杜萬良，張心邈，李姝雅，王伊龍，王擁軍

彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一種可用于診斷急性缺血性卒中的檢查方法，能在超早期發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中[1]。但急性起病、有局灶性中樞神經(jīng)體征、經(jīng)病史詢問、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查和實驗室檢查后高度懷疑急性缺血性卒中的患者，有少數(shù)人會在DWI檢查時出現(xiàn)陰性結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，在非選擇人群中，DWI顯示急性缺血性卒中的敏感度為90%，特異度為97%[2]。如果單純依據(jù)DWI陰性結(jié)果排除急性缺血性卒中的診斷，有可能造成診斷錯誤，使一部分患者失去最佳治療時機。本研究旨在分析急診溶栓綠色通道中DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者的臨床特點和產(chǎn)生原因，為臨床決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2012年1月～2014年7月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診溶栓綠色通道就診的DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者。急診溶栓綠色通道采用多模式影像學(xué)指導(dǎo)的溶栓方案。年齡在18歲以上，急性起病、有中樞神經(jīng)受損癥狀或體征的患者，如臨床懷疑急性缺血性卒中，完善心電圖、實驗室和CT檢查，如果排除腦出血且無明顯禁忌證，即進入溶栓綠色通道。如患者發(fā)病時間超過2 h或預(yù)期不能在3 h內(nèi)用藥，患者即接受多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。

本研究的MRI檢查均在1.5T MRI機上完成。如果存在DWI和灌注加權(quán)成像（perfusionweighted imaging，PWI）不匹配，溶栓時間窗可以擴大到9 h甚至更長。部分患者經(jīng)過上述篩選后高度懷疑急性缺血性卒中，但多模式MRI檢查時溶栓醫(yī)生判讀為DWI陰性。醫(yī)生有時會據(jù)此排除急性缺血性卒中的診斷，患者因此未溶栓。所有綠色通道篩選過的病例均予以常規(guī)登記。一部分DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者在急診留觀治療后出院。另一部分DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者住院接受全面的腦血管病評估，包括血常規(guī)、生化、凝血像、經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、頸動脈彩超、超聲心動圖、腎動脈超聲、肢體血管彩超、Holter、24小時動態(tài)血壓，必要時復(fù)查CT和MRI，部分患者接受數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。對診斷為缺血性卒中者，根據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的分型標(biāo)準(zhǔn)進行病因分型[3]。

1.2 方法 對入選患者進行回顧性分析，收集的數(shù)據(jù)包括人口學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像和結(jié)局。人口學(xué)包括年齡、性別；病史包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、吸煙、飲酒、缺血性卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史等。還包括DWI檢查與發(fā)病的時間間隔。臨床表現(xiàn)及卒中的嚴(yán)重程度用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估。患者的臨床結(jié)局評價使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）。本研究收集NIHSS評分子項評分。腦影像學(xué)資料包括MRI的DWI、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、磁共振動脈造影（magnetic resonance angiography，MRA）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列及PWI。腦動脈狹窄率按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）公式計算：［（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑］×100%[4]。腦動脈狹窄率≥50%記錄為腦動脈狹窄。影像資料由1名神經(jīng)放射科高級職稱醫(yī)師及1名神經(jīng)內(nèi)科高級職稱醫(yī)師共同判讀，確定病變部位和性質(zhì)。患者急診以及住院期間的臨床和影像學(xué)資料都被納入研究范圍，以獲得盡可能準(zhǔn)確的評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Microsoft Exel 2010軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。年齡和發(fā)病到影像學(xué)檢查的時間等計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，性別等計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

本研究共納入134例溶栓醫(yī)生初步判斷為DWI陰性而未溶栓的疑似急性缺血性卒中患者，其中男性90例，女性44例，中位數(shù)年齡57歲（四分位數(shù)間距50～70），從發(fā)病到完成DWI檢查的中位數(shù)時間266.5 min（四分位數(shù)間距205.3～362.5）。這些患者中，腦血管病危險因素患病率：高血壓（67例，50.0%），糖尿?。?6例，11.9%），脂代謝紊亂（31例，23.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（12例，8.9%），心房顫動（0）、吸煙（17例，12.7%），飲酒（7例，5.2%），缺血性卒中（26例，19.4%），TIA（6例，4.5%）（表1）。

