年Lancet發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血夾閉與血管內(nèi)栓塞對(duì)比實(shí)驗(yàn)（ISAT）認(rèn)為，對(duì)于夾閉及栓塞均適合的病例，血管內(nèi)治療在術(shù)后1a內(nèi)的預(yù)后明顯優(yōu)于夾閉手術(shù)，生存至少7 a［2］，2005年的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究也肯定了血管內(nèi)介入治療的療效［3］。這些結(jié)論均使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療得到廣泛的應(yīng)用。DSA 全腦血管造影與動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療具有共同通路，同步進(jìn)行DSA 全腦血管造影與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療，能最大限度縮短診斷和治療動(dòng)脈瘤的間隔時(shí)間，大大降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡早開始動(dòng)脈瘤閉塞后治療，減少由于動(dòng)脈瘤破裂造成的腦血管痙攣的發(fā)生率，也減輕了腦血管痙攣的程度。動(dòng)脈瘤閉塞后可采取腦室外引流、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔CSF置換及3H 治療等措施。

同步診治法縮短了整個(gè)治療的療程，相對(duì)減少了治療的費(fèi)用。同步診治法需要具備的條件：（1）先進(jìn)的DSA 設(shè)備以及與之相配套的一系列運(yùn)行機(jī)制；（2）需要嫻熟的血管內(nèi)治療技術(shù)以及具備圍手術(shù)期處理的神經(jīng)外科技術(shù)；（3）由于血管內(nèi)治療的費(fèi)用相對(duì)較高，患者的經(jīng)濟(jì)支持必不可少。

筆者認(rèn)為：（1）在全麻下造影安全性得到保障；（2）單純的微彈簧圈栓塞致密填塞率達(dá)93%，較大的動(dòng)脈瘤加用膨脹圈，大多能達(dá)到致密填塞；（3）對(duì)相對(duì)寬頸的動(dòng)脈瘤第1個(gè)圈選擇很重要，宜選擇大于瘤頸接近動(dòng)脈瘤體最大徑的3D 彈簧圈；（4）在條件許可的情況下，采用球囊輔助技術(shù)（remodeling technique，RT［4］）治療寬頸動(dòng)脈瘤是不錯(cuò)的選擇，本組4例采用RT 治療獲得成功。（5）小腦后下動(dòng)脈（PICA）周圍型動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管無法到達(dá)動(dòng)脈瘤腔，在其載瘤動(dòng)脈內(nèi)行ONYX栓塞取得很好的療效，但ONYX 栓塞閉塞載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤時(shí)，必須判斷清楚閉塞部分對(duì)腦功能區(qū)供血影響不大，微導(dǎo)管通過小腦后下動(dòng)脈的頭攀后跨過了PICA 供應(yīng)延髓的分支［5］，結(jié)果證明即栓塞了動(dòng)脈瘤，又未遺留功能障礙。本組未采取支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)以及腹膜支架技術(shù)，有待進(jìn)一步探討，早期同步診治法需要術(shù)前與患者及家屬深入的溝通，多個(gè)科室協(xié)調(diào)合作，嫻熟的血管內(nèi)治療技術(shù)以及術(shù)后一系列并發(fā)癥處理的有效保障。

［1］馬廉亭．腦血管疾病血管內(nèi)治療學(xué)及圖譜［M］．鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：5-6；109-110．

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［4］Moret J，Cognard C，Weill A，et al．Reconstruction technic in the treatment of wideneck intracranial aneurysms．Long-term angiographic and clinical results．Apropos of 56cases［J］．Neuroradiol，1997，24（1）：30-44．

［5］凌鋒 ．介入神經(jīng)放射影像學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：93-96．