2.1 臨床表現(xiàn) 這些患者到達急診時NIHSS評分中位數(shù)2（四分位數(shù)間距1～3）（表2），可見DWI陰性主要見于小卒中患者。NIHSS異常項目最常見的是感覺53例（39.6%）、下肢運動41例（30.6%）、面癱38例（28.4%）、構(gòu)音障礙32例（23.9%）、上肢運動26例（19.4%），而高級皮層功能、共濟運動和意識水平很少受累（表3）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)和病因分析 33例患者住院進一步診治。有27例（81.8%）被診斷為缺血性卒中，另有6例（18.2%）診斷為其他疾病（表4）。27例診斷為缺血性卒中的住院患者中，9例（33.3%）經(jīng)重新讀片后發(fā)現(xiàn)缺血灶，5例（18.5%）癥狀加重后復(fù)查出現(xiàn)缺血灶，1例（3.7%）未加重但復(fù)查出現(xiàn)缺血灶，1例（3.7%）癥狀加重后復(fù)查DWI仍無缺血灶但有可以解釋癥狀的MRA大血管閉塞/狹窄或PWI低灌注區(qū)，6例（22.2%）雖DWI陰性但MRA有可以解釋癥狀的大血管閉塞/狹窄或PWI有低灌注區(qū)，5例（18.5%）DWI陰性且未見大血管異常。診斷為缺血性卒中的27例患者，根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，15例為大動脈粥樣硬化（55.6%），11例為小動脈閉塞（40.7%），1例病因不明（3.7%）（表5）。

表1 134例患者的人口學(xué)特征

表2 134例患者的NIHSS評分分布

表3 134例患者的NIHSS異常項目

表4 33例住院患者的診斷

表5 27例診斷缺血性卒中的住院患者的病因

101例患者在急診治療后出院，其中80例（79.2%）DWI陰性且未見其他異常，5例（5.0%）經(jīng)重新讀片后發(fā)現(xiàn)缺血灶，14例（13.9%）雖DWI陰性但MRA有可以解釋癥狀的大血管閉塞/狹窄或PWI低灌注區(qū)修正診斷為缺血性卒中，2例（2.0%）診斷為其他疾?。?例為海綿狀血管瘤，1例為頸椎?。?/p>

2.3 預(yù)后 33例住院患者中，除1例（3.0%）患者出院時明顯殘疾外（mRS=4分），其余32例（97.0%）患者出院時結(jié)局良好（mRS=0～2分）。

3 討論

Eastwood等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中病灶的DWI信號強度隨時間而演變。平均在卒中后40 h信號最強，至57 d恢復(fù)正常。本研究中，疑似急性缺血性卒中患者的DWI完成時間中位數(shù)約4.5 h。推遲DWI時間有可能獲得更高的DWI陽性率。本研究中也觀察到了類似病例。但是從溶栓治療的角度，推遲DWI時間會延誤溶栓。缺血性卒中超早期單獨DWI的敏感度可以達到92%，DWI聯(lián)合PWI可以將敏感度提高到97.5%[6]。這樣的敏感度可以保證溶栓獲益。

本研究中DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，多見于中老年，且高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素患病率高。這與常見的缺血性卒中好發(fā)年齡和危險因素分布一致[7]。

本研究中，DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，NIHSS分值低，癥狀輕。最常見的異常項目是面部和肢體的感覺減退和無力，高級皮層功能損害少見。這提示缺血灶較小或是深部白質(zhì)損害為主。本研究中住院的DWI陰性的急性缺血性卒中患者，TOAST病因分型顯示以大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞為主。大動脈粥樣硬化引起低灌注，早期有側(cè)支代償?shù)那闆r下首先損害皮層下白質(zhì)和分水嶺區(qū)。而小動脈閉塞最容易損害基底節(jié)、丘腦、腦橋等部位，導(dǎo)致純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、感覺運用性卒中等常見的腔隙綜合征。

在急診溶栓綠色通道中初步判斷為DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，有一部分重新讀片發(fā)現(xiàn)病灶，這些病灶通常較小且顯影淺淡，提示溶栓醫(yī)生在閱讀DWI影像時要積累經(jīng)驗，提高讀片能力。

DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，溶栓醫(yī)生在考慮其他診斷的同時，應(yīng)盡量避免延誤溶栓。DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者并非沒有不匹配，而是有可能存在完全不匹配[8-9]，溶栓醫(yī)生更需要根據(jù)DWI-PWI不匹配[10]或臨床-影像不匹配[11]做出溶栓決策。在這些患者中，雖然DWI陰性，PWI[12]和MRA仍屬必要，可以篩選出一部分有明顯低灌注或大動脈粥樣硬化性閉塞/狹窄、加重風(fēng)險大而適合溶栓的患者。如果臨床表現(xiàn)高度疑似急性缺血性卒中，即使DWI、PWI和MRA均正常，也不能輕易排除急性缺血性卒中[13]，同樣有可能存在完全不匹配。

在本研究人群中沒有記錄到心房顫動病史，在住院患者的詳細(xì)檢查中未發(fā)現(xiàn)心源性栓塞證據(jù)，因此病因分型中未見到心源性栓塞。這提示心源性栓塞可能較少引起DWI陰性的急性缺血性卒中。

由于客觀條件所限，醫(yī)生在急診室難以給所有患者進行全面的評估以排除所有其他可能，這使得多數(shù)從急診出院的患者的缺血性卒中診斷停留于臨床診斷。臨床工作中無法給所有DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者多次復(fù)查MRI，這使醫(yī)生無法確切了解每一例DWI陰性的急性缺血性卒中患者的演變過程。這些問題有待在設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶栽囼炛械玫疥U明。

總之，DWI陰性的急性缺血性卒中，多數(shù)為小卒中。大動脈粥樣硬化性閉塞/狹窄和小動脈閉塞是主要病因。在急診溶栓綠色通道中，溶栓醫(yī)生初步判斷為DWI陰性的疑似急性缺血性卒中患者，存在讀片遺漏、顯影延遲的可能和病情加重的風(fēng)險。

1 Lutsep HL, Albers GW, DeCrespigny A, et al. Clinical utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the assessment of ischemic stroke[J]. Ann Neurol, 1997, 41:574-580.

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3 Adams HJ, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke, 1993, 24:35-41.

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5 Eastwood JD, Engelter ST, MacFall JF, et al.Quantitative assessment of the time course of infarct signal intensity on diffusion-weighted images[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24:680-687.

6 Simonsen CZ, Madsen MH, Schmitz ML, et al.Sensitivity of diffusion- and perfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 97.5%[J]. Stroke, 2015, 46:98-101.

7 Tsai CF, Anderson N, Thomas B, et al. Risk factors for ischemic stroke and its subtypes in Chinese vs.Caucasians:Systematic review and meta-analysis[J].Int J Stroke, 2015, 10:485-493.

8 Cho TH, Hermier M, Alawneh JA, et al. Total mismatch:negative diffusion-weighted imaging but extensive perfusion defect in acute stroke[J]. Stroke,2009, 40:3400-3402.

9 Kim JT, Park MS, Kim MK, et al. Minor stroke with total mismatch after acute MCA occlusion[J]. J Neuroimaging, 2011, 21:399-402.

10 Ogata T, Nagakane Y, Christensen S, et al. A topographic study of the evolution of the MR DWI/PWI mismatch pattern and its clinical impact:a study by the EPITHET and DEFUSE Investigators[J].Stroke, 2011, 42:1596-1601.

11 Deguchi I, Dembo T, Fukuoka T, et al. Magnetic resonance angiography-diffusion mismatch reflects diffusion-perfusion mismatch in patients with hyperacute cerebral infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22:334-339.

12 Sunshine JL, Bambakidis N, Tarr RW, et al. Benefits of perfusion MR imaging relative to diffusion MR imaging in the diagnosis and treatment of hyperacute stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2001, 22:915-921.

13 Doubal FN, Dennis MS, Wardlaw JM. Characteristics of patients with minor ischaemic strokes and negative MRI:a cross-sectional study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011, 82:540-542.

【點睛】

通過回顧性分析提示彌散加權(quán)成像陰性的疑似急性缺血性卒中患者，大部分是小卒中，存在讀片遺漏、顯影延遲的可能和病情加重的風(fēng)險。大動脈粥樣硬化性閉塞/狹窄和穿支閉塞是重要病因。